血流動力學(xué)監(jiān)測課件

血流動力學(xué)監(jiān)測

1血流動力學(xué)監(jiān)測-1血流動力學(xué)監(jiān)測（hemodynamicmonitoring）反映心臟、血管、血液、組織的氧供氧耗等方面的功能指標(biāo)。

無創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測（noninvasive~）應(yīng)用對機(jī)體沒有機(jī)械損害的方法獲取各種心血管功能的參數(shù)安全方便心血管功能正常一般中小手術(shù)2血流動力學(xué)監(jiān)測-1血流動力學(xué)監(jiān)測（hemodynamicmonitoring）創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測（invasive~）經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，直接測定心血管功能參數(shù)的監(jiān)測方法血流動力學(xué)參數(shù)全面，適用于危重患者的診治其缺點(diǎn)為對機(jī)體有一定的傷害性，操作不當(dāng)會引起并發(fā)癥。適用于預(yù)計(jì)有大出血的手術(shù)患者、血管功能異常的患者的麻醉中。3血流動力學(xué)監(jiān)測-1

動脈壓監(jiān)測動脈壓（arterialbloodpressure，BP）最基本、衡量循環(huán)功能重要指標(biāo)反映心排出量和外周血管總阻力

與血管容量、血管壁彈性、血液粘滯度等想因素有關(guān)。它與組織器官的灌注、心臟的氧供需平衡及微循環(huán)等關(guān)系密切。正常人的血壓與性別、年齡、體位、運(yùn)動和精神狀態(tài)等因素有關(guān)。4血流動力學(xué)監(jiān)測-1

動脈壓監(jiān)測一、無創(chuàng)傷性測量法手動測壓法：1搏動顯示法、2聽診法、3觸診法自動測壓法：2自動間斷測壓法、3自動連續(xù)測壓法二、有創(chuàng)傷性測量法經(jīng)動脈穿刺置管后直接測量血壓的方法，能夠反映每一個心動周期的血壓變化情況。1水銀或彈簧血壓計(jì)直接測壓（MAP）2壓力換能器測壓（SBP、DBP、MAP）。

第一節(jié)

動脈壓監(jiān)測一、無創(chuàng)傷性測量法

（一）

手動測壓法3

觸診法袖套放氣至動脈搏動消失，再緩慢放氣，當(dāng)搏動再次出現(xiàn)時的壓力值為收縮壓，繼續(xù)放氣出現(xiàn)水沖樣搏動，后突然轉(zhuǎn)為正常，此轉(zhuǎn)折點(diǎn)約為舒張壓。不常用，但可彌補(bǔ)聽診法之不足，所測血壓值比聽診法低，且對舒張壓的判斷常有困難。手動測壓法誤差因素：

（1）袖套：最常見原因。寬度應(yīng)為上臂周徑的1/2，成人的袖套一般為12-14cm，小兒應(yīng)覆蓋上臂長度2/3，嬰兒只宜用2.5cm的。太窄太松偏高，太寬偏低。

（2）

聽診間歇：指柯氏音首次出現(xiàn)到再次出現(xiàn)之間的無音階段。聽診間歇的壓力范圍在10-40mmHg，幫常誤以聽診間歇以下的柯氏音為血壓的讀數(shù)。致讀數(shù)偏低。

（3）

肥胖：常致讀數(shù)偏高

校對：血壓表誤差不可超過±3mmHg。

5血流動力學(xué)監(jiān)測-1

動脈壓監(jiān)測無創(chuàng)傷性測量法自動測壓法：臨床麻醉和ICU中使用最廣

1自動間斷測壓法：也叫自動無創(chuàng)傷性測壓法（automatednoninvasivebloodpressure，ANIBP或NIBP），即充氣泵可定時地使用袖套自動充氣和放氣。自動定時顯示SP、DP、MAP和P。并有報(bào)警裝置。

NIBP的優(yōu)點(diǎn)：（1）無創(chuàng)傷性重復(fù)性好；（2）操作簡單，易掌握；（3）適用范圍廣；（4）自動化測壓省時省力；（5）自動檢測袖套大小、確定充氣量；（6）自動報(bào)警2、自動連續(xù)測壓法：優(yōu)點(diǎn)：瞬時反映血壓變化。與直接測壓比，操作簡便無創(chuàng)。注意點(diǎn)：合理正確使用。避免肢體活動和壓迫袖套、測壓過頻、測壓時間太久和間隔時間太短造成肢體缺血、肢麻等并發(fā)癥。6血流動力學(xué)監(jiān)測-1

動脈壓監(jiān)測二、有創(chuàng)傷性測量法經(jīng)動脈穿刺置管后直接測量血壓的方法，能夠反映每一個心動周期的血壓變化情況。水銀或彈簧血壓計(jì)直接測壓（mAp）、壓力換能器測壓（SBP、DBP、mAp）。優(yōu)點(diǎn)：對血管痙攣、休克、CBP的病人測壓結(jié)果更可靠。缺點(diǎn)：血腫、血栓等（一）

適應(yīng)癥：1、各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)2、CBP心內(nèi)手術(shù)3、低溫和控制性降壓的手術(shù)4、嚴(yán)重低血壓、休克等需反復(fù)測量血壓的手術(shù)5、需反復(fù)采動脈血樣的病人6、需用血管擴(kuò)張藥或收縮藥治療的病人7、呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人7血流動力學(xué)監(jiān)測-1

動脈壓監(jiān)測二、有創(chuàng)傷性測量法（二）

測壓途徑1

橈動脈——為首選。Allen試驗(yàn)：<5-7s(平均增長速度s)正常。8-15s可疑，>15s供血不足，>7s為陽性不宜選橈動脈穿刺。2肱動脈——外側(cè)肱二頭肌，內(nèi)側(cè)正中神經(jīng)，與遠(yuǎn)端尺、橈動脈間有側(cè)枝循環(huán)，其阻塞可影響前臂和手部的血供。3

尺動脈4

足背動脈5

股動脈（三）

測壓方法1

器材與儀器：套管針、測壓裝置（測壓管道系統(tǒng)、肝素液、測壓儀、感應(yīng)裝置和顯示器）2

動脈穿刺插管術(shù)3

注意事項(xiàng)：（1）直、間接測之間有差異，前者比后者高5-20mmHg。（2）不同部位有動脈壓差，仰臥位時，從主動脈到遠(yuǎn)心端的周圍動脈，收縮壓依次升高，舒張壓漸降低（3）肝素液沖洗防凝血（4）校對零點(diǎn)（5）定期校驗(yàn)測壓儀8血流動力學(xué)監(jiān)測-1

動脈壓監(jiān)測二、有創(chuàng)傷性測量法

（四）

并發(fā)癥的防治主要：血栓或栓塞引起血管阻塞，甚至肢體缺血、壞死。

其次：出血、動脈瘤、感染和動靜脈瘺等。防動脈栓塞措施：

（1）無菌操作

（2）減少動脈損傷

（3）連續(xù)或經(jīng)常肝素沖洗

（4）套管針適宜

（5）注意末梢循環(huán)，導(dǎo)管留置時間不宜>4d。

9血流動力學(xué)監(jiān)測-1

中心靜脈壓監(jiān)測

中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）指腔靜脈與右房交界處的壓力。反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。

CVP與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)。

了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭

CVP正常值：5-12cmH2O。

<2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。

>15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。指導(dǎo)液體治療常用而簡便的方法10血流動力學(xué)監(jiān)測-1中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義

中心靜脈壓

降低升高

血壓降低升高

意義有效循環(huán)血量不足外周阻力增大或循環(huán)負(fù)荷過重

進(jìn)行性升高

降低

心包填塞或嚴(yán)重心功能不全

升高

正常

容量負(fù)荷過重或右心衰

正常

降低心功能不全或有效循環(huán)血量不足，可予補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)11血流動力學(xué)監(jiān)測-1補(bǔ)液試驗(yàn)中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。中心靜脈壓監(jiān)測的意義在于補(bǔ)液沖擊試驗(yàn)，在于持續(xù)的測量對照12血流動力學(xué)監(jiān)測-1

中心靜脈壓監(jiān)測（一）

適應(yīng)癥1嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人2各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)3需長期輸液或接受完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人4需接受大量、快速輸血補(bǔ)液的病人（二）

測壓途徑1右頸內(nèi)V2鎖骨下V3頸外V4

股V13血流動力學(xué)監(jiān)測-1

中心靜脈壓監(jiān)測

（三）

測壓方法1器材與裝置：套管針、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、深靜脈套管、測壓裝置（多功能生理監(jiān)測儀、簡易測量裝置）2穿刺插管方法（1）

頸內(nèi)V：前、中、后、上、中、下法（2）

鎖骨下V：鎖骨上、鎖骨下法（3）

頸外V插入導(dǎo)絲進(jìn)入鎖骨下V法3、

注意事項(xiàng)：（1）

正確判斷導(dǎo)管位置（2）

調(diào)節(jié)零點(diǎn)：第4肋腋中線水平（3）

確保測壓管道系統(tǒng)無凝血、空氣（4）

嚴(yán)格無菌操作（5）

注意病人體位與穿刺局解間的關(guān)系

14血流動力學(xué)監(jiān)測-1藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng)：

不宜在測壓沖洗系統(tǒng)內(nèi)加入血管活性藥物及其他急救藥物或鉀溶液，防止測壓時中斷上述藥物的輸入或測壓后藥物隨溶液快速輸入體內(nèi)而引起血壓或心律的變化，甚至危及生命15血流動力學(xué)監(jiān)測-1

中心靜脈壓監(jiān)測

（四）并發(fā)癥與防治：1感染：感染率2-10%2出血和血腫3其它：氣栓、血栓、氣胸、血胸、心包壓塞和神經(jīng)損傷16血流動力學(xué)監(jiān)測-1影響中心靜脈壓的因素一病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高低血容量、脫水、周圍血管張力下降等使中心靜脈壓偏低二神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高17血流動力學(xué)監(jiān)測-1影響中心靜脈壓的因素三藥物因素測壓時或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。四其他因素零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O。18血流動力學(xué)監(jiān)測-1顱內(nèi)壓監(jiān)測定義顱內(nèi)壓（ICP）：是指顱內(nèi)容物對顱腔所產(chǎn)生的壓力，通常用腦脊液的壓力來代表。正常值：成人70-200mmH20（5-15mmHg）兒童50-100mmH20（4-7.5mmHg顱內(nèi)壓（intracranialpressure,ICP)監(jiān)測：是將傳感器放在腦室、腦組織或硬膜下持續(xù)監(jiān)測，采用傳感器和監(jiān)護(hù)儀動態(tài)測定顱壓的一種方法，此方法簡便、測壓準(zhǔn)確，是監(jiān)護(hù)ICP最準(zhǔn)確方法。19血流動力學(xué)監(jiān)測-1多種放置部位—壓力應(yīng)變片探頭腦組織內(nèi)，顱骨螺栓固定腦室內(nèi)，經(jīng)腦室導(dǎo)管硬腦膜下腦組織內(nèi)，經(jīng)頭皮穿刺20血流動力學(xué)監(jiān)測-1顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的應(yīng)用指征顱腦損傷⑴GCS3-8分伴CT異常(血腫、腦挫裂傷、腦腫脹、基底、池受壓和腦疝)的病人⑵GCS3-8分，CT無異常，但同時伴有以下三項(xiàng)中的兩項(xiàng)者：a.年齡>40歲；b.單側(cè)或雙側(cè)運(yùn)動異常；c.收縮壓<90mmHg⑶GCS8－13分雙額腦挫裂傷,尤其是低血壓、≥40歲、躁動需要鎮(zhèn)靜者、顱內(nèi)多發(fā)血腫21血流動力學(xué)監(jiān)測-1顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的應(yīng)用指征其他可能發(fā)生顱內(nèi)高壓的情況：如腦卒中、腦積水、顱內(nèi)各種大手術(shù)后等。多發(fā)傷腦出血動脈瘤破裂：腦室出血外引流腦瘤術(shù)后重癥監(jiān)測（腦室腫瘤、后顱窩腫瘤、巨大腦膜瘤）腦積水22血流動力學(xué)監(jiān)測-1ICP監(jiān)測的臨床意義

腦室外引流、合理脫水起到良好的顱內(nèi)壓控制！

顱內(nèi)壓監(jiān)測是判斷患者腦損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要依據(jù)；幫助計(jì)算和維持顱腦灌注壓！實(shí)時動態(tài)了解顱內(nèi)壓變化，

利于病情觀察，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及早處理。23血流動力學(xué)監(jiān)測-1ICP評定標(biāo)準(zhǔn)

正常：5-15mmHg；輕度升高：15-20mmHg；中度升高：20-40mmHg；重度升高：>40mmHg。24血流動力學(xué)監(jiān)測-1顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)治療的探討ICP＜20mmHg:觀察，暫時不需要降顱壓處理。ICP在20～40mmHg：采用一般措施降低顱內(nèi)壓，如抬高床頭，鎮(zhèn)靜，放出腦脊液，臨時應(yīng)用甘露等脫水藥物，仍無效者采取急診手術(shù)減壓。ICP＞40mmHg：急診復(fù)查頭部CT排除顱內(nèi)繼發(fā)出血可能并做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。25血流動力學(xué)監(jiān)測-1顱內(nèi)壓和腦灌注壓的相關(guān)性腦灌注壓（CPP）=平均動脈壓(MBP)－顱內(nèi)壓（ICP）成人CPP：60mmHg(50-70)

mmHg小兒CPP：10-15mmHgCPP<50mmHg腦灌注減少，導(dǎo)致腦缺血CPP>70mmHg過度灌注，破壞血腦屏障，加重腦水腫，ICP進(jìn)一步升高；ARDS增加風(fēng)險(xiǎn)。26血流動力學(xué)監(jiān)測-1持續(xù)ICP監(jiān)測的護(hù)理確保ICP監(jiān)測的準(zhǔn)確性：確定“0”參考值排出外界干擾因素（躁動、翻身、吸痰、尿潴留、大便用力等）ICP值變化觀察ICP＞20mmHg時報(bào)告醫(yī)生（排除外界干擾因素）；ICP突然增加超過10mmHg

（排除外界干因擾素）,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。ICP＜5mmHg時，注意觀察是否引流過度，可在醫(yī)生允許下抬高引流管的高度，防止腦疝發(fā)生。在觀察ICP變化的同時要注意觀察神志、瞳孔及生命體征的變化，ICP增高早期常缺乏相應(yīng)臨床表現(xiàn)，癥狀和體征滯后。27血流動力學(xué)監(jiān)測-1持續(xù)ICP監(jiān)測的護(hù)理ICP傳感器的護(hù)理：要妥善固定在頭部，不能打折，否則ICP測量不準(zhǔn)確；妥善固定連接處，防止因重力過度牽拉而意外脫出，避免晃動患者頭部，防止光纖探頭移位，避免損傷硬膜或致硬腦膜血腫的發(fā)生；保持清潔干燥，不能浸濕，否則ICP測量不準(zhǔn)確。引流管的護(hù)理：保持引流管道通暢，防止引流管堵塞、扭曲、脫出；遵醫(yī)囑固定引流管的高度；準(zhǔn)確記錄引流量及性質(zhì)；嚴(yán)格無菌操作，防止顱內(nèi)感染。28血流動力學(xué)監(jiān)測-1持續(xù)ICP監(jiān)測的護(hù)理體位的護(hù)理：術(shù)后應(yīng)去枕平臥，如無特殊禁忌待生命體征相對穩(wěn)定后，床頭抬高30度，利于腦部靜脈回流，減少腦組織耗氧量，從而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。29血流動力學(xué)監(jiān)測-1強(qiáng)生顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀的操作使用纜線探頭主機(jī)30血流動力學(xué)監(jiān)測-1強(qiáng)生顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀的操作使用1.接上電源線接口31血流動力學(xué)監(jiān)測-1強(qiáng)生顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀的操作使用2.開機(jī)：打開主機(jī)上的On/Off鍵，并等待屏幕出現(xiàn)提示消息將纜線的白色中間線與主機(jī)上的標(biāo)記對齊“NOTRANS