捐獻(xiàn)角膜信息登記表

捐獻(xiàn)角膜信息登記表眼庫(kù)名稱眼庫(kù)24小時(shí)聯(lián)系固定電話眼庫(kù)24小時(shí)聯(lián)系手機(jī)眼庫(kù)聯(lián)系郵箱捐獻(xiàn)者當(dāng)前所在省/直轄市/自治區(qū)捐獻(xiàn)者所屬醫(yī)院姓名出生日期年月日時(shí)分秒年齡性別國(guó)籍/地區(qū)證件類型證件號(hào)碼捐獻(xiàn)者家屬姓名家屬與捐獻(xiàn)者關(guān)系□父母□配偶□子女□其他病人本人同意捐獻(xiàn)眼球/角膜□同意□不同意□由于臨床或其他原因，無(wú)法了解病人本人的捐獻(xiàn)意愿病人是否向其家屬或其他人表達(dá)其捐贈(zèng)意愿□是□否□未知病人配偶、父母及成年子女是否同意捐獻(xiàn)者身故后捐獻(xiàn)眼球/角膜□是□否□未知艾滋病病毒抗體(Anti-HIV)□陽(yáng)性□陰性□不能確定□未檢測(cè)□未知乙型肝炎表面抗原HBsAg□陽(yáng)性□陰性□不能確定□未檢測(cè)□未知Anti-HBs□陽(yáng)性□陰性□不能確定□未檢測(cè)□未知抗乙型肝炎核心抗體Anti-HBc□陽(yáng)性□陰性□不能確定□未檢測(cè)□未知抗丙型肝炎病毒抗體Anti-HCV□陽(yáng)性□陰性□不能確定□未檢測(cè)□未知快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)-性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（如梅毒）□陽(yáng)性□陰性□不能確定□未檢測(cè)□未知現(xiàn)病史□有□無(wú)□未知家族史□有□無(wú)□未知既往史□有□無(wú)□未知個(gè)人史□有□無(wú)□未知捐獻(xiàn)者死亡日期時(shí)間年月日時(shí)分秒死亡原因□創(chuàng)傷□中毒□腦血管意外□腦腫瘤□低氧性腦損傷□其他（請(qǐng)注明）眼球/角膜獲取手術(shù)團(tuán)隊(duì)單位名稱獲取材料類型□眼球□角膜獲取時(shí)間年月日時(shí)分秒獲取后是否規(guī)范冷藏條件下轉(zhuǎn)運(yùn)□是□否獲取后轉(zhuǎn)運(yùn)保存方式□濕房保存□中期保存□其他獲取眼別□雙眼□左眼□右眼角膜材料是否已經(jīng)保存□是□否角膜材料編號(hào)保存日期時(shí)間角膜保存方式□濕房保存□中期保存□干燥保存角膜評(píng)估日期時(shí)間年月日時(shí)分秒鞏膜環(huán)寬度（mm）角膜直徑（mm）透明區(qū)直徑（mm）晶體類型□人工晶體眼□無(wú)晶體眼□有晶體眼上皮層是否完整光滑□是□否基質(zhì)層是否清亮□是□否后彈力層有無(wú)皺褶及缺損□有□無(wú)□未知內(nèi)皮層有無(wú)壓力線及缺損□有□無(wú)□未知內(nèi)皮細(xì)胞密度個(gè)/mm2可應(yīng)用范圍□PK□EK□ALK□治療性獲取的目的□用于人體移植□其他目的（請(qǐng)指明）分配狀態(tài)□正在匹配中□匹配完成-沒(méi)有找到合適的等待者□匹配完成-等待回復(fù)□分配結(jié)束，已分配□分配結(jié)束，未分配

強(qiáng)制中止□匹配完成-接受角膜分配通知書后退回處理結(jié)果□撤回捐獻(xiàn)同意□獲得捐獻(xiàn)同意，但最終無(wú)獲取□獲得捐獻(xiàn)同意，通過(guò)系統(tǒng)分配，并已用于人體角膜移植（受者移除等待名單時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)選擇）□獲得捐獻(xiàn)同意，眼球/角膜已獲取，但無(wú)用于人體移植受體姓名受體國(guó)籍/地區(qū)受體證