醫(yī)院感染的重要病原菌：鮑曼不動桿菌

醫(yī)院感染的重要病原菌：鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌（Ab）是醫(yī)院感染的重要病原菌。近年來的感染在增多，且其耐藥性日益嚴(yán)重，已引起臨床和學(xué)者的嚴(yán)重關(guān)注。Ab主要引起呼吸道感染，也可引發(fā)敗血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎等。Ab在醫(yī)院的環(huán)境中分布很廣且可長期存活，對危重患者和CCU及ICU中的患者威脅很大，也將此類感染稱做ICU獲得性感染。國內(nèi)耐碳青霉稀類的鮑曼不動桿菌發(fā)展很快，最近又出現(xiàn)“全耐藥”的鮑曼不動桿菌，在臺灣以及內(nèi)地均已出現(xiàn)，應(yīng)引起高度警惕。簡介鮑曼不動桿菌為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界，屬于條件致病菌。該菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染，也可引發(fā)菌血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎、手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。對常用抗生素的耐藥率有逐年增加的趨勢，并引起臨床醫(yī)生和微生物學(xué)者的嚴(yán)重關(guān)注。國內(nèi)資料表明，Ab約占臨床分離的不動桿菌的70%以上。Ab對第三代和第四代頭孢菌素的耐藥率已達(dá)63.0%～89.9%。對四種氨基糖苷類（阿米卡星、慶大酶素、奈替米星、妥布霉素）和環(huán)丙沙星的耐藥率菌達(dá)96.3%。我國目前的絕大多數(shù)菌株對亞胺培南、美羅培南、頭孢鮑曼不動桿菌派酮/舒巴坦和多黏菌素B保持敏感，但在呼吸道感染的治療中效果較差。分布情況鮑曼不動桿菌為不動桿菌屬中最常見的一種革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界的水及土壤、醫(yī)院環(huán)境及人體皮膚、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，為條件致病菌。該菌在醫(yī)院環(huán)境中分布很廣且可以長期存活，極易造成危重患者的感染，因此常從被感染患者的血、尿、膿液及呼吸道分泌物等標(biāo)本中分離出，在非發(fā)酵菌中感染僅次于假單胞菌。本次調(diào)查結(jié)果顯示，138株鮑曼不動桿菌以痰液及支氣管吸出物標(biāo)本中檢出最多，其次為膿液及分泌物?？剖曳植家訧CU最多，其次為呼吸內(nèi)科患者。感染的病人多是老年患者、危重疾病及機(jī)體抵抗力弱的患者，以及使用各種侵入性操作和長期使用廣譜抗生素治療的患者。又因為該菌對濕熱紫外線及化學(xué)消毒劑有較強(qiáng)抵抗力，常規(guī)消毒只能抑制其生長而不能殺滅，而抵抗力弱或有創(chuàng)傷的患者可能被從醫(yī)務(wù)人員的手或消毒不徹底的醫(yī)療器械所帶有的感染的機(jī)會較多。從72株鮑曼不動桿菌的來源看，其感染部位分布廣泛，如呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、傷口、腹腔及神經(jīng)系統(tǒng)等。其中以呼吸系統(tǒng)感染占多數(shù)（54.2%)。不動桿菌是近幾年醫(yī)院內(nèi)感染出現(xiàn)率較高的菌屬，其中鮑曼不動桿菌所引起的感染應(yīng)引起重視。病原不動桿菌屬（Acinetobacter）分為6種，即醋酸鈣不動桿菌（A.calcoaceticus）、魯菲不動桿菌（A.lwoffi）、鮑曼不動桿菌（A.baumanii）、溶血不動桿菌（A.haemolytius）、瓊氏不動桿菌（A.junii）和約翰遜不動桿菌（A.johnsonii）。流行病學(xué)不動桿菌廣泛分布于外界環(huán)境中，主要在水體和土壤中，易在潮濕環(huán)境中生存，如浴盆、肥皂盒等處。該菌粘附力極強(qiáng)，易在各類醫(yī)用材料上粘附，而可能成為貯菌源。此外，本菌還存在于健康人皮膚（25%）、咽部（7%），也存在于結(jié)膜、唾液、胃腸道及陰道分泌物中。感染源可以是病人自身（內(nèi)源性感染），亦可以是不動桿菌感染者或帶菌者，尤其是雙手帶菌的醫(yī)務(wù)人員。傳播途徑有接觸傳播和空氣傳播。在醫(yī)院里，污染的醫(yī)療器械及鮑曼不動桿菌工作人員的手是重要的傳播媒介。易感者為老年患者、早產(chǎn)兒和新生兒，手術(shù)創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻夤芮虚_或插管、使用人工呼吸機(jī)、行靜脈導(dǎo)管和腹膜透析者，廣譜抗菌藥物或抑制劑應(yīng)用者等。在使用呼吸機(jī)者中，肺炎發(fā)生率約為3%～5%。臨床表現(xiàn)一、肺部感染就感染來源而言，既有外源性感染，又有內(nèi)源性感染。口咽部菌體的吸入，很可能是內(nèi)源性感染的主要發(fā)病機(jī)制。常有發(fā)熱、咳嗽、胸痛、氣急及血性痰等表現(xiàn)。肺部可有細(xì)濕啰音。肺部影像常呈支氣管肺炎的特點(diǎn)，亦可為大葉性或片狀浸潤陰影，偶有肺膿腫及滲出性胸膜炎表現(xiàn)。二、傷口及皮膚感染手術(shù)切口、燒傷及創(chuàng)傷的傷口，均易繼發(fā)不動桿菌皮膚感染，或與其他細(xì)菌一起造成混合感染。臨床特點(diǎn)與其他細(xì)菌所致感染并無明顯不同。多無發(fā)熱。偶可表現(xiàn)為蜂窩織炎。三、泌尿生殖系統(tǒng)感染不動桿菌可引起腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎、陰道炎等，亦可呈無癥狀菌尿癥，但臨床上無法與其他細(xì)菌所致感染區(qū)別，其誘因多為留置導(dǎo)尿、膀胱造瘺等。四、菌血癥菌血癥為不動桿菌感染中最嚴(yán)重的臨床類型，病死率達(dá)30%以上。多為繼發(fā)于其他部位感染或靜脈導(dǎo)管術(shù)后，少數(shù)原發(fā)于輸液、包括輸注抗生素、皮質(zhì)類固醇、抗腫瘤藥物等之后。有發(fā)熱、全身中毒癥狀、皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑以及肝脾腫大等，重者有感染性休克。少數(shù)可與其他細(xì)菌形成復(fù)數(shù)菌菌血癥。五、腦膜炎腦膜炎多發(fā)于顱腦手術(shù)后。有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、凱爾尼格征陽性等化膿性腦膜炎表現(xiàn)。白細(xì)胞總數(shù)正常或增多，中性粒細(xì)胞數(shù)增加.經(jīng)防污染采樣技術(shù)獲得的痰標(biāo)本，診斷價值較大。痰涂片發(fā)現(xiàn)革蘭陰性球桿菌可成為診斷的重要線索。菌種鑒定主要依據(jù)API-20NE系統(tǒng)進(jìn)行鑒定，并補(bǔ)充了必要的5項試驗。結(jié)果表明，4種不動桿菌均符合不動桿菌屬的一般性狀：氧化酶陰性，觸酶陽性，無動力，吲哚陰性，不發(fā)酵糖類鮑曼不動桿菌，不還原硝酸鹽。在API-20NE系統(tǒng)中，鮑曼不動桿菌72株的鑒定百分率（%id)≥99.0%；醋酸鈣不動桿菌15株的%id≥99.0%；瓊氏不動桿菌3株的%id在95.0%～99.9%之間，平均為98.3%；洛菲不動桿菌6株的%id在97.0%～99.9%之間，平均為99.4%。治療鮑曼不動桿菌感染的治療一直是臨床上很大的難題，因為鮑曼不動桿菌極易對各種消毒劑和抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，對重癥患者、ICU病房的患者等威脅很大。MDR-AB（多重耐藥鮑曼不動桿菌）、PDR-AB（泛耐藥鮑曼不動桿菌）、CRAB（耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌）等的廣泛傳播更是成了醫(yī)生和患者的噩夢。在院內(nèi)感染中，不動桿菌屬的感染占有較高的比例，而在院內(nèi)提取到的不動桿菌屬的菌株，絕大多數(shù)為鮑曼不動桿菌。鮑曼不動桿菌為革蘭氏陰性菌，故對萬古霉素等存在固有耐藥，對青霉素G、氨芐西林、阿莫西林、氯霉素、四環(huán)素、第一及第二代頭孢菌素也保持著較高的耐藥率。通常情況下，對鮑曼不動桿菌有較強(qiáng)作用的藥物主要有抗綠膿桿菌的青霉素類、第三和第四代頭孢菌素（主要是頭孢他啶、頭孢吡肟等）、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類抗生素復(fù)合制劑（頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等）、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、替加環(huán)素、多粘菌素、舒巴坦等。但是因為近年來抗菌藥物的濫用，鮑曼不動桿菌對以上藥物的耐藥率也在不斷上升，氟喹諾酮類、氨基糖苷類等耐藥率甚高，碳青霉烯類的耐藥率也有上升?？紤]到鮑曼不動桿菌極易對抗菌藥物耐藥，故用藥時應(yīng)聯(lián)合用藥。常用的方案有β-內(nèi)酰胺類+氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類等。我個人首選的方案為頭孢哌酮/舒巴坦+磷霉素（時間差攻擊療法），也可選擇氨芐西林/舒巴坦+環(huán)丙沙星等）。研究進(jìn)展隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，對疾病特別是危重病的救治水平不斷提高，廣譜抗生素的廣泛使用是其重要手段之一。但是，臨床治療中濫用抗生素現(xiàn)象非常普遍，在抗生素的強(qiáng)大壓力下，不可避免地產(chǎn)生大量耐藥菌株，這些耐藥菌株已成為當(dāng)代醫(yī)院感染的棘手問題，從本組資料結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌對亞安培南、美羅培南的耐藥率相對較低，原因是碳青霉烯類藥物對青霉素結(jié)合蛋白（PBPS）親和力強(qiáng)。但仍有少部分鮑曼不動桿菌對其耐藥，原因可能是其能產(chǎn)生一種能水解碳青霉烯類藥物的β-內(nèi)酰胺酶ARI-I，這無疑是一個可怕的信號。此外，與頭孢哌酮/舒巴坦的化學(xué)結(jié)構(gòu)不同或鮑曼不動桿菌的多重耐藥性表達(dá)形式不同有關(guān)。而對喹諾酮類抗生素耐藥率達(dá)60%以上，這可能是近年來喹諾酮類藥物的廣泛應(yīng)用引起抗菌藥物介導(dǎo)的耐藥性基因突變，編碼DNA旋轉(zhuǎn)酶的gyra或gyrb基因發(fā)生突變被認(rèn)為是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的主要原因。此外，氨基糖苷類抗生素的耐藥率皆較高，這可能是本院普遍應(yīng)用該類抗生素出現(xiàn)的耐藥，給臨床治療帶來了巨大的困難，因此，應(yīng)注意各類抗生素的合理應(yīng)用。試驗結(jié)果表明，臨床上不動桿菌感染中，鮑曼不動桿菌占絕大多數(shù)（75.0%)，其次為醋酸鈣不動桿菌、洛菲不動桿菌、瓊氏不動桿菌，與有關(guān)報道不一致，可能是由于不動桿菌屬的命名較混亂，分類原則及鑒定系統(tǒng)不同所致。在4種不動桿菌的鑒定中，41℃培養(yǎng)時生長，蘋果酸鹽同化試驗陽性，可初步鑒定為鮑曼不動桿菌與瓊氏不動桿菌，兩者的區(qū)別在于前者苯乙酸鹽同化試驗陽性，且氧化木糖，而后者不氧化木糖，且苯乙酸鹽同化試驗陰性。41℃培養(yǎng)時不生長，癸酸鹽同化試驗陽性，可初步鑒定為醋酸鈣不動桿菌與洛菲不動桿菌，兩者區(qū)別在于前者枸櫞酸鹽、苯乙酸鹽同化試驗均陽性，而后者均陰性。從72株鮑曼不動桿菌的來源看，其感染部位分布廣泛，如呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、傷口、腹腔及神經(jīng)系統(tǒng)等。其中以呼吸系統(tǒng)感染占多數(shù)（54.2%)。不動桿菌是近幾年醫(yī)院內(nèi)感染出現(xiàn)率較高的菌屬，其中鮑曼不動桿菌所引起的感染應(yīng)引起重視。2001～2005年對12種抗菌藥物的藥物敏感監(jiān)測顯示，12種藥物對鮑曼不動桿菌的耐藥率呈總體上升趨勢，耐藥率最低的IMP，其耐藥率從2001年的6.5%上升至2005年的31.7%，頭孢菌素類（CAZ、CFP、FEP）的耐藥率從2001年的20.0%、38.6%、31.5%上升至2005年的66.7%、72.4%、67.7%；PIP、SXT、ATM、CIP、TZP、LEV耐藥率也從2001年的19.6%～60.2%增加到2005年的52.2%～72.1%；耐藥率下降的有TOB和GEN2種藥物，其耐藥率分別從2001年的62.8%和63.6%下降到2005年的48.2%和45.2%，這可能與這類藥物臨床上現(xiàn)在不常使用有關(guān)。從表3可見，ICU12種藥物的耐藥率明顯高于非ICU，差異存在非常顯著性（P<0.01），在ICU耐藥率較低的是IMP和TZP，耐藥率分別為41.7%和53.3%，除此外其余抗生素的耐藥率均在70.0%以上，由此可見，ICU鮑曼不動桿菌耐藥現(xiàn)象已十分嚴(yán)重，且表現(xiàn)為多重耐藥。這與鮑曼不動桿菌產(chǎn)生多種酶有關(guān)：對頭孢菌素類的耐藥，主要是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；對亞胺培南耐