臨床藥師處方分析題

臨床藥師處方分析題一、處方審核與發(fā)藥交代1、患兒，男，10歲，臨床診斷：開藥0.9%氯化鈉注射液100mli注射用氟羅沙星0.2g靜脈滴注qd5%葡萄糖注射液250ml維生素C注射液0.5g靜脈滴注qd氨茶堿注射液100mg試審核此處方是否合理，如何向病人說明并與處方醫(yī)生溝通？參考答案:不合理(1)診斷不明確.不能為“開藥”。（2分）(2)氟羅沙星禁用于18歲以下患者.（2分）(3)注射用氟羅沙星溶媒選擇應(yīng)為5%葡萄糖,忌用生理鹽水或葡萄糖鹽水（氟羅沙星可與Cl—發(fā)生螯合，形成沉淀）.（3分）(4)氟羅沙星影響氨茶堿血藥濃度，按說明書要求，應(yīng)避免合用，不能避免時(shí)應(yīng)測(cè)定茶堿類血藥濃度并調(diào)整劑量。（2分）(5)VitC與氨茶堿注射液存在配伍禁忌，氨茶堿與維生素C在同一容器中混合靜滴，一方面可使茶堿的解離度增大，不易被腎小管重吸收，導(dǎo)致排泄增加，血藥濃度降低.另一方面氨茶堿可促進(jìn)維生素C被氧化破壞，導(dǎo)致療效下降.因此，兩者不宜配伍。（2分）2、患者，男，52歲。診斷：胃炎。10％葡萄糖注射液100ml靜脈滴注qd奧美拉唑鈉粉針40mg甲氧氯普胺片5mgpoqd多潘立酮片10mgpoqd法莫替丁片20mgpotid試審核此處方是否合理，如何向病人說明并與處方醫(yī)生溝通？參考答案：不合理（1）甲氧氯普胺和多潘立酮屬于重復(fù)用藥。前者是多巴胺D2受體拮抗劑，后者為外周性多巴胺受體阻滯劑。兩者作用相似，均能增強(qiáng)胃蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空。選用其中一種即可。（2分）（2）甲氧氯普胺和多潘立酮用藥頻次不當(dāng)。根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)，甲氧氯普胺和多潘立酮均需要多次給藥。應(yīng)改為一天三次。（2分）（3）奧美拉唑鈉溶媒選用不當(dāng)。葡萄糖注射液偏酸性，而奧美拉唑鈉偏堿性，奧美拉唑鈉在10％葡萄糖注射液中更不穩(wěn)定，兩者混合后易析出紅色沉淀。宜改用生理鹽水作溶媒。（3分）（4）奧美拉唑與法莫替丁雖然作用機(jī)制不同，但都有抑制胃酸分泌作用，兩類抑酸藥具有藥效拮抗作用，不宜聯(lián)用。（2分）（5）法莫替丁用藥頻次不正確，應(yīng)每日1次或2次給藥。（2分）專家主觀評(píng)判：3分3、患者，女，65歲，診斷：高血壓病，高脂血癥，冠心病阿司匹林腸溶片100mgqd辛伐他汀片10mgqn苯磺酸氨氯地平片5mgqd酒石酸美托洛爾片12.5mgbid針對(duì)此患者用藥，藥師如何做發(fā)藥交待?（1）服藥次數(shù)與用藥時(shí)間：阿司匹林腸溶片、辛伐他汀片、苯磺酸氨氯地平片，三種藥物一天服藥1次便可。（2分）；阿司匹林腸溶片、辛伐他汀片晚上服用；苯磺酸氨氯地平片晨起后服用；酒石酸美托洛爾片早上、下午各服藥一次。（2分）（2）服藥期間注意，是否有牙齦、皮膚黏膜出血，黑便等情況，如果有應(yīng)立即停止用藥，咨詢醫(yī)生或藥師。（3分）(3)服用辛伐他汀片一定要定期復(fù)查肝功、血脂，如轉(zhuǎn)氨酶升高至正常高值3倍以上，或用藥過程中出現(xiàn)明顯的肌痛、肌無力或血磷酸肌酸激酶升高，高于正常高值10倍以上應(yīng)停藥.（2分）(4)監(jiān)測(cè)血壓和心率，當(dāng)收縮壓低于90mmHg，或心率低于60次/分時(shí)應(yīng)停用苯磺酸氨氯地平片、酒石酸美托洛爾片,并隨診醫(yī)生或咨詢藥師。（2分）專家主觀評(píng)判：3分4、患者，男，36歲。診斷：重度肺炎，冠心病。5%葡萄糖氯化鈉250ml靜脈滴注，bid丹參注射液30ml0.9％生理鹽水注射液80ml靜脈滴注，bid阿奇霉素磷酸二氫鈉粉針0.5g阿奇霉素膠囊0.25g，po，tid試審核此處方是否合理，如何向病人說明并與處方醫(yī)生溝通？參考答案：不合理（1）重復(fù)用藥。阿奇霉素磷酸二氫鈉粉針和阿奇霉素膠囊屬于重復(fù)用藥。若為序貫用藥，應(yīng)以注明。（2分）（2）阿奇霉素磷酸二氫鈉用藥頻次不當(dāng)。阿奇霉素血半衰期約為41小時(shí)，在治療敏感細(xì)菌引起的支氣管炎時(shí)，每日只需1次用藥，成人0.5克，該藥沒有必要增加用藥次數(shù)，改為每日一次給藥。（2分）；另外，阿奇霉素溶媒量偏低，阿奇霉素滴注液濃度不得高于2mg/ml。（3分）（3）阿奇霉素膠囊用藥頻次不當(dāng)。（2分）（4）丹參溶媒使用不當(dāng)。丹參注射液不宜用含強(qiáng)電解質(zhì)的溶液（如氯化鈉、氯化鉀）作稀釋液，因鹽析作用使不溶性微粒增加，使藥物不良反應(yīng)增加。宜改用5%葡萄糖作溶媒。（2分）專家主觀評(píng)判：3分5、患者，男，50歲，診斷：肺癌晚期處方：嗎啡注射液10mg×12支皮下注射，prn試審核此處方是否合理，如何向病人家屬說明相關(guān)事宜并與處方醫(yī)生溝通？參考答案：（1）應(yīng)使用專用處方，并注意審核處方醫(yī)生的處方權(quán)。（1分）（2）晚期癌癥患者使用嗎啡注射劑應(yīng)定時(shí)并根據(jù)病人情況個(gè)體化給予，不應(yīng)采用prn給藥方式。（2分）聯(lián)系處方醫(yī)生修改并簽字。（2分）（3）向患者家屬說明取藥時(shí)應(yīng)提供的證明材料：患者取藥時(shí)需審核的證明材料有：二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明；患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；為患者代辦人員身份證明文件。（3分）；再次取藥時(shí)應(yīng)帶回上次使用過的空安瓿。（2分）專家主觀評(píng)判：3分二、咨詢服務(wù)與用藥宣教：1、患者咨詢：患兒，男，6歲，診斷為腸炎。醫(yī)生開具的處方為：蒙脫石散3gpotid；雙歧桿菌活菌膠囊1粒pobid；頭孢克洛干混懸劑0.25gpotid。患兒家長咨詢這三種藥如何服用，有何注意事項(xiàng)？參考答案：（1）蒙脫石散的主要成分為蒙脫石，具有層狀結(jié)構(gòu)及非均勻性電荷分布，對(duì)消化道粘膜有覆蓋能力，并通過粘膜蛋白相互結(jié)合，對(duì)病毒、細(xì)菌等有吸附、固定作用。（2分）；根據(jù)蒙脫石散的這些特點(diǎn)和處方中其他藥物的特點(diǎn)，建議按以下方法服用藥物。（2）建議患者先空腹服用頭孢克洛干混懸劑，因?yàn)槿襞c食物同服時(shí)，血藥濃度僅為空腹服用的50%~70%。（2分）；1小時(shí)后再服用蒙托石散。（1分）；蒙脫石散倒入50ml溫水中，攪拌后服用。（1分）；雙歧桿菌活菌膠囊可在服用蒙托石散1小時(shí)后，用溫水送服，應(yīng)避免與抗生素同服，以免藥效降低。（2分）（3）告知患者家長雙歧桿菌活菌制劑應(yīng)于2~8℃保存。（1分）專家主觀評(píng)判：2分2、患者，女，60歲，診斷：房顫。華法林片2.5mg*100片qd患者咨詢?nèi)绾握_服用藥物，用藥中應(yīng)注意什么？參考答案：（1）房顫可誘發(fā)或加重心力衰竭和肺水腫，誘發(fā)心肌缺血。由于心房失去收縮能力，容易導(dǎo)致心房內(nèi)血栓形成，脫落后引起腦栓塞或其它外周血管栓塞。服用華法林可以預(yù)防血栓形成，并且需要常年服用，不能自己隨便停藥，也不能隨意增減劑量。（2分）（2）華法林每天服用一次，每天固定時(shí)間服藥，飯前飯后均可。不要漏服，如果忘記服藥，在4小時(shí)之內(nèi)立即補(bǔ)上，如果超過4小時(shí)就不要補(bǔ)了，第2天繼續(xù)正常用藥，不能因?yàn)橥浄幎诘?天加倍用藥。（2分）（3）定期抽血化驗(yàn)，檢查凝血酶原時(shí)間（PT）和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），抽血化驗(yàn)的間隔為每周一次，平穩(wěn)后改為每2周一次，而后一月一次，逐漸加長時(shí)間間隔，但間隔最好不要超過3個(gè)月（2分）（4）服藥期間注意觀察有無出血傾向，如有牙齦出血或皮下淤血等情況要及時(shí)就醫(yī)。（2分）(5)服藥期間再次就診、需要手術(shù)、拔牙或增服其他藥物時(shí)須告知醫(yī)生你正在服用華法林。（1分）專家主觀評(píng)判：2分3、護(hù)士咨詢臨床在應(yīng)用紫杉醇注射液應(yīng)注意什么？參考答案：（1）紫杉醇為脂溶性藥物，其注射液制劑中含有聚氧乙烯蓖麻油及吐溫-80，靜脈應(yīng)用后可產(chǎn)生過敏反應(yīng)。（2分）（2）紫杉醇注射液過敏反應(yīng)的發(fā)生率為39%，其中嚴(yán)重過敏反應(yīng)為2%，多數(shù)為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為支氣管痙攣性呼吸困難，蕁麻疹和低血壓，幾乎所有的反應(yīng)發(fā)生在用藥最初的10分鐘內(nèi)，應(yīng)在該時(shí)間范圍內(nèi)注意觀察。（2分）；滴注開始1小時(shí)內(nèi)，每15分鐘測(cè)血壓、心率和呼吸一次，進(jìn)一步注意過敏反應(yīng)的發(fā)生。（1分）（3）為預(yù)防其過敏反應(yīng)，臨床應(yīng)用前須進(jìn)行預(yù)處理：紫杉醇治療前12h及6h各口服地塞米松10mg一次，治療前30～60分鐘給予苯海拉明肌注20mg，靜注西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg。（2分）（4）紫杉醇注射液可用NS、5%GS或5%GNS稀釋，最后稀釋濃度應(yīng)控制在0.3～1.2mg/ml，并使用非PVC輸液器。（2分）專家主觀評(píng)判：2分4、患者，67歲，診斷為高血壓、冠心病處方：硝苯地平控釋片30mg*48qd酒石酸美托洛爾片50mg*24qd氫氯噻嗪片25mg*48qd阿司匹林腸溶片100mg*100qn患者咨詢?nèi)绾握_服用這些藥物？參考答案：（1）建議早上服硝苯地平控釋片、酒石酸美托洛爾片、氫氯噻嗪片，晚上服用阿司匹林腸溶片。（2分）（2）阿司匹林腸溶片、硝苯地平控釋片,口服時(shí)應(yīng)整粒吞服，不得掰開或嚼碎。（2分）（3）長期使用酒石酸美托洛爾片不宜突然停藥，須逐漸減少劑量，一般于7～10天內(nèi)撤除，至少也要經(jīng)過3天。尤其是冠心病患者驟然停藥可致病情惡化，出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或室性心動(dòng)過速。（2分）（4）服藥期間監(jiān)測(cè)血壓與心率，若心率低于60次/分或血壓低于90/60mmHg,請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。（2分）（5）長期用藥注意監(jiān)測(cè)肝、腎功能。（1分）專家主觀評(píng)判：2分5、患者拿著瑞格列奈，二甲雙胍片，阿卡波糖片、吡格列酮膠囊前來詢問，這么多的降糖藥，我應(yīng)該怎樣服用？參考答案：（1）瑞格列奈，屬于非磺酰脲類胰島素促泌劑，應(yīng)在餐前15分鐘服用，不進(jìn)餐不服藥。（2分）（2）阿卡波糖是α糖苷酶抑制劑，應(yīng)與第一口飯同時(shí)嚼碎服用，以便藥物充分抑制糖的吸收，達(dá)到控制餐后血糖的目的。（2分）（3）二甲雙胍片主要是促進(jìn)外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，應(yīng)在餐中或餐后服用，這樣可以避免其胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生。（2分）（4）吡格列酮膠囊屬胰島素增敏劑，在早餐前服用。（2分）（5）用藥期間，若出現(xiàn)饑餓、出汗、心慌、頭暈等癥狀時(shí)，可能是低血糖反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充糖分，并及時(shí)就醫(yī)。（1分）專家主觀評(píng)判：2分三、處方點(diǎn)評(píng)與醫(yī)囑用藥分析：1、患者，女，30歲，因“停經(jīng)36周，腹痛5小時(shí)”入院。急診行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后轉(zhuǎn)入普外ICU，神志清，生命體征平穩(wěn)，無特殊不適。凝血四項(xiàng)檢查示凝血功能差?；颊邽槌醮稳焉铮谌焉镏泻笃谠\斷“妊娠急性脂肪肝”。入院前5天檢查肝酶升高。醫(yī)生術(shù)后給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染。請(qǐng)對(duì)該醫(yī)囑用藥合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。參考答案：（1）給藥時(shí)機(jī)：剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于清潔-污染手術(shù)，應(yīng)于夾住臍帶后給予抗菌藥物預(yù)防感染，本病例給藥時(shí)機(jī)不明確。（2分）（2）藥物選擇：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等相關(guān)文件規(guī)定，結(jié)合患者病情，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉不應(yīng)作為預(yù)防手術(shù)感染的首選用藥（2分）。患者為剖宮產(chǎn)后，無明確感染，抗生素屬于預(yù)防應(yīng)用，適宜用一、二代頭孢菌素。（2分）（3）患者凝血功能異常，有出血傾向，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為含有N-甲硫四氮唑側(cè)鏈的抗生素，可抑制依賴于VitK的凝血酶原前體激活的酶促反應(yīng)，繼發(fā)凝血酶原減少，可能會(huì)引起不同程度的出血，增加患者出血危險(xiǎn)性。（3分）專家主觀評(píng)判：2分2、患者，女，68歲，以“反復(fù)咳嗽、咳痰及喘息40余年，加重伴咳血6天”入院。診斷為1.呼吸衰竭（Ⅱ型）2.支氣管擴(kuò)張并咳血3.慢性喘息性支氣管炎（急性發(fā)作期）4.慢性阻塞性肺氣腫。入院后給予環(huán)丙沙星抗感染、氨茶堿、硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑（萬托林）解痙平喘等藥物治療。現(xiàn)就病人治療過程中用藥方面的問題請(qǐng)藥師給予分析解答。（1）病人家屬說入院前曾在診所就診，病人失眠、煩躁、躁動(dòng)、夜間失眠而白天嗜睡（晝夜顛倒現(xiàn)象）。診所醫(yī)生給予安定10毫克注射以使病人夜間入睡。請(qǐng)問該處理妥當(dāng)嗎？（2）藥師參與查房時(shí)病人自訴注射部位出現(xiàn)紅腫伴疼痛，經(jīng)進(jìn)一步詢問后得知病人為盡快輸完液體，將環(huán)丙沙星靜脈滴注滴速調(diào)至最大，此時(shí)藥師應(yīng)如何干預(yù)？（3）病人治療過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁不安、發(fā)熱、出汗、頭暈、心悸等癥狀。請(qǐng)分析出現(xiàn)這些癥狀考慮是什么原因引起？參考答案：（1）處理不妥當(dāng)，慢性呼衰伴二氧化碳潴留時(shí)，隨二氧化碳分壓升高可表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象。興奮癥狀包括失眠、煩躁、躁動(dòng)、夜間失眠而白天嗜睡（晝夜顛倒現(xiàn)象），而此時(shí)切忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥，以免加重二氧化碳潴留，發(fā)生肺性腦病。（3分）（2）注射部位出現(xiàn)紅腫疼痛，考慮與環(huán)丙沙星滴速過快導(dǎo)致局部藥物濃度過高而對(duì)血管產(chǎn)生刺激有關(guān)。提醒病人在用藥過程中不要自行調(diào)快滴速。保持每100mL滴注時(shí)間至少60min。對(duì)于出現(xiàn)的紅腫疼痛可用50％硫酸鎂濕敷。（3分）（3）從病人的用藥過程來看，出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁不安、發(fā)熱、出汗、頭暈、心悸等癥狀，可能為氨茶堿與環(huán)丙沙星聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)致氨茶堿清除率降低、血藥濃度升高，而出現(xiàn)的中毒癥狀。建議二者聯(lián)用時(shí)適當(dāng)減少氨茶堿用量。有條件時(shí)可通過監(jiān)測(cè)氨茶堿血藥濃度來調(diào)整劑量。（3分）專家主觀評(píng)判：2分3、患者，男，52歲。肺部感染，蕁麻疹0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，qd注射用頭孢曲松鈉1.0g5％葡萄糖注射液100ml葡萄糖酸鈣注射液20ml靜脈滴注，qd地塞米松磷酸鈉注射液5mg請(qǐng)對(duì)該處方用藥合理性予以點(diǎn)評(píng)。(1)頭孢曲松鈉易與鈣離子形成頭孢曲松鈣不溶性沉淀。而含有沉淀或微粒的藥液靜脈給藥時(shí)，因其可堵塞毛細(xì)血管或在組織中沉淀形成肉芽腫，如發(fā)生在心、腦、腎、肺等重要器官，可導(dǎo)致患者死亡。（2分）(2)頭孢曲松在膽汁與腎臟中濃度很高,如與鈣離子結(jié)合后,形成的不溶性頭孢曲松鈣沉淀,容易在膽管或膽囊及腎臟形成結(jié)石。（2分）(3)可換用其它敏感抗菌藥物治療?；蛲Ｓ免}制劑，改用其它抗過敏藥物。（1分）（4）為確保安全，最好在使用頭孢曲松前、后的48小時(shí)之內(nèi)不使用鈣劑。（2分）（5）葡萄糖酸鈣與地塞米松磷酸鈉存在理化配伍禁忌。（2分）專家主觀評(píng)判：2分4、患者，男，65歲。診斷：充血性心力衰竭，肋間神經(jīng)痛處方：頭孢呋辛酯0.5g*120.5gbid紅霉素腸溶膠囊0.25g*120.5gtid地高辛0.25mg*100.125mgqd吲哚美辛25mg*2025mgtid請(qǐng)對(duì)該處方用藥合理性予以點(diǎn)評(píng)。（1）應(yīng)用兩種抗菌藥物無明確用藥指征。（2分）（2）吲哚美辛能導(dǎo)致水鈉潴留，心功能不全及高血壓等患者應(yīng)慎用。（2分）（3）紅霉素與地高辛存在有害相互作用。（1分）①藥物因誘導(dǎo)或抑制CYP酶而產(chǎn)生藥物相互作用。紅霉素能夠抑制肝微粒體酶的活性使地高辛代謝減慢，導(dǎo)致血藥濃度增高，加強(qiáng)其藥理作用，并引發(fā)胃腸道和精神方面的毒性癥狀及心率失常等。（1分）②紅霉素可抑制腸道細(xì)菌的轉(zhuǎn)化作用，導(dǎo)致腸道菌群對(duì)地高辛的滅活作用受到抑制，使地高辛的生物利用度增加。致地高辛血藥濃度增加而出現(xiàn)強(qiáng)心苷毒性。（1分）③大環(huán)內(nèi)酯類藥物因抑制P-糖蛋白參與地高辛腎小管分泌，減少了地高辛尿中排泄量，致地高辛血濃度升高，即紅霉素能抑制地高辛從腎臟的排出（1分）。（4分）(4)考慮到藥物相互作用，應(yīng)避免兩藥合用，如確需使用，可適當(dāng)調(diào)整地高辛劑量（減為常規(guī)量的50％）。（1分）專家主觀評(píng)判：2分5、患者，女，50歲。因發(fā)現(xiàn)乳腺腫物3月，糖尿病病史5年入院行乳腺腫物切除術(shù)。0.9％生理鹽水100ml靜脈滴注，bid×7d依替米星針粉針0.1g利多卡因針0.1g，術(shù)前，局麻胞磷膽堿鈉膠囊0.2g，po，tid請(qǐng)對(duì)該醫(yī)囑處方用藥合理性予以點(diǎn)評(píng)。(1)圍手術(shù)期選用依替米星不恰當(dāng)。乳腺腫物切除手術(shù)屬Ⅰ類手術(shù)切口，患者為糖尿病患者有預(yù)防性使用抗菌藥物的指征，預(yù)防手術(shù)切口感染主要針對(duì)G+菌，首選一代頭孢，不應(yīng)選用主要針對(duì)革蘭陰性桿菌的依替米星。（2分）(2)依替米星屬氨基糖苷類抗生素，可能發(fā)生神經(jīng)肌肉阻斷現(xiàn)象，因此對(duì)接受麻醉劑、琥珀膽堿、筒箭毒堿或大量輸入枸櫞酸抗凝劑的血液患者應(yīng)特別注意。（3分）（3）預(yù)防時(shí)間過長。手術(shù)總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，必要時(shí)可延長至48小時(shí)。（2分）（4）診斷與用藥不符。胞磷膽堿鈉使用無指征。（2分）專家主觀評(píng)判：2分一、處方審核與發(fā)藥交代1、患者，男，41歲，診斷：腎結(jié)石。5％葡萄糖500ml維生素C3.0g靜脈滴注qd×3天維生素Kl20mg肌苷0.5g試審核此處方是否合理？參考答案：不合理（1）應(yīng)用大劑量維生素C可引起尿酸鹽、半胱氨酸鹽或草酸鹽結(jié)石，因此，對(duì)腎結(jié)石患者應(yīng)慎用維生素C。（2）維生素K1與維生素C混合易出現(xiàn)混濁。維生素K1為醌式結(jié)構(gòu)，具氧化性，與具有還原反應(yīng)性烯醇結(jié)構(gòu)的維生素C配伍，可產(chǎn)生氧化還原反應(yīng)，使兩者療效減弱或抵消。（3）維生素C具酸性，肌苷為堿性物質(zhì)，兩者混合易產(chǎn)生變色，降低療效，不宜聯(lián)用。2、患者，男，18歲。診斷：帶狀皰疹，上呼吸道感染。NS100ml注射用阿昔洛韋1.0g靜脈滴注，qdVitc2g審核此處方是否合理？參考答案：不合理①用法用量錯(cuò)誤。阿昔洛韋的正確用法應(yīng)每8h給藥一次，每次0.5g或5~10mg/kg。②溶媒量偏低。阿昔洛韋配液藥物濃度不應(yīng)超過7g/L，否則易引起靜脈炎。③阿昔洛韋注射液呈堿性，不宜與酸性的維生素C注射液配伍。3、患者，女，65歲。診斷：支氣管炎，周圍神經(jīng)炎處方：5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注qd注射用阿奇霉素0.5g0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注bid注射用克林霉素磷酸酯1.2g維生素B1注射液50mg*6靜脈注射tid試審核處方是否合理，為什么？參考答案：不合理①阿奇霉素與克林霉素存在相互作用。兩者同作用于細(xì)菌核糖體50s亞基，干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。兩藥作用靶位相同，聯(lián)用產(chǎn)生競(jìng)爭性拮抗，不宜同用。②克林霉素溶液濃度過高。克林霉素0.6g用100～200ml生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋成濃度不超過6mg/ml的藥液。該處方克林霉素溶液明顯濃度過高，若滴速快，單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)的藥量超過規(guī)定計(jì)量（1.2g/小時(shí)），易發(fā)生不良反應(yīng)。③維生素B1用藥途徑不當(dāng)。維生素B1注射液一般只用于肌內(nèi)或皮下注射，不宜靜脈注射。4、患者,男，68歲，診斷：胰腺癌（晚期）鹽酸哌替啶100mg*4100mgimQ12h參考答案：①應(yīng)使用紅色專用處方，審核醫(yī)生是否有處方權(quán)②晚期癌癥病人不提倡使用，因?yàn)槠浯x產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長，且有潛在中樞神經(jīng)毒性。③鹽酸哌替啶處方為一次常用量，并且僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。5、患者，女，32歲診斷：滴蟲病脘腹脹痛處方：甲硝唑片0.2g*210.4gpotid甲硝唑栓陰道塞入，每晚睡前１枚藿香正氣水10ml*1010mlpobid試審核此處方是否合理？參考答案：不合理①服用甲硝唑時(shí)，不宜同用含有乙醇的藿香正氣水，甲硝唑能抑制乙醛脫氫酶活性，如與含有乙醇的藿香正氣水合用，會(huì)使乙醇代謝受阻導(dǎo)致乙醛在體內(nèi)大量積蓄，引起乙醛中毒癥狀如頭痛、眩暈、出汗、心動(dòng)過速、血壓下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)神志不清、蛋白尿、肝和心肌損害及呼吸衰竭。②可選用藿香正氣丸（片、軟膠囊、膠囊、顆粒）等，發(fā)藥時(shí)應(yīng)交代病人不宜飲酒及服用含有乙醇的飲料。6.患者，男，27歲。診斷：胃腸道感染處方：左氧氟沙星片0.2g*12，0.2gpo，bid硫糖鋁片1g*24，1gpo，tid問題：試審核處方是否合理？參考答案：處方不合理①硫糖鋁為制酸藥，干擾左氧氟沙星在胃腸道的吸收。②鋁離子與氟喹諾酮類螯合，降低其生物利用度，應(yīng)避免同用。如不能避免時(shí)，在服用左氧氟沙星前或后至少2小時(shí)再服用硫糖鋁。7、患者，女，35歲，妊娠高血壓（３月），高脂血癥處方：依那普利10mgx2020mgpo，qd辛伐他汀20mgx3020mgpo，qn問題：試分析處方是否合理，為什么？參考答案：此處方不合理①妊娠高血壓禁用ACEI類、ARB類、利尿劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑及無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑（如阿替洛爾）。②妊娠高血壓可選用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如硝苯地平緩釋片）、有內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑（如拉貝洛爾）；③辛伐他汀為妊娠用藥х級(jí)，可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育不良，孕婦應(yīng)避免應(yīng)用。8、患者，男，55歲。診斷為高血壓。處方：纈沙坦（80mg，qd）+螺內(nèi)酯（20mg，bid）。問題：試審核處方是否合理，為什么？參考答案：不合理①螺內(nèi)酯是醛固酮受體拮抗劑，可使鉀離子排出減少。纈沙坦也有保鉀作用，兩者合用易引起血鉀濃度升高，不宜合用。②建議將螺內(nèi)酯改為氫氯噻嗪。氫氯噻嗪的排鉀作用可與纈沙坦的保鉀作用相抵消。同時(shí)纈沙坦抑制尿酸重吸收，可彌補(bǔ)氫氯噻嗪使尿酸增加的缺陷。因此，纈沙坦與氫氯噻嗪合用更合理。二、咨詢服務(wù)與用藥宣教：1、護(hù)士咨詢：藥品說明書有的標(biāo)識(shí)冷處，冷暗處，兩者有什么區(qū)別？①冷處：指溫度在2~10℃，最適宜的位置是冰箱冷藏室，保存易于受熱而變質(zhì)的藥品，易燃易炸和易揮發(fā)的藥品，易受熱后而變形的藥品。②冷暗處：指遮光并溫度不超過20℃，保存受高熱和光照易于變質(zhì)的藥品。2、患高血壓1年多了，一直堅(jiān)持服藥，現(xiàn)在血壓在140/90mmHg，自己感覺無異常，問是否可以停藥？參考答案：①不能停用降壓藥，因?yàn)橥蝗煌Ｋ帟?huì)導(dǎo)致血壓反彈，血壓時(shí)高時(shí)低，對(duì)健康更為有害。②病人血壓目前尚未達(dá)標(biāo)，應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持服藥，不能減量。③今后若血壓控制在130/85mmHg以下，可以適當(dāng)減量，使治療量維持在一個(gè)較低而又能控制血壓穩(wěn)定的水平，但這個(gè)過程須在醫(yī)生的指導(dǎo)下緩慢進(jìn)行。3、一名糖尿病患者腎功能輕度受損，咨詢?nèi)暨x用磺脲類降糖藥哪種最好，應(yīng)如何應(yīng)用？參考答案：①推薦選用格列喹酮片，因?yàn)楦窳朽挥?%的量從腎臟排泄。②餐前半小時(shí)服用，劑量30mg以內(nèi)者可于早餐前一次服用，大于此劑量者可酌情分為早、晚或早、中、晚分次服用，日最大劑量一般不超過180mg。③治療中若有不適，如低血糖、發(fā)熱、皮疹、惡心等應(yīng)從速就醫(yī)。4、醫(yī)生咨詢：“藥品不良反應(yīng)”和“藥品不良事件”二者有何區(qū)別？參考答案：①SFDA和衛(wèi)生部聯(lián)合頒布的《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》中規(guī)定：藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)或意外的有害反應(yīng)。②WHO將藥品不良事件定義為：指治療期間所發(fā)生的任何不利的醫(yī)療事件，它不一定與該藥有因果關(guān)系。③藥品不良反應(yīng)是因果關(guān)系已經(jīng)確定的反應(yīng)。藥品不良事件是因果關(guān)系尚未確定的反應(yīng)。5、勺型或非勺型高血壓者如何選藥？參考答案：①勺型高血壓者提倡晨起服用長效降壓藥，如硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛地平、纈沙坦等，這樣可使藥物血漿峰濃度與血壓晨峰基本同步或重疊，達(dá)到理想降壓效果。如服用每日2次的中效制劑，則以晨起和下午3~4時(shí)各服1次為好，一般勺型高血壓者不宜在睡前或夜間服藥。②非勺型高血壓者提倡在晚間睡前服用長效降壓藥，因?yàn)槠溲獕撼３Ｔ诎砘蛞归g升高。6、患者手持某藥廠生產(chǎn)的膠體果膠鉍膠囊來詢問：最近胃炎一直在服用此藥，該藥的藥盒上標(biāo)示有效期至2010/11，能否繼續(xù)服用？參考答案：①藥品有效期是指可保證藥品安全有效的期限，可使用到藥品標(biāo)識(shí)物上所表明月份的最后一天。②該藥的藥盒上標(biāo)示有效期至2010/11月，說明可使用至2010年11月30日，超出此日期不可再用。7、某患者咨詢：近幾天感冒咳嗽比較嚴(yán)重，請(qǐng)問選用哪種止咳藥比較好？參考答案：①輕度干咳，痰量很少時(shí)可選用復(fù)方甘草片或甘草合劑②劇烈咳嗽，痰量不多，咳嗽頻繁或夜間加重甚至影響睡眠可用中樞鎮(zhèn)咳藥，如可待因等。③咳嗽伴咳粘稠性痰且痰量較多可選用祛痰藥，如氯化銨、溴己新等④咳嗽常有多種疾病引起，還應(yīng)該針對(duì)病因，去除病灶。如感染引起的需控制感染，過敏引起的需抗過敏治療等。8、患者咨詢：我去年服用阿司匹林曾發(fā)生過阿司匹林哮喘，最近因關(guān)節(jié)疼痛，醫(yī)生給開了布洛芬片，我能否服用？參考答案：①由于服用阿司匹林而誘發(fā)的哮喘稱為“阿司匹林哮喘”。阿司匹林等藥物通過抑制氣道環(huán)氧化酶途徑，使前列腺素E的合成減少，結(jié)果使合成前列腺素E的原料花生四烯酸在脂氧合酶的作用下生成過多的白三烯，由于白三烯類具有很強(qiáng)的支氣管收縮效應(yīng)，從而引發(fā)哮喘。②除了阿司匹林外，其它一些非甾體抗炎藥如吲哚美辛、布洛芬等也同樣會(huì)引起哮喘。因此，布洛芬不能服用。三、處方點(diǎn)評(píng)與醫(yī)囑用藥分析：1、患者，男，55歲，診斷：支氣管肺炎，胃炎。處方：生理鹽水250ml*6250ml靜脈滴注，bid西咪替丁注射液0.2g*60.2g靜脈滴注，bid5％葡萄糖100ml*6100ml靜脈滴注，bid阿米卡星注射液0.2g*60.4g靜脈滴注，bid茶堿緩釋片50mg*6，50mgpo，bid問題：試分析點(diǎn)評(píng)此處方參考答案：此處方不合理（1）西咪替丁與依替米星存在相互作用。兩者有相似的神經(jīng)肌肉阻斷作用，合用時(shí)，可能導(dǎo)致呼吸抑制或呼吸停止，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。（2）西咪替丁與茶堿緩釋片存在相互作用。西米替丁非特異性抑制茶堿的代謝酶CYP的活性，降低茶堿的去甲基清除率，使茶堿血藥濃度升高，易導(dǎo)致茶堿中毒。（3）建議將依替米星換為阿莫西林、西咪替丁更換為法莫替丁。2、患者，女，70歲，診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作。醫(yī)生開具處方如下：阿莫西林0.25g×200.5g3次/d氨茶堿0.2g×100.2g3次/d氨溴索30mg×2030mg3次/d問題：試分析點(diǎn)評(píng)此處方參考答案：此處方屬合理用藥。原因：慢支患者急性發(fā)作期要①控制感染：根據(jù)致病菌的性質(zhì)及藥物敏感程度選擇抗菌藥。輕者，口服或肌注抗生素，重者，靜脈注射抗菌譜較廣的藥物；②祛痰止咳：選擇乙酰半胱氨酸、溴己新或中藥，痰液黏稠者可霧化吸入。老人、體弱及痰多者，不應(yīng)使用如可待因等強(qiáng)鎮(zhèn)咳劑；③解痙平喘：氨茶堿、沙丁胺醇、異丙阿托品等平喘藥均可。3、男性患者，30歲。肺部感染，急性左心衰。處方：0.9％生理鹽水針250ml靜脈滴注，bid克林霉素磷酸酯粉針0.3g0.5％甲硝唑針100ml，靜脈滴注，qd10％葡萄糖注射液100ml靜脈滴注，qd呋塞米注射液200mg問題：試分析點(diǎn)評(píng)此處方參考答案：此處方不合理①聯(lián)合使用抗菌藥物不當(dāng)?？肆置顾刂饕糜诟锾m陽性菌和厭氧菌引起的感染，甲硝唑也主要針對(duì)厭氧菌，兩者抗菌譜有重疊。②甲硝唑用藥頻次不當(dāng)。甲硝唑應(yīng)至少8小時(shí)給藥一次，給藥頻次不符合藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)。③呋塞米溶媒使用不當(dāng)。呋塞米在10％GS中會(huì)發(fā)生沉淀，使療效降低，且增加不溶性顆粒，可能引起不良反應(yīng)的發(fā)生。宜采用呋塞米靜脈注射給藥。4、患者，女，29歲。診斷為過敏性支氣管炎。處方：特非那定（30mg，bid）克拉霉素（0.15g，bid）問題：試分析點(diǎn)評(píng)此處方參考答案：此處方不合理①大環(huán)內(nèi)酯類藥物（如羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等）可改變第二代新型抗組胺藥（如阿司咪唑、特非那定等）的代謝，升高其血藥濃度，引發(fā)心律失常，甚至有引起尖端扭轉(zhuǎn)型室速的危險(xiǎn)，因此將特非那定與克拉霉素兩藥搭配是不合理的。②建議：抗變態(tài)反應(yīng)藥物可選用西替利嗪、氯雷他定等。5、患者，男，78歲，因支氣管哮喘急性發(fā)作入院，治療3天后，病情控制良好。夜間因受涼出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫38.9℃，醫(yī)生查房給予注射用賴氨匹林0.9g,靜脈注射，給藥15分鐘后，病人出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難、喘息等癥狀。試分析出現(xiàn)上述情況是否與用藥有相關(guān)性。參考答案：①該患者使用賴氨匹林后出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難、喘息等癥狀，可能是由賴氨匹林引發(fā)的阿司匹林哮喘發(fā)作。由于阿司匹林等非甾體抗炎藥抑制環(huán)氧化酶途徑，使前列腺素E合成減少，白三烯產(chǎn)生增加，從而誘發(fā)哮喘，因此應(yīng)慎用于哮喘患者。②基于患者為支氣管哮喘的老年男性，在選擇退熱藥物時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用阿司匹林等非甾體抗炎藥。該病例如選擇糖皮質(zhì)激素、物理降溫等降溫措施可能更為合理。6、患者，女性，33歲，一年來反復(fù)氣喘，夜間為重。一個(gè)月來經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、氣喘，一個(gè)月中曾3次夜間因氣喘而憋醒。2周前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肺功能FEV1為預(yù)算值90%。既往曾患小兒濕疹，有過敏性鼻炎。母親患有哮喘。診斷：哮喘輕度持續(xù)處方：1.硫酸沙丁胺醇緩釋片20片2片bid2.特布他林片20片1片tid患者用藥1周來復(fù)診，訴氣喘癥狀稍有減輕，但發(fā)作次數(shù)未有減少。而且心跳過速，手抖。問題：試分析用藥是否合理，為什么？參考答案：用藥不合理①重復(fù)用藥。沙丁胺醇與特布他林同為β2受體激動(dòng)劑，重復(fù)使用，使ADR發(fā)生率上升。②用藥方式存在問題，β2受體激動(dòng)劑首選吸入式給藥方式。因此，只需選擇其中一種藥物吸入給藥即可，③此外此處方中缺少控制藥物，應(yīng)另加一種激素類藥物作為控制藥物。7、男性患者，59歲。高血壓，高尿酸癥，上呼吸道細(xì)菌感染。處方：氫氯噻嗪片25mg*100，25mgpo，tid阿奇霉素分散片0.5g*12，0.5gpo，qd0.9％氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，qd注射用頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，qd問題：試分析處方是否合理，為什么？參考答案：不合理①該患者已出現(xiàn)高尿酸癥，在此情況下選用氫氯噻嗪是不當(dāng)?shù)摹渎揉玎嚎筛蓴_腎小管排泄尿酸，引起高尿酸血癥，會(huì)加重患者病情。②上呼吸道細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及非典型病原菌為主，可選用一、二代頭孢菌素類。在此直接選用頭孢曲松鈉起點(diǎn)過高。8、有文獻(xiàn)報(bào)道：一老年心臟起搏器植入術(shù)后患者服用華法林抗凝治療，同時(shí)服用格列齊特，導(dǎo)致患者腦出血死亡。試分析其原因？參考答案：①格列齊特較高的蛋白結(jié)合率，置換出已與血漿蛋白結(jié)合的華法林，使游離的華法林濃度增加。格列齊特還可降低血小板的粘附與聚集，刺激纖溶酶原的合成，恢復(fù)纖溶活力，從而加劇出血。藥品的正確使用方法如：正常人糖皮質(zhì)激素分泌有晝夜規(guī)律性，午夜12點(diǎn)分泌最少，凌晨逐漸升高，上午8～10點(diǎn)最高。為減少機(jī)體對(duì)腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的反饋抑制，從而規(guī)避腎上腺皮質(zhì)功能下降，糖皮質(zhì)激素類藥物最適合清晨給藥。②增強(qiáng)藥物療效，或提高藥物的生物利用度;如：膽固醇主要在夜間合成，因此，他汀類調(diào)血脂藥夜間服藥比白天更有效。③減少和規(guī)避藥品不良反應(yīng);如：非甾體抗炎藥(阿司匹林、尼美舒利、吲哚美辛等)對(duì)胃腸道刺激較大，適宜于餐后服用。④降低給藥劑量和節(jié)約醫(yī)藥資源;如：維生素B2的特定吸收部位在小腸上部，若空腹服用則胃排空快，大量維生素B2在短時(shí)間內(nèi)集中于十二指腸，降低其生物利用度，浪費(fèi)醫(yī)藥資源;而餐后服用，胃排空緩慢，維生素B2可在小腸被充分吸收，因此生物利用度高，降低了給藥劑量，節(jié)約了醫(yī)藥資源。⑤提高用藥依從性。①利尿劑宜清晨服用——減少起夜次數(shù)，避免影響睡眠。②平喘藥——多數(shù)臨睡前服用(哮喘多在凌晨0-2時(shí)發(fā)作);但是氨茶堿宜早晨7時(shí)服用(氨茶堿可導(dǎo)致中樞興奮);③腎上腺皮質(zhì)激素(潑尼松、地塞米松、潑尼松龍)宜采用早晨1次給藥或隔日早晨1次給藥④非甾體抗炎藥——餐后服用(減少胃腸刺激)⑤維生素類——餐后服用(利于吸收，增加生物利用度)⑥他汀類調(diào)血脂藥(辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀)——睡前服用(效果最好)⑦抗過敏藥(苯海拉明、異丙嗪、氯苯那敏)——睡前服用(抗過敏藥易引起嗜睡、困倦)⑧鈣劑(鈣爾奇D)——清晨和睡前服用最佳，減少食物對(duì)鈣吸收的影響;尤其睡前服用最好(人血鈣水平在后半夜及清晨最低)⑨降糖藥——餐中服用(二甲雙胍，阿卡波糖，格列美脲);餐前服用(其余降糖藥多為餐前服藥：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列喹酮)。(在第五章中學(xué)習(xí)、記憶)⑩胃粘膜保護(hù)劑(氫氧化鋁、鉍劑等)——餐前服用，可充分附著于胃壁，形成一層保護(hù)膜?？挂钟羲?帕羅西汀)清晨驅(qū)蟲藥(阿苯達(dá)唑等)清晨促胃動(dòng)力藥(甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利等)餐前減肥藥奧利司他，餐中催眠藥(苯巴比妥、艾司唑侖等)睡前例題一：下列適宜清晨服用的藥物中，屬于生物鐘規(guī)律給藥的是CDEA驅(qū)蟲藥B鹽類瀉藥C抗抑郁藥D抗高血壓藥E腎上腺皮質(zhì)激素類(2)劑型的正確使用(了解即可，注意細(xì)節(jié))劑型使用方法：滴丸①主要供口服用，亦可供外用或局部用(眼、耳、鼻、直腸、陰道等)②多用于病情急重者(速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸)③劑量不能過大④宜以少量溫開水送服，有些可直接含于舌下⑤在保存中不宜受熱泡騰片①100-150ml涼開水或溫水浸泡，完全溶解或氣泡消失后再飲用(勁得鈣小兒桔味泡騰片)②嚴(yán)禁直接服用或口含。舌下片①迅速給藥，放于舌下，含5分鐘;不要咀嚼或吞咽;②含后30分鐘內(nèi)不宜吃東西或飲水。咀嚼片①咀嚼時(shí)間宜充分;②咀嚼后可用少量溫開水送服;③用于中和胃酸時(shí)，宜在餐后1-2h服用。軟膏劑和乳膏劑①涂藥前，應(yīng)將皮膚清洗、擦干;②破損、有滲出處一般不涂;③涂布部位有不良反應(yīng)立即停藥，將局部藥物洗凈;④部分藥物封包(如尿素)可增加藥物吸收。含漱劑①成分多為消毒防腐藥，不宜咽下或吞下;②對(duì)幼兒、惡心嘔吐者不宜使用;③按說明書要求稀釋濃溶液;④含漱后不要馬上飲水、進(jìn)食，以保持口腔藥物濃度。(對(duì)比舌下片劑、咀嚼片)滴眼劑和眼膏劑①清潔雙手清理眼內(nèi)分泌物;頭部后仰，眼向上望;將下眼瞼下拉形成小囊，滴入1-2滴或1cm②藥瓶嘴不可以接觸到睫毛或眼睛，以防藥瓶受污染。③閉上眼睛，或以手指輕按壓內(nèi)眼角1-3分鐘，避免藥液經(jīng)淚道流入鼻腔和口腔，引起不適或毒性反應(yīng)(阿托品、硝酸毛果蕓香堿、氫溴酸毒扁豆堿)。④以脫脂棉將多余眼藥擦拭干凈；⑤白天用滴眼劑，臨睡前用眼膏劑⑥打開和連續(xù)用1個(gè)月后不要再用；⑦同時(shí)用兩種藥液宜間隔10分鐘;滴耳劑①滴耳劑用手捂熱;②頭側(cè)向一邊，患耳朝上;③用手向后上方牽拉耳廓，使耳道變直;④滴入5-10滴(對(duì)比滴眼劑記憶);⑤滴藥后應(yīng)保持原體位幾秒鐘，或可用藥棉塞耳;⑥連續(xù)用3日患耳仍痛，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診。滴鼻劑①頭向后傾;②滴藥(滴管不要接觸鼻粘膜)，成人2-3滴，兒童1-2滴(對(duì)比滴眼劑和滴耳劑記憶：成人滴眼劑1-2滴，滴鼻劑2-3滴，滴耳劑5-10滴);③保持頭部后傾1分鐘，鼻適當(dāng)吸氣;④連續(xù)用3日以上癥狀未緩解，應(yīng)去醫(yī)院就診(與滴耳劑同);滴注過程中應(yīng)注意避光的藥品光照加速藥物的氧化。對(duì)一些藥物可引起光化降解，不僅降低了藥物的效價(jià)，而且可產(chǎn)生顏色和沉淀，嚴(yán)重影響藥物的質(zhì)量，甚至增加了藥物的毒性。—些穩(wěn)定性差的藥物，常制成粉針劑避光密閉保存。臨床使用時(shí)溶解后，穩(wěn)定性降低，加上光照作用，藥品可發(fā)生氧化、分解，變色等反應(yīng)。因此，在藥品生產(chǎn)、運(yùn)輸、貯存，特別是在藥品滴注過程中應(yīng)注意避光。避光滴注的措施即采用透光性較弱的黑布、紙、塑料等制成遮光袋，套在輸液瓶上，配以—次性帶過濾器的避光輸液器，或用黑色塑料薄膜將輸液器纏裹達(dá)到避光的要求。本文就臨床常用對(duì)光敏感藥物的光穩(wěn)定性進(jìn)行綜述，旨在為臨床安全有效用藥提供依據(jù)。1易發(fā)生光化降解的藥物1.1硝普鈉。硝普鈉是一種速效降壓藥，水溶液不穩(wěn)定。光照下分解加速。臨床上用5%葡萄糖注射液配制成0.05%硝普鈉溶液靜脈滴注，在陽光下照射10分鐘就分解13.5%，顏色也開始變化，同時(shí)pH下降，室內(nèi)光線下，半衰期4h.硝普鈉經(jīng)光線照射后，生成激發(fā)態(tài)的硝普鈉。然后分解為水合鐵氰化鉀和氧化氮。水合鐵氰化鉀進(jìn)一步分解，產(chǎn)生有毒的氫氰酸及普魯士藍(lán)等。因此該注射液應(yīng)臨用前配制，避光滴注，并于12h內(nèi)用完。1.2吡啶類藥物。如：硝苯地平、尼群地平、西尼地平、尼莫地平等含有對(duì)光不穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，《中國藥典》（2005版）中對(duì)硝苯地平、尼群地平、尼莫地平的含量測(cè)定，有關(guān)物質(zhì)檢查，溶出度測(cè)定均要求避光操作。光穩(wěn)定性試驗(yàn)表明，西尼地平光照條件下主要變成Z異構(gòu)體，從降解產(chǎn)物的量來看。溶液光照4h與固體光照3天降解程度接近，說明溶液狀態(tài)下西尼地平的光敏感性增加。尼莫地平注射液為治療腦血管病的常用藥物，對(duì)尼莫地平輸液的穩(wěn)定性及影響因素的正交試驗(yàn)研究表明，光線對(duì)其在輸液中的穩(wěn)定性影響最大，其次是輸液種類，最后是溫度，因此，使用尼莫地平輸液時(shí)應(yīng)避光。1.3維生素類。維生素B在酸性或中性溶液中，在可見光作用下發(fā)生分解而失去側(cè)鏈。水樂維他是水溶性維生素的復(fù)方注射劑，除含有維生素B2，還有B族的其他維生素、易氧化的維生素C及葉酸等，多為對(duì)光敏感的藥物。因此在藥物使用注意事項(xiàng)中特別強(qiáng)調(diào)：加入葡萄糖注射液中滴注時(shí)，應(yīng)注意避光。1.4噻嗪類藥物。如：鹽酸異丙嗪、鹽酸氯丙嗪，在光、金屬離子、氧的作用下，極易氧化變色。臨床上在葡萄糖氯化鈉袋裝輸液250mL中加入復(fù)方氯丙嗪4mL，靜脈慢滴40h左右，發(fā)現(xiàn)輸液器終端濾器以上出現(xiàn)藍(lán)色絮狀團(tuán)塊樣物質(zhì)。該物質(zhì)高倍顯微鏡下觀察呈云霧狀藍(lán)色團(tuán)塊，無結(jié)晶和顆粒狀物質(zhì)。用同批號(hào)葡萄糖氯化鈉和相同量的復(fù)方氯丙嗪混合，在避光下保持24h，液體澄明，無變化；隨后將該袋輸液直接放在光照下照射1h左右即出現(xiàn)藍(lán)色絮狀團(tuán)塊樣物質(zhì)，2h整袋輸液出現(xiàn)較多的絮狀藍(lán)色團(tuán)塊樣物質(zhì)，形狀和顏色同臨床上出現(xiàn)的相—致，隨著時(shí)間的推移，顏色逐漸變深。最終呈紅棕色溶液。所以復(fù)方氯丙嗪用于靜脈點(diǎn)滴時(shí)濃度不宜過高，盡快在短時(shí)間內(nèi)用完，靜滴時(shí)須注意避光。一次配藥不宜使用時(shí)間過長，以保證用藥的有效性和安全性。1.5喹諾酮類藥物。其注射液在臨床中應(yīng)用廣泛。其中以喹啉羧酸類產(chǎn)品最多。但喹啉羧酸類藥物大多對(duì)光不穩(wěn)定，易發(fā)生光解反應(yīng)，使抗菌活性下降。近年來對(duì)喹諾酮類藥物的光促反應(yīng)特性的研究結(jié)果提示：光促反應(yīng)為放熱反應(yīng)，在溶液狀態(tài)和有氧的條件下更易發(fā)生；光促反應(yīng)不僅可產(chǎn)生降解物，也可以產(chǎn)物聚合，其反應(yīng)速度與溶液的pH及藥物本身的結(jié)構(gòu)有關(guān)。除上述藥物外，氫化可的松、強(qiáng)的松、呋塞咪、利血平、鹽酸普魯卡因、黃芩素、維生素A等均為對(duì)光敏感的藥物。2易氧化的藥物藥物的氧化作用與化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)，酚類、烯醇類、芳胺類、吡唑酮類、噻嗪類藥物均較易氧化。2.1酚類藥物。分子結(jié)構(gòu)中含有酚羥基的藥物如腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、嗎啡等，在氧、金屬離子、光線、溫度等的影響下，易氧化變質(zhì)。有些氧化后形成有色的醌類化合物。酚磺乙胺分子結(jié)構(gòu)中含有酚羥基，采用正交試驗(yàn)分析方法考察酚磺乙胺注射液在輸液中的穩(wěn)定性，結(jié)果表明光線對(duì)酚磺乙胺的穩(wěn)定性影響最大，其次為輸液種類及配伍溫度。提示臨床使用時(shí)宜避光。2.2芳胺藥物。對(duì)氨基水楊酸鈉（PAS一2Na）是常用的抗結(jié)核病藥。臨床常以8~12g溶于5%葡萄糖注射液500mL中，在避光條件下2小時(shí)靜脈滴注完畢。但在滴注過程中，輸液顏色隨滴注時(shí)間延長而逐漸加深，以至不能供藥用。對(duì)氨基水楊酸鈉的顏色變化主要是由于其發(fā)生脫羧反應(yīng)生成褐色的間氨基酚，再被繼續(xù)氧化形成二苯醌型化合物所致。此化合物的氨基容易被羧基所取代而生成3，5，3‘，5’2四羧基二苯醌，呈明顯紅棕色。這種反應(yīng)在酸性條件下尤易發(fā)生。其中間氨基酚無治療作用，其量的增加可進(jìn)一步加速對(duì)氨基水楊酸鈉的降解；而二苯醌型化合物易引起不良反應(yīng)。因此，如溶液顏色深于配制時(shí)的顏色則不能再行滴注。該藥物無論是藥品說明書還是各類用藥指南都明確指出，靜脈滴注的溶液應(yīng)新鮮配制，滴注過程應(yīng)避光，溶液變色即不得使用。2.3含有不飽和碳鍵的藥物。兩性霉素B（AmB）屬多烯類抗真菌藥物，具有易氧化的結(jié)構(gòu)。對(duì)其在5%葡萄糖注射液中的穩(wěn)定性的實(shí)驗(yàn)考察表明，在8℃冷藏貯存24h，AmB含量下降小于2%，光照下25℃24h及34℃12hAmB含量下降均已大于10%，避光條件下24hAmB含量下降低于10%.表明兩性霉素B的5%葡萄糖注射液在光照下不穩(wěn)定。臨床使用AmB滴注時(shí)必須臨時(shí)配制，避光滴注。3抗腫瘤藥物化療是腫瘤治療的主要手段之一，而抗腫瘤的某些化療藥物由于具化學(xué)結(jié)構(gòu)的特殊性，在滴注過程中由于有水的存在，可發(fā)生裂環(huán)、重排、水解、聚合、氧化、異構(gòu)化等較復(fù)雜的反應(yīng)，光照可催化上述反應(yīng)的進(jìn)程，因此我們應(yīng)熟悉并掌握這類藥物的特性，使用過程中注意避光。順鉑是被廣泛用于治療腫瘤的化療藥物。對(duì)順鉑注射液光穩(wěn)定性研究結(jié)果表明其光穩(wěn)定性很差。在光照下，順鉑注射液會(huì)發(fā)生光水合反應(yīng)和光氧化還原反應(yīng)，色澤變化表現(xiàn)為黃色加深，直至金屬鉑析出，半衰期為3~6天。見光后會(huì)吸收一部分的光能，引發(fā)光化學(xué)反應(yīng)，這是很多鉑族金屬配合物的特性。所以避光是保證順鉑注射液穩(wěn)定的最有效手段，因此在生產(chǎn)、運(yùn)輸和使用過程中，要盡量避免光照，包括紫外光、太陽光以及室內(nèi)照明。同類藥物卡鉑、澳沙利鉑等在使用過程中也應(yīng)注意避光。環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、尼莫司汀、塞替派、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、米托蒽醌、絲裂霉素、表柔比星、長春堿、長春新堿、高三尖杉酯堿、羥基喜樹堿、紫杉醇、達(dá)卡巴嗪等抗腫瘤藥物對(duì)光、熱敏感，在日光、高溫、高濕條件下不穩(wěn)定。上述化療藥物臨床使用溶解稀釋后，水溶液不穩(wěn)定，光照加速反應(yīng)。對(duì)阿霉素與4種常用輸液配伍后的穩(wěn)定性考察表明，日照對(duì)其穩(wěn)定性影響很大，10min含量即下降10%左右，溶液顏色也逐漸變淡。因此上述化療藥物在臨床滴注過程中應(yīng)避光。長春瑞濱、依托泊苷、拓?fù)涮婵怠⒍辔魉?、利妥昔單抗、昂丹司瓊、亞砷酸等藥物在光線照射下或溫度較高的條件下，對(duì)藥物穩(wěn)定性也有一定的影響，在滴注的過程中應(yīng)盡量避光臨床常見的藥物配伍禁忌當(dāng)應(yīng)用一種藥物療效不佳時(shí)，就需要選擇其他的藥物進(jìn)行合理的配伍。但是并不是所有的配伍都是合理的，有些配伍使藥物的治療作用減弱，導(dǎo)致治療失?。挥行┡湮槭垢弊饔没蚨拘栽鰪?qiáng)，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)；還有些配伍使治療作用過度增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能耐受的能力，也可引起不良反應(yīng)，乃至危害病人等。這些配伍均屬配伍禁忌。臨床上常見的配伍禁忌1.β-內(nèi)酰胺類藥物與丙磺舒合用，可使前者在腎小管的分泌減少、血藥濃度增加、作用時(shí)間延長。因此，二者合用時(shí)，應(yīng)注意減少前者的用藥劑量。2.β-內(nèi)酰胺類藥物不可與酸性或堿性藥物配伍。如：氨基糖苷類、氨基酸、紅霉素類、林可霉素類、維生素C、碳酸氫鈉、氨茶堿、谷氨酸鈉等。因此，輸液時(shí)只能用生理鹽水溶解藥物，不能用葡萄糖注射液溶解。3.氟氯西林勿與血液、血漿、水解蛋白及脂肪乳配伍。其他β-內(nèi)酰胺類藥物也應(yīng)注意。4.頭孢菌素類（特別是第一代頭孢菌素）不可與高效利尿藥（如速尿）聯(lián)合應(yīng)用，防止發(fā)生嚴(yán)重的腎損害。青霉素類中的美西林也不可與其配伍。5.頭孢西丁鈉與多數(shù)頭孢菌素均有拮抗作用，配伍應(yīng)用可致抗菌療效減弱。與氨曲南配伍，在體內(nèi)外均起拮抗作用，與萘夫西林、氯唑西林、紅霉素、萬古霉素等，在藥效方面不起相互干擾作用。6.氨基糖苷類藥物不宜與具有耳毒性（如紅霉素等）和腎毒性（如強(qiáng)效利尿藥、頭孢菌素類、右旋糖苷類、藻酸鈉等）的藥物配伍，也不宜與肌肉松弛藥或具有此作用的藥物（如地西泮等）配伍，防止毒性加強(qiáng)。本類藥物之間也不可相互配伍。7.大環(huán)內(nèi)酯類藥物可抑制茶堿的正常代謝。兩者聯(lián)合應(yīng)用，可致茶堿血濃度的異常升高而致中毒，甚至死亡，因此聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)茶堿的血濃度，以防意外。此外，本類藥物對(duì)酸不穩(wěn)定，因此，在5%-10%葡萄糖輸液500ml中，添加維生素C注射液（含抗壞血酸鈉1g）或5%碳酸氫鈉注射液0.5ml使pH升高到6左右，再加紅霉素乳糖酸鹽，則有助穩(wěn)定。另外，β-內(nèi)酰胺類藥物與本類藥物配伍，可發(fā)生降效作用；與口服避孕藥合用，也可使之降效（因本類藥物可阻撓性激素類的腸肝循環(huán)）?？死顾乜墒沟馗咝?、茶堿、口服抗凝血藥、麥角胺或二氫麥角胺、三唑侖均顯示更強(qiáng)的作用，對(duì)卡馬西平、環(huán)胞霉素、己巴比妥、苯妥英鈉等也可有類似的阻滯代謝而使作用加強(qiáng)。本類藥物與β-內(nèi)酰胺類藥物配伍，一般認(rèn)為可發(fā)生降效作用。此外，氟喹諾酮類也可抑制茶堿的代謝。8.去甲萬古霉素與許多藥物可產(chǎn)生沉淀反應(yīng)，因此含本品的輸液中不得添加其他藥物?？肆置顾夭灰思尤虢M成復(fù)雜的輸液中，以免發(fā)生配伍禁忌；此外，本類藥物與紅霉素有拮抗作用，不可聯(lián)合應(yīng)用。磷霉素與一些金屬鹽可生成不溶性沉淀，勿與鈣、鎂等鹽相配伍。9.抑制腸道菌群的藥物可抑制柳氮磺吡啶在腸道中的分解，從而影響5-氨基水楊酸的游離，有降效的可能，尤以各種廣譜抗菌藥物為甚。10.呋喃妥因與萘啶酸有拮抗作用，不宜合用。呋喃唑酮有單胺氧化酶抑制作用，可抑制苯丙胺等藥物的代謝而導(dǎo)致血壓升高；使用本品期間，食用含多量酪胺的食物，也可有類似反應(yīng)。11.堿性藥物、抗膽堿藥物、H2受體阻滯劑均可降低胃液酸度而使喹諾酮類藥物的吸收減少，應(yīng)避免同服。利福平（RNA合成抑制藥）、氯霉素（蛋白質(zhì)合成抑制藥）均可使本類藥物的作用降低，使萘啶酸和氟哌酸的作用完全消失，使氟嗪酸和環(huán)丙氟哌酸的作用部分抵消。12.克林霉素與紅霉素有拮抗作用，