周圍神經(jīng)損傷課件

周圍神經(jīng)損傷李波

重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院骨科重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity5.周圍神經(jīng)損傷第一節(jié)概述應用解剖軸索、髓鞘、施萬（Schwann）鞘組成軸索——傳導神經(jīng)沖動髓鞘中斷部（郎飛結(jié)Ranviernode）——防止興奮擴散施萬鞘——神經(jīng)再生通道重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity5.周圍神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷分類重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversitySeddon分類（1943年）1、神經(jīng)傳導功能障礙（神經(jīng)震蕩）：受傷輕微，無組織結(jié)構(gòu)改變。表現(xiàn)運動障礙（無肌萎縮）、痛覺遲鈍（不消失），數(shù)日或數(shù)周自行恢復2、軸索中斷：鈍性或壓迫傷，有組織結(jié)構(gòu)改變。軸索中斷或嚴重破壞,損傷遠端發(fā)生變性,但其周圍支持結(jié)構(gòu)尤其內(nèi)膜管完整，近端再生軸索能沿原來的遠端長到終末器官,可自然恢復。感覺、運動消失，肌萎縮和神經(jīng)營養(yǎng)性改變，多能自行恢復3、神經(jīng)斷裂：神經(jīng)功能完全喪失，需手術(shù)修復5.周圍神經(jīng)損傷損傷神經(jīng)的變性和再生華勒（Waller）變性：指神經(jīng)纖維被切斷后軸索與神經(jīng)元胞體斷離，其遠端和部分近端的軸索及所屬髓鞘發(fā)生變性、崩解和被吞噬細胞吞噬的過程。再生經(jīng)過：斷裂—Waller變性—近端軸索再生支芽—連接并長入遠端施萬鞘空管—生長至終末器官重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity5.周圍神經(jīng)損傷Waller變性三個階段：（1）軸索變性：表現(xiàn)為遠端軸索腫脹、斷裂、崩解，并被吞噬細胞吞噬消化；近端的軸索隨后再生并向遠端延伸；（2）髓鞘脫失：髓鞘崩解所形成的脂質(zhì)和中性脂肪可被蘇丹III染成紅色；（3）細胞反應：吞噬細胞反應性增生，吸收崩解產(chǎn)物；周圍神經(jīng)斷端遠側(cè)Schwann細胞反應性增生形成中空管道，近端再生的神經(jīng)纖維可長入其中。

重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity5.周圍神經(jīng)損傷重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity

臨床表現(xiàn)1.運動功能障礙支配肌肉弛緩性癱瘓2.感覺功能障礙觸痛溫度覺3.神經(jīng)營養(yǎng)性改變自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)神經(jīng)干叩擊試驗（Tinel征）判斷損傷部位檢查再生情況5.神經(jīng)電生理檢查肌電圖體感誘發(fā)電位判斷損傷部位檢查再生情況5.周圍神經(jīng)損傷重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity治療-閉合性損傷（傳導功能障礙、軸索中斷。先觀察3月，恢復不理想手術(shù)探查）-開放性損傷(1)一期修復6-8小時內(nèi)修復(2)延遲一期修復傷口愈合后3-4周內(nèi)修復(3)二期修復傷后2-3月內(nèi)修復,有假性神經(jīng)瘤,神經(jīng)缺損,需神經(jīng)移植修復5.周圍神經(jīng)損傷重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity手術(shù)方法神經(jīng)松解術(shù)解除壓迫改善血運神經(jīng)縫合術(shù)外膜、束膜、聯(lián)合三種方法神經(jīng)移植術(shù)缺損超過2-4mm或神經(jīng)直徑4倍以上,不能通過斷端游離,關(guān)節(jié)屈曲,改道等神經(jīng)移位術(shù)不重要的神經(jīng)近端移位到移位到功能重要的損傷神經(jīng)遠端神經(jīng)植入術(shù)遠端在進入肌肉處損傷，將近端分成若干神經(jīng)束植入肌組織5.周圍神經(jīng)損傷

重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity5.周圍神經(jīng)損傷第二節(jié)上肢神經(jīng)損傷重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity臂叢神經(jīng)損傷正中神經(jīng)尺神經(jīng)橈神經(jīng)5.周圍神經(jīng)損傷-組成頸5678胸1

頸56上干頸7中干頸8胸1下干上、中干前股—外側(cè)束—肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)外側(cè)頭下干前股—內(nèi)側(cè)束—尺神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭三干后股—后束—腋神經(jīng)、橈神經(jīng)重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity臂叢神經(jīng)損傷5.周圍神經(jīng)損傷

臨床表現(xiàn)及診斷

外傷史車禍產(chǎn)傷按上肢肌肉癱瘓及感覺障礙情況,分析損傷部位及范圍肌電圖重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity5.周圍神經(jīng)損傷重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity上臂叢（C5、6、7）神經(jīng)損傷：上干神經(jīng)損傷表現(xiàn)，即腋神經(jīng)支配的三角肌麻痹（肩外展障礙）；肌皮神經(jīng)支配的肱二頭肌麻痹（屈肘障礙）下臂叢（C8、T1）神經(jīng)損傷：下干神經(jīng)損傷表現(xiàn)，即尺神經(jīng)、部分正中神經(jīng)和橈神經(jīng)麻痹（手指不能伸屈、手內(nèi)部肌麻痹）全臂叢神經(jīng)損傷：上肢全部關(guān)節(jié)主動活動功能喪失5.周圍神經(jīng)損傷治療治療原則觀察3月手術(shù)探查手術(shù)方法非根部撕脫松解吻合神經(jīng)移植根部撕脫神經(jīng)移位晚期手術(shù)方法肌腱移位、關(guān)節(jié)融合重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity5.周圍神經(jīng)損傷橈神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)及診斷大致走行：后束—橈神經(jīng)

—（肱三頭?。锷窠?jīng)溝

—肘前外側(cè)（肱橈肌和橈側(cè)腕長伸肌）

—前臂①淺支—手背橈側(cè)及橈側(cè)三個半手指皮膚②深支（骨間背神經(jīng)）—橈側(cè)腕短伸肌、旋后肌、尺側(cè)腕伸肌、指總伸肌、食指和小指固有伸肌、拇長展肌和拇長、短伸肌部位不同,表現(xiàn)不一重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity5.周圍神經(jīng)損傷重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity

肱骨中下1/3處損傷（最常見）表現(xiàn)：伸腕、拇、指及前臂旋后障礙；橈側(cè)3個半手指背面皮膚（主要虎口區(qū)）皮膚麻木。典型：垂腕畸形。前臂近端致骨間背神經(jīng)損傷：表現(xiàn)：伸腕基本正常（橈側(cè)腕長伸肌功能完好）；伸拇、伸指障礙；無手感覺障礙（淺支完好）。5.周圍神經(jīng)損傷重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity治療原則閉合損傷觀察2~3月開放損傷手術(shù)探查晚期功能不恢復：肌腱移位重建5.周圍神經(jīng)損傷重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity正中神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)及診斷大致走行：內(nèi)外側(cè)束—正中神經(jīng)—肱動脈內(nèi)側(cè)—前臂（旋前圓肌、指淺屈肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長?。情g掌側(cè)神經(jīng)（指深屈肌、拇長屈肌、旋前方?。氨圻h端掌皮支（掌心、魚際部皮膚）—腕管（拇短展肌、拇短屈肌外側(cè)頭、拇指對掌肌和1、2蚓狀肌，橈側(cè)3個半手指掌面和近側(cè)指關(guān)節(jié)以遠背側(cè)皮膚）5.周圍神經(jīng)損傷低位損傷（腕部）：（魚際肌、蚓狀肌麻痹及支配的手部感覺障礙）拇指對掌功能障礙、手的橈側(cè)半感覺障礙，特別是食、中指遠節(jié)感覺消失。高位損傷（肘上部）：除上述表現(xiàn)，另有：支配的前臂肌麻痹；拇指和食、中指屈曲功能障礙。

重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity5.周圍神經(jīng)損傷

治療原則短期觀察,無恢復,盡早手術(shù)手術(shù)方法神經(jīng)外膜或束膜縫合重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity5.周圍神經(jīng)損傷尺神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)及診斷大致走行：內(nèi)側(cè)束—尺神經(jīng)—尺神經(jīng)溝（尺側(cè)腕屈肌）—前臂掌側(cè)（指深屈肌尺側(cè)半）—（腕上發(fā)出手背支—手背尺側(cè)皮膚）腕尺管—（深支：小魚際肌、全部骨間肌、3和4蚓狀肌、拇收肌、拇短屈肌內(nèi)側(cè)頭；淺支：手掌尺側(cè)及尺側(cè)一個半手指皮膚）重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity5.周圍神經(jīng)損傷

腕部損傷：（骨間肌、蚓狀肌、拇收肌麻痹）環(huán)、小指爪形手畸形，手指內(nèi)收和外展障礙，F(xiàn)roment征（食指用力與拇指對指時，呈現(xiàn)食指近側(cè)指間關(guān)節(jié)明顯屈曲、遠指間關(guān)節(jié)過伸及拇指掌指關(guān)節(jié)過伸、指間關(guān)節(jié)屈曲，以及手尺側(cè)、環(huán)指尺側(cè)和小指掌背側(cè)感覺障礙）；手尺側(cè)半和尺側(cè)一個半手指感覺障礙，特別是感覺消失。肘部損傷：除以上表現(xiàn)，還表現(xiàn)為：環(huán)、小指末節(jié)屈曲無力（指深屈肌尺側(cè)半）重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity5.周圍神經(jīng)損傷

重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity治療原則

效果較差早期手術(shù)手術(shù)方法

神經(jīng)外膜或束膜縫合,后者效果更好5.周圍神經(jīng)損傷重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity5.周圍神經(jīng)損傷

重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity第三節(jié)下肢神經(jīng)損傷股神經(jīng)損傷坐骨神經(jīng)損傷腓總神經(jīng)損傷5.周