十五項核心制度課件

十五項核心制度醫(yī)務(wù)科丁振2014年9月11日十五項核心制度核心制度醫(yī)院核心制度是確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點(diǎn)規(guī)范制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動中必須遵守的工作規(guī)則。十五項核心制度目錄首診負(fù)責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度危重病例搶救制度手術(shù)分級管理制度術(shù)前病例討論制度臨床危急值報告制度病歷書寫規(guī)范與病歷管理制度值班與交接班制度臨床用血管理制度查對制度死亡病例討論制度新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目準(zhǔn)入管理制度患者權(quán)益保護(hù)及知情同意制度十五項核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度一般患者來院就診，由預(yù)檢臺護(hù)士負(fù)責(zé)預(yù)檢后分科掛號、分科就診，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。急診病人來院就診，屬于急診科診治范圍，急診科為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師；由急診科掛號分診到其他科室就診的病人，該專科接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。各科當(dāng)班醫(yī)師在接診已掛號病人時，應(yīng)當(dāng)配合預(yù)檢護(hù)士的分診，不得以任何借口或方式推諉病人，作為首診醫(yī)師，負(fù)責(zé)安排病人的診療事宜，詳細(xì)詢問病情并體檢，詳細(xì)記錄病史，及時給予初步診斷，同時開具各項必要的檢查申請及初步治療藥物處方，必要時負(fù)責(zé)聯(lián)系會診。每位門急診病人均需在專用登記本中登記；對于經(jīng)首診診治后必須留院觀察的病人，該醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對接診治的醫(yī)師進(jìn)行床旁交班，并對病人家屬說明由該醫(yī)師繼續(xù)負(fù)責(zé)其診治；十五項核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度急診科當(dāng)班醫(yī)師對診斷不清、治療困難及有特殊要求的病人，應(yīng)當(dāng)及時通知本科負(fù)責(zé)咨詢的上級醫(yī)師或相關(guān)科室的值班醫(yī)師會診指導(dǎo)診療；急診科當(dāng)班醫(yī)師對于可能患有涉及其他?？萍膊〉牟∪耍瑧?yīng)當(dāng)及時請相關(guān)科室醫(yī)師會診。危重病人經(jīng)急診科對癥處理，由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送到相關(guān)條件好的?？评^續(xù)治療；凡是患有多科疾病的病人，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所有相關(guān)專科醫(yī)師會診后，根據(jù)此次發(fā)作的主要疾病，確定轉(zhuǎn)由相關(guān)專科醫(yī)師負(fù)責(zé)繼續(xù)診治。首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對接收診治醫(yī)師進(jìn)行床旁交班，并對病人及家屬說明由該醫(yī)師負(fù)責(zé)其診治；十五項核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度患有多科疾病的病人診療責(zé)任的歸屬，應(yīng)由相關(guān)科室的會診醫(yī)師協(xié)調(diào)確定，無法確定者，日間由門急診科主任、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，夜間及節(jié)假日由院總值班負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)；凡屬未設(shè)有門急診的?？撇∪?，應(yīng)由首診醫(yī)師所屬科室的當(dāng)班醫(yī)師負(fù)責(zé)觀察病人的生命體征并處理緊急情況，隨時呼叫?？漆t(yī)師繼續(xù)完成診治，同時，該?？茟?yīng)負(fù)責(zé)安排專職醫(yī)師完成對留觀病人每日兩次巡視等日常診療工作；本制度由醫(yī)務(wù)科、急診科主任、門診部主任、院總值班負(fù)責(zé)監(jiān)督、協(xié)調(diào)執(zhí)行。十五項核心制度二、三級醫(yī)師查房制度醫(yī)師查房是住院診療工作中最基本、最重要的醫(yī)療活動。醫(yī)師通過查房，可以了解患者的病情變化，提出或改進(jìn)診療計劃；同時，查房也是一種臨床教學(xué)活動，是培養(yǎng)醫(yī)師臨床分析思維能力的有效途徑。查房分晨間查房、午后查房、夜間查房和教學(xué)查房。實行科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房制度。查房應(yīng)注重診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、處理措施等四要素，上級醫(yī)師要及時用紅筆修改下級醫(yī)師書寫的查房記錄，并注明時間；實行科主任、主任醫(yī)師總查房制度；科主任、主任醫(yī)師查房每周1—2次。主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長應(yīng)隨同科主任、主任醫(yī)師查房。查房要確定疑難、危重病人的診斷及治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；回答下級醫(yī)師的提問；同時進(jìn)行必要的教學(xué)工作；十五項核心制度二、三級醫(yī)師查房制度主治醫(yī)師每日查房一次，首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成，每周查房記錄不少于二次。要求對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論；聽取下級醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定手術(shù)，出、轉(zhuǎn)院問題；住院醫(yī)師每日查房至少二次，要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；提出檢查和治療意見。主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。對實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行帶教；住院總醫(yī)師查房，指導(dǎo)新入院及危重病人的診斷和處理；檢查上級醫(yī)師醫(yī)囑的執(zhí)行情況；檢查病歷書寫情況及帶教實習(xí)醫(yī)師。十五項核心制度二、三級醫(yī)師查房制度對危重病人、大手術(shù)前后的病員及特殊檢查的病員，各級醫(yī)師都要積極主動巡視。住院醫(yī)師應(yīng)及時觀察病情變化，并及時處理，遇有疑難問題及時逐級報告或邀請會診；查房前要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、各項有關(guān)檢查報告、化驗資料及所需用的檢查器材等。查房時住院醫(yī)師要匯報簡要病史、當(dāng)前病情，提出需要解決的問題，主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做出必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及院部職能部門負(fù)責(zé)人，每周三有計劃、有目的地到各科室進(jìn)行醫(yī)療行政大查房一次，檢查和了解醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量以及各方面存在的問題，及時研究解決。十五項核心制度三、疑難病例討論制度疑難、危重病例的臨床討論是以解決臨床疑難、危重病人的診斷、治療和臨床教學(xué)為主要目的，采取定期和臨時兩種形式。定期病例討論由科主任或副主任主持，每周一次；臨時病例討論則根據(jù)病人情況，危重病人可隨時進(jìn)行討論；討論方式和范圍：治療組內(nèi)討論：入院三天未確診的病例要有治療組討論。由經(jīng)治醫(yī)師提出，治療組副主任以上醫(yī)師主持，包括治療組的住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師，多采取臨時討論的形式，由經(jīng)治醫(yī)師匯報病史、診治經(jīng)過和診治方面的困難，針對匯報病史、診治經(jīng)過和診治方面的困難，針對需要解決的問題，集思廣益，解決診斷和治療中的問題；十五項核心制度三、疑難病例討論制度全科病例討論：入院一周未確診的病例要有全科討論。由治療組主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級人員參加。首先由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史，主治醫(yī)師結(jié)合文獻(xiàn)，以病例的診斷、治療為重點(diǎn)，進(jìn)行較全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難；其他有關(guān)人員可就病例的某些方面，結(jié)合文獻(xiàn)作較深入的分析討論；會議主持者，以經(jīng)驗教訓(xùn)為重點(diǎn)，對討論做出總結(jié)；多學(xué)科討論或邀請外院專家參加的病例討論會：入院二周未確診的病人要有全院討論。由經(jīng)治科室主任提出申請，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排、組織，由分管院長或醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人主持，討論前應(yīng)做好較充分的資料準(zhǔn)備，必要時可提前將病歷摘要發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中；各科臨床病例討論資料應(yīng)全部或摘要記入《疑難、危重病例討論記錄》本中，病程記錄僅記錄討論結(jié)論性意見，主持人需簽名。十五項核心制度四、會診制度會診是一種解決疑難、復(fù)雜病例問題的重要診療方式。通過會診可以更好地發(fā)揮綜合醫(yī)院多學(xué)科的整體綜合功能，集思廣益解決診療難題。凡是遇到門急診或住院的疑難復(fù)雜的病癥、懷疑病人的病情與其他科室的疾病有關(guān)或需要其它科室協(xié)助治療等均應(yīng)及時申請會診。門診病人會診：應(yīng)遵循“首診負(fù)責(zé)制度”原則，由經(jīng)治醫(yī)師完成病史詢問、體格檢查，書寫詳細(xì)的門診病歷和初步診斷后，提出會診要求。住院病人會診：由主治醫(yī)師提出申請，經(jīng)治醫(yī)師填寫會診申請單，經(jīng)本科住院總以上醫(yī)師簽字后送往會診科室。搶救急會診電話通知，急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)會診科室、普通會診24小時內(nèi)完成。為保證會診質(zhì)量，會診醫(yī)師應(yīng)為住院總以上醫(yī)師，在會診當(dāng)中遇到診療困難，應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，請求協(xié)助會診。全院大會診：疑難病例或病情復(fù)雜涉及多個學(xué)科的病人，可申請相關(guān)科室人員參加，一般由申請科室主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。十五項核心制度四、會診制度院外會診：本院難以診治的疑難病例或無相應(yīng)?？瓶尚性和鈺\。先由科主任提出并填寫院外專家會診申請單經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意、登記，并留復(fù)印件，必要時報分管院長批準(zhǔn)。院外會診先與外院聯(lián)系，發(fā)出會診邀請，確定會診時間，醫(yī)務(wù)科可派人到科室協(xié)助接待。外院病人需我院會診者，由申請會診醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科提出書面申請，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科同意并登記，繳納會診費(fèi)，辦理會診的一切手續(xù)，再通知相關(guān)科室或相關(guān)醫(yī)師前往會診。。為確保會診水平，提高工作效率，申請科室在會診前應(yīng)將有關(guān)的臨床資料準(zhǔn)備齊全；會診時，申請科室應(yīng)有醫(yī)師陪同介紹病情。會診內(nèi)容記錄于專用會診單中。申請科室應(yīng)將會診主要內(nèi)容記錄在病程記錄中，會診醫(yī)囑要及時執(zhí)行。十五項核心制度五、危重病例搶救制度醫(yī)務(wù)人員必須加強(qiáng)對急重癥病員的嚴(yán)密觀察，如發(fā)現(xiàn)病情轉(zhuǎn)危應(yīng)及時進(jìn)行搶救并視情況逐級報告科主任、醫(yī)務(wù)科、分管院長，夜間報告院總值班。重大搶救工作院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)及時到場，并要親自參加指揮，組織搶救；各病區(qū)（包括麻醉科、手術(shù)室、急診科）需要備搶救器械和藥品，指定專人保管，固定位置，并有明顯標(biāo)記，定時檢查，及時補(bǔ)充，保證處于完好功能狀態(tài)，不允許外借；各科室需建立本科室常規(guī)搶救病種的搶救常規(guī)，包括搶救程序、技術(shù)措施、所需設(shè)備和組織安排；要及時報告病危，實行危重病例及時書面報告制度；參加搶救的人員要按崗定位，按照各種疾病的搶救規(guī)范，爭分奪秒，及時組織搶救工作，根據(jù)病情變化，隨時組織討論；十五項核心制度五、危重病例搶救制度搶救過程中，病人的病情、搶救經(jīng)過和效果、主持搶救醫(yī)師的意見以及向病人家屬（單位負(fù)責(zé)人）所交代的情況等應(yīng)及時記錄在病歷內(nèi)，并填寫“病危（重）通知單”交病人家屬及醫(yī)務(wù)科（卡片）各一份。病人家屬不在院時先電話通知，做好家屬及單位的解釋工作；對病情突變、心跳呼吸驟停的病人，必須進(jìn)行胸外心臟按摩；必要時行氣管插管輔助呼吸等搶救?？剖倚瓒ㄆ谡匍_危重病例搶救專題討論會，總結(jié)以前搶救經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施。十五項核心制度六、手術(shù)分級管理制度

為確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，規(guī)范手術(shù)醫(yī)師資格分級管理，特制定手術(shù)分級管理制度。一）手術(shù)分類

1.一級手術(shù)：簡單、易操作，手術(shù)難度和風(fēng)險較小的手術(shù)；

2.二級手術(shù)：手術(shù)難度和風(fēng)險一般，比較容易操作的手術(shù)；

3.三級手術(shù)：手術(shù)難度和風(fēng)險較大，較復(fù)雜的手術(shù)；

4.四級手術(shù)：手術(shù)難度和風(fēng)險極大，新開展手術(shù)，需要多科合作同時進(jìn)行的手術(shù)。二）各級醫(yī)師手術(shù)資格分級

1.甲等資質(zhì)：主任醫(yī)師或晉升副主任醫(yī)師臨床工作年限≥6年，并有相應(yīng)的臨床工作能力；

2.乙等資質(zhì)：副主任醫(yī)師或晉升主治醫(yī)師臨床工作年限≥6年，并有相應(yīng)的臨床工作能力；

3.丙等資質(zhì)：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力；

4.丁等資質(zhì)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。十五項核心制度六、手術(shù)分級管理制度三）各級醫(yī)師手術(shù)范圍

1.甲等資質(zhì)：具有一、二、三、四級類手術(shù)資格，并可完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)；

2.乙等資質(zhì)：具有一、二、三級手術(shù)資格，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展四級手術(shù)，特別優(yōu)秀者可經(jīng)科室考核，醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)可開展新手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)；

3.丙等資質(zhì)：具有一、二級手術(shù)資格，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展三級手術(shù)；

4.丁等資質(zhì)：具有一級手術(shù)資格，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展二級手術(shù)。四）手術(shù)審批手續(xù)

1.一、二級手術(shù)由住院總醫(yī)師確定參加手術(shù)的人員及分工；

2.三、四級手術(shù)由住院總醫(yī)師請示科主任確定參加手術(shù)的人員及分工，三級以上手術(shù)需寫大手術(shù)報告單報醫(yī)務(wù)科審批；

3.新開展或復(fù)雜重大的四級手術(shù)由科主任報告醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長，經(jīng)同意后填寫大手術(shù)報告單報醫(yī)務(wù)科備案。五）各科分類手術(shù)名稱參照相關(guān)資料。十五項核心制度七、術(shù)前病例討論制度

一）要求：所有手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前小結(jié)。二級以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前組織討論。二級手術(shù)由治療組組織討論；三級、四級、疑難、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)須組織全科討論，科主任主持，必要時請麻醉科醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士及相關(guān)科室人員參加討論，并報醫(yī)務(wù)科審批。二）討論內(nèi)容：包括術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備、擬手術(shù)方式、術(shù)中可能發(fā)生的意外及其處理方法、術(shù)后處理等。三）記錄要求：二級手術(shù)討論內(nèi)容記錄于單獨(dú)立頁的術(shù)前討論記錄單中，三級及以上手術(shù)討論內(nèi)容記錄于《術(shù)前病例討論記錄本》中。要寫明參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、討論內(nèi)容、記錄者和主持人簽名、術(shù)后反饋小結(jié)。十五項核心制度八、臨床危急值報告制度為加強(qiáng)對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度?！拔＜敝怠蓖ǔＶ改撤N檢驗、檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)。如果臨床醫(yī)師能及時得到檢查（驗）信息，迅速給予有效的治療或干預(yù)措施，可能挽救患者生命；否則就有可能危及患者安全或生命，這種有可能危及患者安全或生命的檢查結(jié)果數(shù)值稱為“危急值”。各醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢查（驗）項目是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”具體內(nèi)容，并在《危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。十五項核心制度八、臨床危急值報告制度門、急診病人檢查（驗）“危急值”報告程序醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)檢查（驗）“危急值”情況后，應(yīng)及時通知門、急診醫(yī)師或各服務(wù)臺護(hù)理人員，由門、急診醫(yī)師或門診部、急診護(hù)理部門應(yīng)及時通知病人就診；若暫時無法通知病人時，應(yīng)及時向門診部辦公室、急診科值班人員報告，節(jié)假日或夜班期間應(yīng)向總值班報告。檢查（驗）科室及時發(fā)出檢查（驗）報告。門、急診醫(yī)師在診療過程中，如疑為可能存在“危急值”時，應(yīng)盡可能地留有患方的通訊方式；在采取相關(guān)治療措施前，應(yīng)結(jié)合臨床情況，并向上級醫(yī)師或科主任報告，必要時與檢查（驗）工作人員一起討論檢查（驗）結(jié)果是否正常，以確定是否要重新復(fù)查。門、急診醫(yī)師在采取治療措施前，應(yīng)與護(hù)理部門一起確認(rèn)檢查項目、標(biāo)本采集、送檢等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)范要求，必要時應(yīng)重新采集標(biāo)本送檢確認(rèn)。十五項核心制度八、臨床危急值報告制度住院病人檢查（驗）危急值報告程序：

1.臨床科室應(yīng)建立危急值報告登記本，醫(yī)技檢查人員發(fā)現(xiàn)檢查（驗）危急值情況后，在通過復(fù)查確認(rèn)后，應(yīng)立即(5分鐘內(nèi))電話通知病區(qū)，同時及時將檢查（驗）報告送至病區(qū)，并報告本科室負(fù)責(zé)人或科秘書。

2.病區(qū)接到醫(yī)技科室危急值報告電話通知后，在做好記錄的同時，及時將報告交主管或值班醫(yī)師。

3.主管醫(yī)生或值班醫(yī)生針對該結(jié)果對患者的臨床病情進(jìn)行評估，若檢查（驗）結(jié)果與臨床癥狀相符，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)診療措施，及時在病程錄中詳細(xì)分析、記錄，并及時復(fù)查，必要時上報上級醫(yī)師；若認(rèn)為該結(jié)果與患者病情不符，應(yīng)對病人作進(jìn)一步檢查，并及時報告上級醫(yī)師或科主任。

4.簡單流程：醫(yī)技科室（臨床危急值登記）→電話通知病區(qū)(同時送檢查（驗）報告)→病區(qū)護(hù)士/醫(yī)師做好登記后→通知主管或值班醫(yī)師→醫(yī)師確認(rèn)檢查（驗）結(jié)果并處置。

十五項核心制度八、臨床危急值報告制度對危急值內(nèi)容進(jìn)行不定期的維護(hù)：

1.根據(jù)各臨床、醫(yī)技科室實際診療工作，由臨床科室和醫(yī)技科室共同確定“檢查（驗）危急值”項目及警戒值范圍，如發(fā)現(xiàn)所擬定的“危急值”項目或“危急值”范圍需要更改或增減，及時與醫(yī)務(wù)科、相應(yīng)醫(yī)技科室聯(lián)系，以便完善“危急值”報告制度。

2.臨床科室如對危急值標(biāo)準(zhǔn)有修改要求，或申請新增危急值項目，請將要求以書面形式由科主任簽字后交相應(yīng)醫(yī)技科室修改。

3.各醫(yī)技科室按臨床要求進(jìn)行修改，并將申請保留，并報醫(yī)務(wù)科備案。

4.如遇科室間標(biāo)準(zhǔn)、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務(wù)科會議討論解決。十五項核心制度九、病歷書寫規(guī)范與病歷管理制度一）病歷書寫規(guī)范病歷書寫是臨床醫(yī)療工作的基本技能，它既是確定疾病診斷及制定治療和預(yù)防措施的客觀依據(jù)，也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗、充實教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)行科研的重要資料。完整的病歷可體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的高低。因此，醫(yī)護(hù)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真書寫病歷。要求按照衛(wèi)生部2010年3月1日施行的《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行病歷書寫。十五項核心制度基本要求方面：1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范；

2.進(jìn)修人員、試用期醫(yī)務(wù)人員不得書寫入院錄、首次病程錄、出院記錄、病歷封面；書寫病程記錄應(yīng)當(dāng)經(jīng)本科合法執(zhí)業(yè)的上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，病歷所有簽名處不得漏填；

3.病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水書寫；上級醫(yī)師修改及簽名、手術(shù)后記錄等字樣使用紅墨水；門診病歷和需要復(fù)寫的資料可用藍(lán)黑圓珠筆書寫；

4.字跡工整，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，醫(yī)療術(shù)語使用規(guī)范，上級醫(yī)務(wù)人員修改病歷時，用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原字跡，應(yīng)保持原記錄清楚可辨，簽名并注明修改日期；修改和簽名一律用紅墨水筆；

5.搶救急、危、重癥患者未能及時書寫病歷者，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實補(bǔ)記并附注說明；

6.特殊檢查、治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意，或由法定代理人如近親屬等簽字（需有委托書），如搶救患者無親人代理時，可由醫(yī)務(wù)科或總值班簽字；

7.實習(xí)醫(yī)師書寫的大病歷不存入歸檔病歷，經(jīng)上級醫(yī)師簽名后，與出科考評表一起交醫(yī)務(wù)科，作為實習(xí)醫(yī)師的考核內(nèi)容之一；

8.各種表格欄內(nèi)必須認(rèn)真填寫，每張記錄用紙均須完整填寫楣欄（患者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號等）及頁碼；

9.凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。十五項核心制度門急診病歷書寫要求：首頁（封面）各項逐一填寫，尤其要注意藥物過敏史，不能漏填；門診病歷書寫應(yīng)有就診時間、科別，做到“六有一簽名”。急診病史就診時間寫到時分；留院觀察者應(yīng)有留觀診療記錄。十五項核心制度住院病歷書寫要求：病歷首頁的填寫必須重視，逢項必填，填寫必須完整、規(guī)范，重視科主任、質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士的簽名；患者入院后由接診醫(yī)師書寫入院錄，入院錄在24小時內(nèi)完成。危重?fù)尵炔∪耍皶r書寫首次病程錄和搶救記錄，在情況許可時，即刻完成入院錄。再入院病人可按《規(guī)范》要求書寫“再入院記錄”或重新書寫入院錄。主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)完成首次查房記錄，并提出深入的診治分析意見。入院記錄，再次、多次入院記錄，應(yīng)注意內(nèi)容的完整性，《規(guī)范》有具體要求，對有關(guān)情況補(bǔ)充說明如下：

1.一般情況內(nèi)容較多，不僅包括有姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況，還包括出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者；

2.入院記錄要詳細(xì)，嚴(yán)格按照《規(guī)范》執(zhí)行、上級醫(yī)師認(rèn)真修改，?？票砀袷讲∈繁仨氂腥朐轰?；

3.再次或多次住院入院錄現(xiàn)病史中要求首先對本次入院前有關(guān)診治經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史；

4.入院記錄、診療名稱應(yīng)按照ICD—10要求，書寫中文全名；十五項核心制度住院病歷書寫要求：病程錄要求及內(nèi)容：

1.急危病例搶救隨時記病程錄，重危病例每日記病程錄至少2次，一般病情3天記錄一次病程錄；

2.重要檢查及治療情況必須在病程錄中反映出來，如輸血后病人情況；

3.書寫病程錄首先要標(biāo)明日期，另起一行書寫具體內(nèi)容；

4.住院一月以上者經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)寫階段小結(jié)，相同時間的交接班記錄、轉(zhuǎn)入科記錄可代替階段小結(jié)；

5.搶救記錄應(yīng)寫到時分，記錄參加人員，應(yīng)注明技術(shù)職稱，重大、成批搶救應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科及分管院長，組織搶救；會診記錄：申請醫(yī)生應(yīng)在完成相關(guān)檢查后，提出會診目的；會診科室醫(yī)生必須是住院總及以上醫(yī)師，應(yīng)提出?？茣\意見；會診中遇有疑難問題，應(yīng)及時請示本科室上級醫(yī)師會診。十五項核心制度住院病歷書寫要求：手術(shù)病歷的書寫要求及內(nèi)容共有5項：

1.術(shù)前小結(jié)，按《規(guī)范》要求填寫“擬施麻醉方式”必須要明確麻醉方式，如須請麻醉科會診者，術(shù)前小結(jié)應(yīng)在會診后完成；

2.術(shù)前討論參加者姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)均應(yīng)填寫清楚；

3.手術(shù)記錄必須是手術(shù)者或第一助手填寫，助手填寫的記錄，手術(shù)者應(yīng)審閱簽名，注明記錄日期。術(shù)后首次病程錄，應(yīng)是手術(shù)者或第一助手及時完成；術(shù)后三天，經(jīng)治醫(yī)師每天記病程錄；

4.手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)包含術(shù)中護(hù)理情況，麻醉科送患者到病區(qū)，在病房術(shù)后護(hù)理單簽名；

5.手術(shù)、特殊檢查、特殊治療患者必須簽署知情同意書，如屬保護(hù)性醫(yī)療措施，患者簽署有法律效力的委托書，受委托人簽署知情同意書；十五項核心制度住院病歷書寫要求：病情危重的病人必須按危重病人管理規(guī)范進(jìn)行診療活動，在各種檢查活動中，若發(fā)現(xiàn)病情危重病人未按照規(guī)范管理，將扣發(fā)相關(guān)責(zé)任人獎金，必要時暫停處方權(quán)；若產(chǎn)生醫(yī)療糾紛或事故，當(dāng)事人則承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。危重病人需要下病?；虿≈蒯t(yī)囑，進(jìn)行充分醫(yī)患溝通，并認(rèn)真填寫“醫(yī)患溝通記錄單”；書寫病危（重）通知單一式三聯(lián)（一聯(lián)交家屬，二聯(lián)貼在病例中，三聯(lián)存根），同時填寫“危重病人上報卡”上報醫(yī)務(wù)科。死亡病人應(yīng)有搶救記錄和死亡病例討論記錄，記錄時不另立專頁；在記錄的時間同行后方適中位置標(biāo)明“死亡病例討論記錄”；死亡病歷首頁、死亡記錄、最后一次死亡搶救記錄須用紅墨水筆書寫，死亡患者的門診病歷應(yīng)附在住院病歷后一并存檔。死亡醫(yī)學(xué)證明要及時填寫，一聯(lián)交給家屬，一聯(lián)貼在病歷中，一聯(lián)交醫(yī)務(wù)科備案，科室留有存根，并配合相關(guān)部門完成死亡病人報告制度。醫(yī)囑必須嚴(yán)格按《規(guī)范》要求執(zhí)行，分長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名不可遺漏。輔助檢查申請單應(yīng)按《規(guī)范》要求填寫，凡是有缺項者，醫(yī)技科室可以拒收申請單；檢查報告單應(yīng)簽名，不能以打印名單代替簽名。報告單粘貼有序，在眉頭處標(biāo)記日期，標(biāo)本類型、檢查項目和結(jié)果（正常用藍(lán)黑筆，異常用紅筆標(biāo)記）。出院記錄應(yīng)在出院當(dāng)日內(nèi)完成，經(jīng)主治醫(yī)師書寫或?qū)徍?，出院?dāng)日記一次病程錄。病員出院后，病歷按排列次序整理，由經(jīng)治醫(yī)師填寫病歷封面，主治醫(yī)師評審、打分，填寫病案質(zhì)量評分表，治療組主任或副主任醫(yī)師簽字后，行政科主任或授權(quán)的副主任負(fù)責(zé)審閱簽名。十五項核心制度二）病歷管理制度

病歷是具有法律效力的醫(yī)療文書，是解決醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、傷害案件定性的重要舉證材料，也是醫(yī)療保險理賠證據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、病歷書寫規(guī)范和安徽省衛(wèi)生廳病歷管理最新要求，對我院病歷書寫質(zhì)量、歸檔病案管理作如下規(guī)定：全體醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和安徽省衛(wèi)生廳制定的《病歷書寫規(guī)范（修訂版）》的要求，嚴(yán)肅、認(rèn)真地書寫。具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的研究生以及輪科生可以書寫大病歷，經(jīng)帶教老師認(rèn)真修改簽字后，可一同隨病歷裝訂歸檔。實習(xí)生書寫的大病歷，帶教老師應(yīng)認(rèn)真審閱修改，但不作為歸檔病歷保存。轉(zhuǎn)科病歷由轉(zhuǎn)科科室值班護(hù)士負(fù)責(zé)送往接收科室，嚴(yán)禁將病歷交給病人或其家屬攜帶。凡辦理住院手續(xù)（住院不足24小時出院患者和入院不足24小時死亡患者）必須書寫完整24小時內(nèi)入出院記錄和24小時內(nèi)入院死亡記錄病歷歸檔。為確保病歷質(zhì)量及上報報表的及時性、準(zhǔn)確性，必須及時將出院病歷歸檔，病案室負(fù)責(zé)督促。未按時上交者將作如下處罰：遲交病歷：罰主要責(zé)任人，床位醫(yī)師或上級醫(yī)師，護(hù)理組各20元；超過規(guī)定時間3天以上（不含3天），罰主要責(zé)任人50元，所罰款項直接從被罰者個人獎金中扣除。十五項核心制度十、值班與交接班制度

一)臨床科室值班與交接班值班者應(yīng)具備執(zhí)業(yè)資格，一、二線值班者實行坐班制，值班醫(yī)師在值班時間內(nèi)負(fù)責(zé)病區(qū)的全面醫(yī)療和事務(wù)性工作，不得擅離崗位。值班醫(yī)生應(yīng)將值班期內(nèi)的相關(guān)病人情況記錄在專用記錄本及病程錄中。值班醫(yī)師不得遲到、早退及脫崗，不允許擅自換班，接受各級醫(yī)師交班。交接班時，應(yīng)巡視病房，了解危重、大手術(shù)、新入院病人情況，并做好床邊交接。各級醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重、大手術(shù)、新入院病人的病情和注意事項記入交班本中，并做好交班工作。記錄時要注明床號、姓名、診斷、病情及病情變化的時間、交班后應(yīng)注意的問題。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對當(dāng)日手術(shù)后的病員及危重病員應(yīng)作觀察和處理；對急診入院病人及時檢查、書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。同時檢查指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師的工作。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請上級醫(yī)師處理，遇到重大搶救及意外問題發(fā)生，要及時向醫(yī)院總值班請示報告；每天早晨進(jìn)行晨間交班，科室全體人員參加。由夜班護(hù)士重點(diǎn)報告病員的流動情況，危重、手術(shù)前后、特殊檢查病人的護(hù)理情況；值班醫(yī)生作危重、急診病員的病情與處理情況報告。十五項核心制度十、值班與交接班制度二)醫(yī)技科室值班與交接班各醫(yī)技科室均應(yīng)設(shè)有值班人員，值班人員必須在科室值班室值班，完成在班時間內(nèi)所有工作，并做好交接班工作。值班人員遇疑難問題及突發(fā)情況須及時向科主任報告，必要時報告總值班。超聲診斷科、心電圖室值班人員出診時須在值班室門上懸掛相關(guān)提示，注明手機(jī)聯(lián)系號碼。十五項核心制度十一、臨床用血管理制度第一章總則為了規(guī)范、指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理用血，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，結(jié)合我院用血工作實際情況，特制定本制度。一、臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，杜絕不必要的輸血，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。二、在醫(yī)院輸血管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療和科研。十五項核心制度十一、臨床用血管理制度第二章輸血申請三、申請輸血應(yīng)由主治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。四、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，需報醫(yī)務(wù)科或分管院長同意、備案，并記入病歷。臨床用血申請管理制度：

1．同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

2.同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

十五項核心制度十一、臨床用血管理制度3.同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。第二章輸血申請五、親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進(jìn)行動員，在輸血科填寫登記表，到血站無償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。六、患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由經(jīng)治醫(yī)師申請，輸血科或有關(guān)科室參加制訂治療方案并負(fù)責(zé)實施，由輸血科和經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者治療過程的監(jiān)護(hù)。十五項核心制度十一、臨床用血管理制度七、對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。八、新生兒溶血病如需要換血療法的，由主治醫(yī)師申請，經(jīng)上級醫(yī)師核準(zhǔn)，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護(hù)人簽字同意，由血站提供適合的血液，換血由經(jīng)治醫(yī)師和輸血科人員共同實施。第三章受血者血樣采集與送檢九、確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門診、床號、血型和診斷，采集血樣。十、由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項核對。十五項核心制度十一、臨床用血管理制度第四章交叉配血十一、受血者配血試驗的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。十二、輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外），正確無誤時可進(jìn)行交叉配血。十三、凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗。機(jī)器單采濃縮血小板應(yīng)ABO血型同型輸注。十四、凡遇有下列情況必須按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗：交叉配血不合時；對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。十五、兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗結(jié)果。十五項核心制度十一、臨床用血管理制度第五章發(fā)血十六、配血合格后，由臨床科室到輸血科領(lǐng)取血液。十七、收血與送血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可交接。十八、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：

1.標(biāo)簽破損、漏血；

2.血袋有破損、漏血；

3.血液中有明顯凝塊；

4.血漿呈乳糜狀或暗灰色；

5.血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

6.未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；

7.紅細(xì)胞層呈紫紅色；

8.過期或其他須查證的情況。十九、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱至少7天,以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。二十、原則上血液發(fā)出后不得退回。

十五項核心制度十一、臨床用血管理制度第六章輸血二十一、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。二十二、輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。二十三、取回的血制品應(yīng)盡快輸用，不得超過4小時，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。二十四、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。二十五、輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如有不適反應(yīng)立即停止輸血，如遇嚴(yán)重反應(yīng)，停止輸血并迅速采取救治措施。若發(fā)生輸血不良反應(yīng)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)逐項填寫患者輸血反應(yīng)報告單，及時報告輸血科和醫(yī)務(wù)科，并啟動不良反應(yīng)調(diào)查程序。十五項核心制度十一、臨床用血管理制度二十六、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師。必要時臨床醫(yī)師、輸血科人員和患者三方共同封存血袋，并帶回輸血科保存?zhèn)洳?。在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

-核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄；

-核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。

-立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

-立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定：

-如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗；二十七、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中；并由專人將血袋送回輸血科至少保存一天。二十八、本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。醫(yī)院原有關(guān)規(guī)定中與本規(guī)定有沖突的部分按本規(guī)定執(zhí)行。十五項核心制度十二、查對制度

查對工作是臨床日常工作中一項經(jīng)常性的、重要的內(nèi)容，也是保證正確診斷和治療、避免醫(yī)療差錯的重要手段。一）臨床科室1．做好“三查七對”

-三查：配藥時查、配藥后查；發(fā)藥、注射前和注射后查；治療操作前查、治療操作中查、治療操作后查。

-七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法。2．清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求不得使用。3．給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對，對毒劇藥一定要等病員服藥后方可離開。靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫。給多種藥時，要注意配伍禁忌。4．每班醫(yī)囑應(yīng)由當(dāng)班者查對，每天要查對當(dāng)天醫(yī)囑一次。長期醫(yī)囑每周總查對一次。新開、重開、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，要查對后方可執(zhí)行。5．一般情況不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。緊急搶救需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，要復(fù)誦一遍，做好查對，執(zhí)行后及時補(bǔ)記錄。6．輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時需注意觀察，保證安全。十五項核心制度十二、查對制度二）手術(shù)室1．接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2．手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位（包括切口標(biāo)識線）、麻醉方法及麻醉用藥。3．凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4．凡手術(shù)時醫(yī)師要取用的藥物在開啟安瓿前必須交醫(yī)師檢查核對。5．查對標(biāo)本：需留標(biāo)本時要查對科別、姓名、時間、部位、數(shù)目。三）藥房1．配藥時，查對處方的內(nèi)容、藥品質(zhì)量、藥物劑量、配伍禁忌。2．發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用藥與處方是否相符；查對藥袋標(biāo)簽與處方是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡并說明使用法及注意事項。四）輸血科1．血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次ABO血型鑒定。2．發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血袋號、獻(xiàn)血員姓名、采血日期、血液質(zhì)量。3．輸血前須經(jīng)兩人查對，無誤后方可輸血。十五項核心制度十二、查對制度五）檢驗科1．采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?．收集標(biāo)本時，要查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3．檢驗時查對試劑、項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。4．檢驗后，查對目的、結(jié)果。5．發(fā)報告時，查對科別、床號。六）病理科1．收集標(biāo)本及取材時，查對科別、姓名、標(biāo)本、固定方法。2．取材后清點(diǎn)裝組織的盒子數(shù)和繪圖數(shù)是否相符，并將總數(shù)寫在檢驗單上。3．出片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。4．診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷，必要時查對以往病理診斷。5．發(fā)報告時，查對科別、床號、姓名。七）影像檢查科（放射科、CT室、MRI室、B超）1．檢查時，查對性別、床號、姓名、年齡、片號、部位、目的。2．治療時，查對科別、床號、姓名、診斷、部位、條件、時間、角度、劑量。MRI檢查時要除去病員身上的一切金屬品，體內(nèi)有起搏裝置及骨折內(nèi)固定等金屬者禁查。3．發(fā)報告時，查對科別、床號。十五項核心制度十二、查對制度八）康復(fù)醫(yī)學(xué)科1．各種治療時，查對科別、床號、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2．低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。3．高頻治療時，檢查體表、應(yīng)除去病員身上一切金屬品。九）供應(yīng)室1．準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2．發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3．收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。十）特殊檢查科室（心電圖、腦電圖、核醫(yī)學(xué)科等）1．檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2．診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷檢查結(jié)果。3．發(fā)報告時查對科別、床號、姓名、診斷名稱及檢查是否符合申請單要求。十五項核心制度十三、死亡病例討論制度凡死亡病例均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行死亡討論，尤其是診斷和死亡原因不明、診療過程中存在醫(yī)療缺陷或系少見病癥者必須進(jìn)行死亡討論。一般應(yīng)在死亡后1周內(nèi)召開死亡病例討論，特殊情況下應(yīng)及時討論，手術(shù)后或尸檢病例，待病理報告發(fā)出后可結(jié)合臨床診治情況組織討論。討論由科主任或副主任主持，全科醫(yī)師均應(yīng)參加，由經(jīng)治的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）詳細(xì)介紹病史、體征、輔助檢查、住院診療經(jīng)過、搶救過程、初步分析死亡原因。與會者認(rèn)真分析討論，重點(diǎn)討論診療工作中存在的缺陷和應(yīng)吸收的經(jīng)驗教訓(xùn)，在診斷、死亡原因等問題上取得一致意見，最后由主持人歸納總結(jié)。如存在較大醫(yī)療缺陷或發(fā)生醫(yī)療糾紛時，可請醫(yī)務(wù)科派人參加討論，取得初步意見后交醫(yī)院技術(shù)委員會討論決定。死亡病例記錄一律用紅墨水鋼筆，同時記錄于病程錄中和《死亡病例討論記錄本》上。病程錄中記錄結(jié)論性內(nèi)容，內(nèi)容包括最后診斷、治療、搶救經(jīng)過、死亡原因和經(jīng)驗總結(jié)。詳細(xì)分析內(nèi)容記錄在《死亡病例討論記錄本》中，包括吸取的教訓(xùn)。十五項核心制度十四、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目準(zhǔn)入管理制度一）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的概念凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目(即通過新手段取得的成果)，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療新手段，稱為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。二）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的分級

對開展的新項目實行分級管理，按項目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實用性、安全性分為國家級、省級、市級。1．國家級具有國際先進(jìn)水平，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療新業(yè)務(wù)。2．省級具有國內(nèi)先進(jìn)水平，在省內(nèi)尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療新業(yè)務(wù)。3．市級具有省內(nèi)先進(jìn)水平，在本市尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療新業(yè)務(wù)。三）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件

1．?dāng)M開展的新技術(shù)、新項目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。2．?dāng)M開展的新項目應(yīng)具有科學(xué)性、先進(jìn)性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。3．?dāng)M開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療設(shè)備須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)營業(yè)執(zhí)照》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)稅務(wù)登記證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療設(shè)備開展新項目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。十五項核心制度十四、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目準(zhǔn)入管理制度4．?dāng)M開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《藥品生產(chǎn)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照》、GMP證書、《藥品經(jīng)營企業(yè)營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營企業(yè)經(jīng)營許可證》和GSP證書，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口藥品注冊證》、《進(jìn)口藥品檢驗報告書》，并提供加蓋企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。四）申請程序各臨床科室開展本院、本科室原未開展的項目，無論國內(nèi)外其他單位是否已實施，均按新技術(shù)新業(yè)務(wù)項目管理。每項新技術(shù)新業(yè)務(wù)開展前，均需由項目負(fù)責(zé)人提交申請書，經(jīng)科室核心組論證、同意，由科室主任簽署意見后報科教科匯總；醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部承擔(dān)準(zhǔn)入的初審工作。上報申請時需同時提交項目報告，內(nèi)容包括：1．開展情況，應(yīng)用現(xiàn)狀；2．適應(yīng)證及禁忌證；3．具體工作安排及操作步驟；4．安全性，可能發(fā)生的并發(fā)癥及其處理對策；5．可行性，科室是否具有開展此項新技術(shù)新業(yè)務(wù)的條件，目前對于此項業(yè)務(wù)掌握的程度；6．人力資源情況（是否學(xué)習(xí)過或觀摩、交流、外出學(xué)習(xí)等），首先開展新業(yè)務(wù)的人員、負(fù)責(zé)人等；7．社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。十五項核心制度十四、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目準(zhǔn)入管理制度五）審批程序新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目必須經(jīng)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會審批后方可執(zhí)行。創(chuàng)新及新發(fā)明項目若需經(jīng)費(fèi)支持的經(jīng)院長辦公會審核，并由醫(yī)院撥給相應(yīng)的科研經(jīng)費(fèi)。對已成熟的技術(shù)項目在醫(yī)院首次應(yīng)用，由在外學(xué)習(xí)后引進(jìn)或在外院專家指導(dǎo)下開展的項目，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部審核后報醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會審批后執(zhí)行，必要時需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。六）實施管理與風(fēng)險處置預(yù)案1．各科室開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)時，應(yīng)選派業(yè)務(wù)能力好，責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員實施此工作，并及時總結(jié)經(jīng)驗，待條件成熟后逐步推廣?？浦魅螢殚_展新技術(shù)新業(yè)務(wù)的監(jiān)管負(fù)責(zé)人，應(yīng)隨時了解開展情況，解決出現(xiàn)的問題，定期向醫(yī)務(wù)科等部門報告，保證項目順利實施。2．實施中如發(fā)生并發(fā)癥及其它問題時，除積極予以處理外，應(yīng)立即報告科主任及醫(yī)務(wù)科等有關(guān)部門。3．科室需對項目的進(jìn)展情況做好記錄工作。4．醫(yī)務(wù)科定期追蹤項目的進(jìn)展情況，會同相關(guān)部門對療效、社會效益及經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行評估，向分管院長匯報，對療效、社會效益和（或）經(jīng)濟(jì)效益不好，或發(fā)生重要并發(fā)癥，或醫(yī)療事故的項目責(zé)令整改，直至終止。5．開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)的時限為1-2年，具體由審批部門確定，時限期滿后自然轉(zhuǎn)成常規(guī)業(yè)務(wù)。十五項核心制度十四、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目準(zhǔn)入管理制度七）經(jīng)費(fèi)的使用1．經(jīng)費(fèi)必須?？顚Ｓ茫魏尾块T和個人不得以任何理由挪作他用，不得突破經(jīng)核定的經(jīng)費(fèi)總額。2．經(jīng)費(fèi)的開支范圍，主要包括業(yè)務(wù)費(fèi)、實驗材料費(fèi)、儀器設(shè)備等。八）獎勵與處罰1．醫(yī)院鼓勵各科室大力開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)項目，尤其是能帶動學(xué)科發(fā)展、提升學(xué)科學(xué)術(shù)水平的重大項目。每兩年組織相關(guān)部門對所完成的項目進(jìn)行評審和獎勵。2．評審由醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會組織，屆時，申報科室必須簡要介紹新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目的有關(guān)情況并接受專家咨詢，經(jīng)院科學(xué)技術(shù)委員會討論并提出意見報院長辦公會議審批。3．評審標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)新技術(shù)。新業(yè)務(wù)項目的先進(jìn)性、臨床意義、技術(shù)難度、執(zhí)行情況等分為三個等級。4．根據(jù)院科學(xué)技術(shù)委員會評審結(jié)論，院長辦公會議給予審批，確定獎項名額與名次，在同等條件下，獲得市廳級以上立項的科研項目優(yōu)先。醫(yī)院對一、二、三等獎分別給與獎勵，獎勵標(biāo)準(zhǔn)按照院科教[2012]55號文件執(zhí)行。十五項核心制度十五、患者權(quán)益保護(hù)及知情同意制度

為切實履行告知義務(wù)，保障患者知情同意的合法權(quán)利，增加醫(yī)患溝通，減少不必要的認(rèn)識差異，爭取取得患者對診療過程的理解與支持，現(xiàn)制定本制度。一）患者的權(quán)利根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，來本院就診的患