植入式靜脈輸液港的護(hù)理方法

2020“植入式靜脈輸液港的護(hù)理Nursingofimplantableintravenousinfusionport普外二科任薇薇

2020-01-10

概念完全植入式靜脈輸液港(Totallyimplantablevenousaccessports，TIVAP,又稱化療泵)是一種可植入皮下長(zhǎng)期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置由輸液座和放射顯影的靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成在靜脈輸液港的穿刺血管部位選擇上，一般首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，其次是左側(cè)頸內(nèi)靜脈，最后選擇鎖骨下靜脈。因?yàn)檫x擇鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管很容易進(jìn)入鎖骨下與第一肋形成的夾角，從而使病人進(jìn)行活動(dòng)日常活動(dòng)中導(dǎo)管反復(fù)在夾角受到擠壓摩擦。輸液港的結(jié)構(gòu)輸液港由導(dǎo)管、導(dǎo)管鎖和注射座組成。導(dǎo)管的末端有三向瓣膜式和末端開口式兩種，且導(dǎo)管有單腔管和雙腔管植入步驟圖示導(dǎo)管植入：導(dǎo)管的末端可位于鎖骨下靜脈、上腔靜脈、上腔靜脈和右心房的交界處（理想的導(dǎo)管末端位置）輸液座的植入:一般位于前胸壁如鎖骨下窩，根據(jù)皮下組織厚度的不同選擇埋放于皮下組織、脂肪組織或者胸肌下。適應(yīng)癥需長(zhǎng)期或重復(fù)靜脈輸注藥物的患者輸注化療藥物的患者TPN及其他高滲性液體輸入其他靜脈治療如：輸血、抽血、靜脈輸液等使用優(yōu)點(diǎn)1留置時(shí)間長(zhǎng)，滿足化療需要2減少反復(fù)穿刺的痛苦和難度3防止藥物外滲對(duì)外周血管的損傷4對(duì)日常生活的限制最小，提高生活質(zhì)量5采用具有自動(dòng)愈合功能不易損傷的硅膠穿刺隔膜，穿刺次數(shù)可達(dá)2000次，使用壽命可達(dá)5年輸液港的使用和維護(hù)目錄content用藥沖管、封管更換敷料拔針宣教評(píng)估物品準(zhǔn)備消毒穿刺固定采血評(píng)估仔細(xì)檢查輸液港周圍皮膚有無壓痛、腫脹、血腫、感染、漿液膿腫等。物品準(zhǔn)備

1換藥包：彎盤2個(gè)、小藥杯2個(gè)、洞巾1塊、中方紗1塊、鑷子1把、棉球6個(gè)2其它物品：無損傷針、肝素帽（正壓接頭）、透明敷貼、無菌剪刀、無菌手套、20ml注射器、無菌生理鹽水100ML、膠布、75%酒精、1%碘伏、采血管消毒工作消毒：以輸液港注射座為中心先酒精再碘伏由內(nèi)向外，順時(shí)針、逆時(shí)針交替螺旋狀消毒皮膚三遍，范圍10×12cm

工作方式如下：無損傷針無損傷針：針尖有折返點(diǎn)，避免成芯作用，防止傷害穿刺隔膜造成漏液，可以使用一周。穿刺1用非主力手觸診，找到注射座2確認(rèn)注射座邊緣，定位穿刺隔3防止藥物外滲對(duì)外周血管的損傷4用非主力手的拇指、食指和中指固定注射座，做成三角形，將輸液港拱起,確定三指的中心無損傷針自三指中心處垂直刺入穿刺,直達(dá)儲(chǔ)液槽底部5抽回血確認(rèn)針頭位置無誤穿刺扎針注意事項(xiàng)有用的技巧

穿針頭必須垂直刺入，以免針尖刺入輸液港側(cè)壁穿刺動(dòng)作輕柔，感覺有阻力不可強(qiáng)行進(jìn)針，以免針尖與注射座底部推磨，形成倒鉤注射、給藥前應(yīng)抽回血確認(rèn)位置。若抽不到回血，可注入5ml生理鹽水后再回抽，使導(dǎo)管在血管中飄浮起來，防止三向瓣膜貼于血管壁穿刺成功后，應(yīng)妥善固定穿刺針，不可任意擺動(dòng)，防止穿刺針從穿刺隔中脫出使用無損傷針穿刺輸液港時(shí)，應(yīng)盡量使針的斜面背對(duì)輸液港的注射座的導(dǎo)管接口，可以更有效的沖洗干凈注射座內(nèi)的殘留藥物。固定小技巧：在無損傷針下方墊開叉小紗布,可根據(jù)實(shí)際情況確定紗布?jí)|厚度,再用10×12cm透明敷貼外固定針用藥—靜脈注射及連續(xù)輸液1使用10ml以上注射器進(jìn)行注射2使用兩種以上不同藥物時(shí)，應(yīng)使用10ml以上生理鹽水以脈沖方式對(duì)輸液港進(jìn)行適時(shí)的沖洗，以防止因藥物化學(xué)成分不同而產(chǎn)生的沉淀3加強(qiáng)巡視，查看注射部位有無滲液，腫脹現(xiàn)象。尤其注射化療藥物時(shí)，須邊推注藥物邊檢查回血，以防藥物外滲4妥善固定無損傷針，以防脫出注意事項(xiàng)沖管、封管脈沖式?jīng)_管：推—?！啤Ｓ泄?jié)律地推動(dòng)注射器活塞，推一下，停一下，使鹽水產(chǎn)生湍流，沖刷干凈儲(chǔ)液槽及導(dǎo)管壁正壓封管：當(dāng)生理鹽水剩下最后0.5ml時(shí)，為維持系統(tǒng)內(nèi)的正壓，應(yīng)以一手固定注射座，另一手推著注射器的活塞拔針封管濃度臨床成人用10～100u/ml肝素稀釋液5ml正壓封管，肝素濃度為100u/ml。研究表明，腫瘤患者中心靜脈置管率80~90%，其血液大多為高凝狀態(tài)。用125U/ml濃度肝素液5ml封管對(duì)于腫瘤患者較適宜，此濃度的肝素對(duì)腫瘤患者的凝血機(jī)制無不良影響。每次使用輸液港后沖管；抽血或輸注高粘滯性液體（輸血、成分血、ＴＰＮ、白蛋白、脂肪乳劑等）后，應(yīng)立即沖干凈導(dǎo)管再接其它輸液；兩種有配伍禁忌的液體之間更換液體時(shí)沖管治療間歇期每４周沖管一次；治療間歇期20mlNS抽血或輸高粘滯度液體后20mlNS常規(guī)輸液、給藥后10mlNS脈沖式?jīng)_管正壓封管采血取血棄血取血沖管穿刺成功后，用10ml注射器抽出至少5ml血液并棄置換一新的20ml注射器抽足量血標(biāo)本血樣采集完成后，立即用20ml生理鹽水以脈沖方式充分沖洗導(dǎo)管將血樣注入采集試管中更換敷料更換敷料注意事項(xiàng)；觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛等炎性反應(yīng)以輸液港注射座為中心先酒精再碘伏由內(nèi)向外，順時(shí)針、逆時(shí)針交替螺旋狀消毒皮膚三遍，范圍10×12cm，待干注意無損傷針翼下方的消毒，用酒精、碘伏棉球（簽）擦拭無損傷針及延長(zhǎng)管部分在低于插針?biāo)轿恢酶鼡Q正壓接頭（正常情況下：蝶翼針、正壓接頭每周更換一次）治療期間，每周更換敷料一次，如有脫落或滲液滲血，隨時(shí)更換揭除敷貼針翼下方嚴(yán)格消毒墊適宜厚度紗布透明敷貼固定拔針為防止少量血液返流回導(dǎo)管尖端而發(fā)生導(dǎo)管堵塞，拔針應(yīng)輕柔。當(dāng)注入的生理鹽水剩下最后0.5ml時(shí)即開始拔針，拔針時(shí)用兩指固定泵體注意事項(xiàng)

1必須使用無損傷針穿刺輸液港,7天更換沖洗導(dǎo)管、靜脈注射給藥時(shí)必須使用10ml以上的注射器，防止小注射器的壓強(qiáng)過大，損傷導(dǎo)管、瓣膜或?qū)Ч芘c注射座連接處每次給藥后都以標(biāo)準(zhǔn)方式?jīng)_洗導(dǎo)管抽血、輸血、輸高粘滯性藥物后應(yīng)立即用脈沖手法沖洗導(dǎo)管后再接其他輸液健康宣教保持局部皮膚清潔干燥，觀察輸液港周圍皮膚有無發(fā)紅、腫脹、灼熱感、疼痛等炎性反應(yīng)植入靜脈輸液港患者不影響從事一般性日常工作，家務(wù)勞動(dòng)，輕松運(yùn)動(dòng)但需避免使用同側(cè)手臂提過重的物品、過度活動(dòng)等。不用這一側(cè)手臂作引體向上、托舉啞鈴、打球、游泳等活動(dòng)度較大的體育鍛煉避免重力撞擊輸液港部位治療間歇期每四周對(duì)靜脈輸液港進(jìn)行沖管、封管等維護(hù)一次，建議回醫(yī)院維護(hù)嚴(yán)禁高壓注射造影劑，防止導(dǎo)管破裂血栓外滲感染導(dǎo)管夾閉綜合癥輸液不暢導(dǎo)管堵塞

輸液港并發(fā)癥及問題處理感染問題癥狀處理方法囊袋、切口感染紅腫，分泌物，熱痛，無全身癥狀暫停使用PORT，清理創(chuàng)口，抗生素，每日更換敷料導(dǎo)管相關(guān)性感染使用過程中病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、低血壓等癥狀經(jīng)PORT抗生素治療，直至連續(xù)血培養(yǎng)兩次呈陰性并無發(fā)熱癥狀，若仍不穩(wěn)定，建議手術(shù)取港皮膚壞死植入部位表皮壞死、潰爛。與囊袋建立太小、太薄及自身原因等有關(guān)切除壞死部分，擴(kuò)大囊袋，重新縫合回抽障礙/推注不暢/輸液不暢可能原因處理方式管路打折察看管路情況，拍X線或造影穿刺部位不正確調(diào)整穿刺針位置，并抽回血確認(rèn)操作不當(dāng)掌握正確的沖管、封管方法導(dǎo)管粘附于血管壁讓病人改變體位，活動(dòng)上臂或胸部導(dǎo)管打折、注射座翻轉(zhuǎn)立即通知醫(yī)生處理導(dǎo)管夾閉綜合征立即通知醫(yī)生，行x-ray檢查確定導(dǎo)管位置自發(fā)導(dǎo)管移位或脫出通知醫(yī)生，行x-ray檢查確定導(dǎo)管位置導(dǎo)管夾閉綜合癥導(dǎo)管夾閉綜合癥：導(dǎo)管經(jīng)第一肋骨和鎖骨之間的縫隙進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)，會(huì)由于受到第一肋骨和鎖骨的擠壓而產(chǎn)生狹窄或夾閉，從而影響輸液。嚴(yán)重時(shí)甚至造成導(dǎo)管破損或斷裂。解決及預(yù)防：病人調(diào)整體位輸液，手術(shù)取港。頸內(nèi)靜脈穿刺，鎖骨下靜脈中外三分之一處穿刺。

輸液座、導(dǎo)管堵塞可能原因解決方法沖洗不充分是否保持正壓方式移除蝶翼針或無損針每次輸液前抽回血后,是否以20mlNS沖洗是否正確封管以尿激酶(5000U/ml)溶解輸液座、導(dǎo)管堵塞使用尿激酶處理血凝堵塞的導(dǎo)管消毒、使用無損傷針穿刺輸液港接20ml注射器，輕柔注入2ml尿激酶(5000u/ml)。保留15分鐘將輸液港中的尿激酶和血塊等抽回若抽不到回血，重復(fù)灌注尿激酶導(dǎo)管通暢后，使用20ml以上的澄清生理鹽水以脈沖方式?jīng)_干凈導(dǎo)管并正壓封管無損針尾端接三通接頭直臂接配好的尿激酶?jìng)?cè)臂接空注射器先令導(dǎo)管與側(cè)臂通回抽注射器的活塞迅速使兩直臂通尿激酶會(huì)由于導(dǎo)管內(nèi)的負(fù)壓而被吸入少量等待20分鐘重復(fù)步驟5－8無損傷針尿激酶20ml空注射器外滲（皮下組織痛、腫、血腫等）可能原因處理方式穿刺針刺入皮下組織立即停止推注，調(diào)整穿刺針穿刺針固定松脫重新固定穿刺針過短，未進(jìn)入到注射座選擇合適長(zhǎng)度的穿刺針重新穿刺導(dǎo)管鎖脫落立即通知醫(yī)生，進(jìn)行緊急處理穿刺隔損壞有無使用無損傷針進(jìn)行輸注導(dǎo)管破裂必須使用10ml以上注射器進(jìn)行推注，避免產(chǎn)生過大壓力導(dǎo)管斷折立即通知醫(yī)生，進(jìn)行緊急處理（囑病人減少活動(dòng)）藥物外滲處理方法（1）一旦發(fā)現(xiàn)藥液外滲，立即停止輸液，接空注射器盡量抽出局部外滲的殘液后去除輸液港針頭，記錄外滲部位、范圍，報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)行X光定位。（2）遵醫(yī)囑行局部封閉：局部封閉是國(guó)內(nèi)護(hù)士常采用的措施之一，主要用于發(fā)皰劑和刺激性藥物外滲?？梢允褂蒙睇}水對(duì)外滲區(qū)域進(jìn)行皮下注射，達(dá)到稀釋化療藥物、減少吸收的作用。也可使用解毒劑進(jìn)行局部封閉，阻止藥物與組織細(xì)胞相結(jié)合，減輕局部組織反應(yīng)，減少疼痛。如解毒劑硫代硫酸鈉、透明質(zhì)酸酶就可用作皮下注射。若沒有相應(yīng)解毒劑，局部封閉常用地塞米松5mg+2％的利多卡因2mL+生理鹽水稀釋至20mL。封閉方法為：穿刺針避開港體與導(dǎo)管，于外滲穿刺點(diǎn)下方進(jìn)行扇形注射，注射藥物的范圍要大于外滲的范圍

（3）冷、熱濕敷，藥膏涂抹。（針對(duì)不同外滲藥物）血栓形成分類常見原因處理方法非血栓性營(yíng)養(yǎng)液或脂肪乳、藥物不配伍導(dǎo)致沉淀治療間歇期每月沖封管，每次輸液后按要求嚴(yán)格沖封管，兩種不同藥物使用間隙沖管，每次輸注營(yíng)養(yǎng)液或脂肪乳等高黏度藥物沖管血栓性纖維蛋白鞘、導(dǎo)管內(nèi)血栓