創(chuàng)傷與戰(zhàn)傷（外科診療）

教學(xué)目標(biāo)1掌握：創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷、急救和處理原則；各種軟組織損傷的臨床特點(diǎn)和處理方法；開放性創(chuàng)傷的傷口處理原則和清創(chuàng)方法。熟悉：創(chuàng)傷的分類和創(chuàng)傷后人體的病理生理變化及修復(fù)過程。了解：戰(zhàn)傷的種類、特點(diǎn)和處理原則（自學(xué)）。第一節(jié)創(chuàng)傷概論

創(chuàng)傷是指機(jī)械性致傷因素作用于人體所造成的組織機(jī)構(gòu)完整性的破壞或生理功能障礙。

一、病因及分類3

（一）、按皮膚黏膜完整性分類：開放性損傷：受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織傷口與外界相通，多由銳性暴力引起。閉合性損傷：皮膚保持完整性，多由鈍性暴力引起。閉合性損傷4（1）挫傷

鈍器打擊造成皮下組織的損傷。重者傷及筋膜、肌肉等。局部腫痛、淤斑或血腫形成，頭、胸、腹部挫傷可合并內(nèi)臟損傷。5（2）扭傷

外力作用于關(guān)節(jié)部位，使關(guān)節(jié)發(fā)生異常扭轉(zhuǎn)，超出正常的范圍，造成關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等組織的撕裂?？沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和活動障礙等。6（3.）擠壓傷

指人體肌肉豐富的部位受重物長時間擠壓所造成的損傷。嚴(yán)重者，受傷部位組織廣泛缺血、壞死，可導(dǎo)致休克和急性腎功能衰竭，臨床稱擠壓綜合征，常危及病人的生命。7（4）暴震傷

又稱沖擊傷。是有爆炸產(chǎn)生的高壓和變速的沖擊波所致。體表多無損傷，而含氣體或液體較多的胸、腹腔內(nèi)臟、耳鼓膜，可發(fā)生出血、破裂或水腫。開放性損傷8包括1）擦傷

2)撕裂傷

3）挫裂傷

4）切割傷和砍傷

5）刺傷

6)火器傷開放性損傷9

銳器所致的刺傷、切割傷、穿透傷；

鈍性暴力所致的挫傷、擠壓傷；

切線方向暴力可致擦傷、撕裂傷等；

機(jī)械牽拉暴力可致撕脫傷或脫套傷；

子彈、彈片所致的火器傷。10（1）.擦傷：皮膚被粗糙物摩擦造成的表皮剝脫。小出血點(diǎn)，少許血漿滲出。11（2）.刺傷：尖銳而細(xì)長的物品穿入組織所造成的損傷。傷口小而深，可傷及深部器官，留有異物，感染破傷風(fēng)。12（3）.切割傷：刀器或銳利的物品造成的損傷，創(chuàng)緣整齊，周圍組織損傷輕，但出血多，易合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷。

13（4.）挫裂傷：鈍器打擊造成的軟組織裂開。傷口不整，污染和周圍組織損傷嚴(yán)重，易合并感染。14（5）撕裂傷：由旋轉(zhuǎn)暴力或碾壓、牽拉等造成的大塊皮膚和深部組織的撕脫?？梢虺鲅鴮?dǎo)致休克。15（6）火器傷：是彈片、槍彈所造成的損傷。多見于戰(zhàn)時。分為貫通傷和盲管傷。傷情復(fù)雜，污染重，留有異物，感染破傷風(fēng)。一、病因和分類16（二）按受傷部位分：1）顱腦傷2）頜面?zhèn)?）頸部傷4）胸腹傷5）四肢及鄰近部位的聯(lián)合傷一、病因和分類17（三）按損傷程度分：輕度傷：局部軟組織損傷，不需住院中度傷：有骨折或廣泛軟組織傷，需手術(shù)，無生命危險(xiǎn)重度傷：重要器官傷，有生命危險(xiǎn)。二、損傷的病理生理18局部反應(yīng)：創(chuàng)傷性炎癥—保護(hù)性反應(yīng)全身反應(yīng)：1.體溫改變2.神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)3.代謝反應(yīng)4.免疫反應(yīng)5.全身炎癥反應(yīng)綜合征，MODS三、創(chuàng)傷的修復(fù)191.創(chuàng)傷的修復(fù)過程：炎癥期增生期塑型期（3-5d）（1-2w）(約1y）三、創(chuàng)傷的修復(fù)202.傷口愈合的類型一期愈合二期愈合

一期愈合21組織修復(fù)以本來細(xì)胞為主，僅含少量纖維組織，創(chuàng)口對合良好，整齊、平滑、呈線狀。預(yù)后功能良好。二期愈合22組織修復(fù)以纖維組織為主，創(chuàng)口較大，創(chuàng)緣不齊，通過肉芽組織增生和傷口收縮達(dá)到愈合。預(yù)后不良233.影響修復(fù)的因素局部因素：如局部感染、異物殘留、缺損組織大等。全身因素：如營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、肥胖、疾病、藥物使用、免疫力低下者。三、臨床表現(xiàn)與診斷24(一）局部癥狀1、疼痛：2-3d逐漸緩解，若持續(xù)加重，可能為感染；創(chuàng)傷并發(fā)休克時常無主訴，內(nèi)臟損傷所致疼痛定位不準(zhǔn)確。2、腫脹：局部出血及創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)所致，腫脹處可有觸痛、紅、青紫、瘀斑或水腫。3、功能障礙：因解剖結(jié)構(gòu)破壞、疼痛或炎癥反應(yīng)所致。三、臨床表現(xiàn)與診斷25（一）局部癥狀4、傷口和創(chuàng)面：開放性傷口的特有征象。按傷口清潔度可分為三度：

1）清潔傷口2）污染傷口3）感染傷口三、臨床表現(xiàn)與診斷26（一）局部癥狀5、傷口并發(fā)癥—影響傷口愈合甚至威脅生命

傷口出血：傷口感染：化膿性感染最常見；傷口裂開：指傷口未愈合，皮膚以下各層或全層完全分離。三、臨床表現(xiàn)與診斷27（二）全身表現(xiàn)1、發(fā)熱：創(chuàng)傷出血或組織壞死分解產(chǎn)物吸收以及術(shù)后均可發(fā)生吸收熱。2、全身炎癥反應(yīng)綜合癥：3、其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。4、并發(fā)癥：化膿性感染、創(chuàng)傷后休克，甚至MSOF.五、創(chuàng)傷的救治29（一）局部治療1.閉合性損傷：無合并傷者休息、冷敷、理療等。2.開放性損傷：及早的清創(chuàng)縫合（傷后6-8h是最佳清創(chuàng)時機(jī)），即在麻醉下徹底清洗傷口，去除失活組織、異物、血塊等，使污染傷口變?yōu)榍鍧嵒蚪咏鍧崅?，爭取一期愈合?0（二）全身治療預(yù)防感染，防治休克，補(bǔ)液及營養(yǎng)支持。急救31包括：現(xiàn)場救護(hù)及時搬運(yùn)32創(chuàng)傷，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救護(hù)是對醫(yī)護(hù)工作者整體能力的考驗(yàn)和挑戰(zhàn)。急救的首要目的是爭分奪秒地?fù)尵壬?，?yōu)先處理危及病人生命的緊急問題。（一）現(xiàn)場急救33保存生命第一恢復(fù)功能第二顧全解剖完整性第三（一）現(xiàn)場急救341.搶救生命：先搶救窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹腔臟器脫出等特別危及的傷員。（一）現(xiàn)場急救352.判斷病情，及時止血緊急處理后，迅速作出全身傷情初步判斷，尤其是注意內(nèi)出血、顱腦損傷、脊椎骨折，若有肢體麻痹或癱瘓，要注意保護(hù)脊椎，不可忽視不出聲、無呻吟的傷員，警惕腦傷或重度休克所致的意識喪失。止血36（一）現(xiàn)場急救373.包扎傷口

顱腦、胸部、腹部傷口用無菌敷料或干凈布料包扎.4.有效固定肢體骨折或脫位可用夾板固定，疑有頸椎骨折須用頸托固定。包扎38

固定39（二）傷員轉(zhuǎn)送迅速：先聯(lián)系好醫(yī)院或急救中心。安全：在搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)避免醫(yī)源性損害，如輸液過快所致的肺水腫、腦水腫等。平穩(wěn)：救護(hù)車內(nèi)是足向車頭，頭向車尾平臥。駕車要穩(wěn)，剎車要緩。40清創(chuàng)術(shù)

定義

清創(chuàng)術(shù)是將污染傷口通過手術(shù)處理成為新鮮、清潔的傷口，并使其愈合的方法。清創(chuàng)的時機(jī)

清創(chuàng)時間越早越好

8小時內(nèi)清創(chuàng)效果好血管豐富部位的傷口，也可在24小時內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)縫合超過12小時的污染嚴(yán)重的傷口，按感染傷口處理，清創(chuàng)后不縫合3內(nèi)無感染征象者，再給予縫合清創(chuàng)術(shù)步驟麻醉:根據(jù)創(chuàng)傷部位、大小和估計(jì)手術(shù)的時間，選用安全有效的麻醉，如局麻、臂從麻醉或硬膜外麻醉清洗:用無菌紗布暫時填充傷口，剃去傷周毛發(fā)，肥皂水刷洗傷周皮膚，再用大量清水沖洗。傷口內(nèi)沖洗:除去傷口內(nèi)的紗布，依次用3%雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗傷口。清創(chuàng)術(shù)44清洗去污

過氧化氫或生理鹽水沖洗傷口，除去傷口內(nèi)可見的異物、血凝塊等。清理傷口

麻醉消毒后檢查傷口組織受傷情況，清理血塊和異物，切除失活組織，修剪傷口邊緣皮膚。傷口組織的處理

采用器械清創(chuàng)，徹底清除異物、血塊和壞死組織。充分顯露潛在死腔，切除壞死組織，至可見滲血為止

保護(hù)神經(jīng)、血管、肌腱和游離骨片，爭取一期縫合,重要血管要盡量進(jìn)行吻合（專家咨詢）清創(chuàng)術(shù)后處理傷口部位給予制動肌注TAT,應(yīng)用抗生素定期檢查傷口如有感染征象，拆除部分縫線，以利引流抗感染和全身支持療法水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)整和支持療法47修復(fù)和引流

修復(fù)肌腱、神經(jīng)、血管等及縫合皮膚。

清潔或已徹底清創(chuàng)的污染傷口可做一期縫合；污染較重或處理時超過8-12h的傷口做二期縫合（延期縫合）.

較深傷口或二期縫合傷口放置引流物.48包扎清創(chuàng)后創(chuàng)面用敷料覆蓋加以包扎，目的是保護(hù)傷口、減少污染，有助于止血和固定敷料.49練習(xí)題1.創(chuàng)傷性休克的緊急擴(kuò)容措施首選液（）A葡萄糖溶液B血漿C全血D平衡E右旋糖苷2.夏女士，28y，滑冰時摔倒致右拇掌指關(guān)節(jié)扭傷，局部青紫腫脹，早期處理應(yīng)（）A理療B按摩C冷敷D熱敷E功能鍛煉50練習(xí)題3.某農(nóng)民在田間勞動時不慎被竹片刺傷足底已12h，傷口深度約2.5cm，出血已止，污染較重，創(chuàng)緣稍腫脹，下列哪項(xiàng)處理不妥（）A沖洗、消毒后包扎B清創(chuàng)后一期縫合C注射TATD給予抗菌藥物E抬高患肢，限制活動51練習(xí)題4.以下屬于開放性損傷的是（）A挫傷B裂傷C扭傷D擠壓傷E沖擊傷5.下列屬于閉合性損傷的是（）A擦傷B挫傷C撕脫傷D火器傷E裂傷6.下列屬于污染傷口的是（）A經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)處理的無污染的創(chuàng)傷傷口B手術(shù)切口C有紅腫滲出的傷口D有壞死組織的傷口E傷后8h以內(nèi)的傷口52練習(xí)題7.在車禍現(xiàn)場，應(yīng)先搶救的傷員是（）A腦挫傷B張力性氣胸C脊柱骨折D膀胱破裂E肩關(guān)節(jié)脫位8.以下最容易引起急性腎衰竭的外傷是（）A挫傷B扭傷C穿通傷D擠壓傷E切割傷教學(xué)目標(biāo)53掌握：創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷、急救和處理原則；各種軟組織損傷的臨床特點(diǎn)和處理方法；開放性創(chuàng)傷的傷口處理原則和清創(chuàng)方法。熟悉：創(chuàng)傷的分類和創(chuàng)傷后人體的病理生理變化及修復(fù)過程。了解：戰(zhàn)傷的種類、特點(diǎn)和處理原則（自學(xué)）。第一節(jié)創(chuàng)傷概論

創(chuàng)傷是指機(jī)械性致傷因素作用于人體所造成的組織機(jī)構(gòu)完整性的破壞或生理功能障礙。

一、病因及分類55

（一）、按皮膚黏膜完整性分類：開放性損傷：受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織傷口與外界相通，多由銳性暴力引起。閉合性損傷：皮膚保持完整性，多由鈍性暴力引起。閉合性損傷56（1）挫傷

鈍器打擊造成皮下組織的損傷。重者傷及筋膜、肌肉等。局部腫痛、淤斑或血腫形成，頭、胸、腹部挫傷可合并內(nèi)臟損傷。57（2）扭傷

外力作用于關(guān)節(jié)部位，使關(guān)節(jié)發(fā)生異常扭轉(zhuǎn)，超出正常的范圍，造成關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等組織的撕裂?？沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和活動障礙等。58（3.）擠壓傷

指人體肌肉豐富的部位受重物長時間擠壓所造成的損傷。嚴(yán)重者，受傷部位組織廣泛缺血、壞死，可導(dǎo)致休克和急性腎功能衰竭，臨床稱擠壓綜合征，常危及病人的生命。59（4）暴震傷

又稱沖擊傷。是有爆炸產(chǎn)生的高壓和變速的沖擊波所致。體表多無損傷，而含氣體或液體較多的胸、腹腔內(nèi)臟、耳鼓膜，可發(fā)生出血、破裂或水腫。開放性損傷60包括1）擦傷

2)撕裂傷

3）挫裂傷

4）切割傷和砍傷

5）刺傷

6)火器傷開放性損傷61

銳器所致的刺傷、切割傷、穿透傷；

鈍性暴力所致的挫傷、擠壓傷；

切線方向暴力可致擦傷、撕裂傷等；

機(jī)械牽拉暴力可致撕脫傷或脫套傷；

子彈、彈片所致的火器傷。62（1）.擦傷：皮膚被粗糙物摩擦造成的表皮剝脫。小出血點(diǎn)，少許血漿滲出。63（2）.刺傷：尖銳而細(xì)長的物品穿入組織所造成的損傷。傷口小而深，可傷及深部器官，留有異物，感染破傷風(fēng)。64（3）.切割傷：刀器或銳利的物品造成的損傷，創(chuàng)緣整齊，周圍組織損傷輕，但出血多，易合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷。

65（4.）挫裂傷：鈍器打擊造成的軟組織裂開。傷口不整，污染和周圍組織損傷嚴(yán)重，易合并感染。66（5）撕裂傷：由旋轉(zhuǎn)暴力或碾壓、牽拉等造成的大塊皮膚和深部組織的撕脫?？梢虺鲅鴮?dǎo)致休克。67（6）火器傷：是彈片、槍彈所造成的損傷。多見于戰(zhàn)時。分為貫通傷和盲管傷。傷情復(fù)雜，污染重，留有異物，感染破傷風(fēng)。一、病因和分類68（二）按受傷部位分：1）顱腦傷2）頜面?zhèn)?）頸部傷4）胸腹傷5）四肢及鄰近部位的聯(lián)合傷一、病因和分類69（三）按損傷程度分：輕度傷：局部軟組織損傷，不需住院中度傷：有骨折或廣泛軟組織傷，需手術(shù)，無生命危險(xiǎn)重度傷：重要器官傷，有生命危險(xiǎn)。二、損傷的病理生理70局部反應(yīng)：創(chuàng)傷性炎癥—保護(hù)性反應(yīng)全身反應(yīng)：1.體溫改變2.神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)3.代謝反應(yīng)4.免疫反應(yīng)5.全身炎癥反應(yīng)綜合征，MODS三、創(chuàng)傷的修復(fù)711.創(chuàng)傷的修復(fù)過程：炎癥期增生期塑型期（3-5d）（1-2w）(約1y）三、創(chuàng)傷的修復(fù)722.傷口愈合的類型一期愈合二期愈合

一期愈合73組織修復(fù)以本來細(xì)胞為主，僅含少量纖維組織，創(chuàng)口對合良好，整齊、平滑、呈線狀。預(yù)后功能良好。二期愈合74組織修復(fù)以纖維組織為主，創(chuàng)口較大，創(chuàng)緣不齊，通過肉芽組織增生和傷口收縮達(dá)到愈合。預(yù)后不良753.影響修復(fù)的因素局部因素：如局部感染、異物殘留、缺損組織大等。全身因素：如營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、肥胖、疾病、藥物使用、免疫力低下者。三、臨床表現(xiàn)與診斷76(一）局部癥狀1、疼痛：2-3d逐漸緩解，若持續(xù)加重，可能為感染；創(chuàng)傷并發(fā)休克時常無主訴，內(nèi)臟損傷所致疼痛定位不準(zhǔn)確。2、腫脹：局部出血及創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)所致，腫脹處可有觸痛、紅、青紫、瘀斑或水腫。3、功能障礙：因解剖結(jié)構(gòu)破壞、疼痛或炎癥反應(yīng)所致。三、臨床表現(xiàn)與診斷77（一）局部癥狀4、傷口和創(chuàng)面：開放性傷口的特有征象。按傷口清潔度可分為三度：

1）清潔傷口2）污染傷口3）感染傷口三、臨床表現(xiàn)與診斷78（一）局部癥狀5、傷口并發(fā)癥—影響傷口愈合甚至威脅生命

傷口出血：傷口感染：化膿性感染最常見；傷口裂開：指傷口未愈合，皮膚以下各層或全層完全分離。三、臨床表現(xiàn)與診斷79（二）全身表現(xiàn)1、發(fā)熱：創(chuàng)傷出血或組織壞死分解產(chǎn)物吸收以及術(shù)后均可發(fā)生吸收熱。2、全身炎癥反應(yīng)綜合癥：3、其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。4、并發(fā)癥：化膿性感染、創(chuàng)傷后休克，甚至MSOF.五、創(chuàng)傷的救治81（一）局部治療1.閉合性損傷：無合并傷者休息、冷敷、理療等。2.開放性損傷：及早的清創(chuàng)縫合（傷后6-8h是最佳清創(chuàng)時機(jī)），即在麻醉下徹底清洗傷口，去除失活組織、異物、血塊等，使污染傷口變?yōu)榍鍧嵒蚪咏鍧崅?，爭取一期愈合?2（二）全身治療預(yù)防感染，防治休克，補(bǔ)液及營養(yǎng)支持。急救83包括：現(xiàn)場救護(hù)及時搬運(yùn)84創(chuàng)傷，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救護(hù)是對醫(yī)護(hù)工作者整體能力的考驗(yàn)和挑戰(zhàn)。急救的首要目的是爭分奪秒地?fù)尵壬?，?yōu)先處理危及病人生命的緊急問題。（一）現(xiàn)場急救85保存生命第一恢復(fù)功能第二顧全解剖完整性第三（一）現(xiàn)場急救861.搶救生命：先搶救窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹腔臟器脫出等特別危及的傷員。（一）現(xiàn)場急救872.判斷病情，及時止血緊急處理后，迅速作出全身傷情初步判斷，尤其是注意內(nèi)出血、顱腦損傷、脊椎骨折，若有肢體麻痹或癱瘓，要注意保護(hù)脊椎，不可忽視不出聲、無呻吟的傷員，警惕腦傷或重度休克所致的意識喪失。止血88（一）現(xiàn)場急救893.包扎傷口

顱腦、胸部、腹部傷口用無菌敷料或干凈布料包扎.4.有效固定肢體骨折或脫位可用夾板固定，疑有頸椎骨折須用頸托固定。包扎90

固定91（二）傷員轉(zhuǎn)送迅速：先聯(lián)系好醫(yī)院或急救中心。安全：在搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)避免醫(yī)源性損害，如輸液過快所致的肺水腫、腦水腫等。平穩(wěn)：救護(hù)車內(nèi)是足向車頭，頭向車尾平臥。駕車要穩(wěn)，剎車要緩。92清創(chuàng)術(shù)

定義

清創(chuàng)術(shù)是將污染傷口通過手術(shù)處理成為新鮮、清潔的傷口，并使其愈合的方法。清創(chuàng)的時機(jī)

清創(chuàng)時間越早越好

8小時內(nèi)清創(chuàng)效果好血管豐富部位的傷口，也可在24小時內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)縫合超過12小時的污染嚴(yán)重的傷口，按感染傷口處理，清創(chuàng)后不縫合3內(nèi)無感染征象者，再給予縫合清創(chuàng)術(shù)步驟麻醉:根據(jù)創(chuàng)傷部位、大小和估計(jì)手術(shù)的時間，選用安全有效的麻醉，如局麻、臂從麻醉或硬膜外麻醉清洗:用無菌紗布暫時填充傷口，剃去傷周毛發(fā)，肥皂水刷洗傷周皮膚，再用大量清水沖洗。傷口內(nèi)沖洗:除去傷口內(nèi)的紗布，依次用3%雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗傷口。清創(chuàng)術(shù)96清洗去污

過氧化氫或生理鹽水沖洗傷口，除去傷口內(nèi)可見的異物、血凝塊等。清理傷口

麻醉消毒后檢查傷口組織受傷情況，清理血塊和異物，切除失活組織，修剪傷口邊緣皮膚。傷口組織的處理

采用器械清創(chuàng)，徹底清除異物、血塊和壞死組織。充分顯露潛在死腔，切除壞死組織，至可見滲血為止

保護(hù)神經(jīng)、血管、肌腱和游離骨片，爭取一期縫合,重要血