Ⅰ、Ⅱ期宮頸癌術(shù)后生存分析

1/1Ⅰ、Ⅱ期宮頸癌術(shù)后生存分析Ⅰ、Ⅱ期宮頸癌術(shù)后生存分析（作者:___________單位:___________郵編:___________）作者：

王卉，張喜梅，尚俊偉，滑秀云【摘要】目的總結(jié)手術(shù)治療宮頸癌患者的生存狀況，探討預(yù)后的相關(guān)因素。

方法對(duì)197例手術(shù)治療的宮頸癌患者進(jìn)行回顧性分析。

結(jié)果(1)3、5年累計(jì)生存率分別是87.8%和78.5%(Kaplan-Meier法)。

(2)臨床分期、盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)、腫瘤組織分化程度、脈管癌栓、深肌層浸潤(rùn)和腫瘤體積與5年生存率相關(guān)聯(lián)，P0.05，其中臨床分期(RR=2.499，95%CI：

1.202-5.195;RR=3.132，95%CI：

1.506～6.516)、盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)(RR=2.444，95%CI：

1.721～3.472)和深肌層浸潤(rùn)(RR=2.062，95%CI：

1.113～3.819)是影響預(yù)后的對(duì)立相關(guān)因素。

(3)5年生存率Ⅰb、Ⅱa和Ⅱb期分別是91.2%、77.6%和64.8%，2=10.590，P=0.005。

有、無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者分別是65.8%和86.8%，2=13.538，P=0.000。

有、無深肌層浸潤(rùn)者分別是78.7%和84.5%，2=5.541，P=0.019。

結(jié)論臨床分期晚、伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和深肌層浸潤(rùn)患者5年生存率低，早診、早治、術(shù)中徹底盆腔淋巴結(jié)廓清可望改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】宮頸腫瘤;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;浸潤(rùn);臨床分期;生存分析宮頸癌迄今仍然是導(dǎo)致婦女死亡的最常見的惡性腫瘤之一[1]。

隨著診療技術(shù)的發(fā)展，宮頸癌的早期確診率和手術(shù)治療率不斷提高。

然而仍然有35%的患者在根治術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[2]，5年總的生存率仍徘徊在55%左右[3]。

因此，探討宮頸癌的預(yù)后因素對(duì)改善患者預(yù)后意義重大。

雖然有諸多有關(guān)研究的報(bào)道，但多是基于單因素分析，缺乏多因素作用下的綜合評(píng)定。

本研究用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸方法探討了各臨床因素對(duì)宮頸癌術(shù)后預(yù)后的影響，希望能為臨床提供參考。

1資料與方法1.1一般資料資料來源于我院2002年1月～2006年1月手術(shù)治療的宮頸癌患者197例，均經(jīng)病理診斷確診，隨訪和病例資料完整。

年齡25～68歲，平均(47.293.35)歲;按國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)臨床分期：

Ⅰb期57例，Ⅱa期98例;Ⅱb期42例;有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者76例，無轉(zhuǎn)移者121例;有深肌層浸潤(rùn)者87例，無深肌層浸潤(rùn)者110例;手術(shù)方式為全子宮頸切除，根據(jù)盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)進(jìn)行相應(yīng)廓清。

術(shù)后輔助化療108例，放療116例。

1.2資料采集通過查閱病例，根據(jù)文獻(xiàn)[4-7]采集相關(guān)資料。

1.3隨訪資料定義腫瘤因素死亡者為結(jié)局變量，其它因素死亡者作為截尾數(shù)據(jù)處理。

生存時(shí)間從手術(shù)之日開始，測(cè)度單位以月計(jì)算，預(yù)設(shè)最長(zhǎng)隨訪時(shí)間60個(gè)月，隨訪截止到2010年4月30日。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采集資料建立數(shù)據(jù)庫(kù)，導(dǎo)入SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，采用LogRank檢驗(yàn)。

Cox比例風(fēng)險(xiǎn)篩選影響預(yù)后的相關(guān)因素。

2結(jié)果2.1生存狀況描述截止規(guī)定隨訪日期，因腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡者42例，其它原因死亡者2例，Kaplan-Meier法得出3、5年累計(jì)生存率分別是87.8%和78.5%。

2.2影響預(yù)后的單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸在納入分析的11個(gè)因素中，只有臨床分期、盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)、腫瘤組織分化程度、脈管癌栓、深肌層浸潤(rùn)和腫瘤體積與5年生存相關(guān)聯(lián)，P0.05。

而年齡、累及子宮內(nèi)膜、腫瘤形態(tài)、病理類型，術(shù)后輔助化療與預(yù)后的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P0.05。

2.3多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5個(gè)因素進(jìn)一步多因素。

數(shù)值量化，結(jié)局變量：

死亡=1，生存=0;臨床分期(設(shè)置為啞變量)：

Ⅰb=0，Ⅱa=1，Ⅱb=2;盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)：

陰性=0，陽(yáng)性=1;腫瘤組織分化程度(設(shè)置為啞變量)：

低=0，中=1，高=2;脈管癌栓：

無=0，有=1;深肌層浸潤(rùn)：

無=0，有=1;腫瘤直徑4cm=0，4cm=1。

逐步前進(jìn)法回歸，結(jié)果進(jìn)入模型的協(xié)變量是：

臨床分期，盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)和深肌層浸潤(rùn)，見表1。

表1宮頸癌預(yù)后的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析2.4獨(dú)立因素的生存情況比較臨床分期Ⅰb期、Ⅱa和Ⅱb期的5年生存率分別是91.2%、77.6%和64.8%，LogRank(Mantel-Cox)2=10.590，P=0.005。

有、無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率分別是65.8%和86.8%，LogRank(Mantel-Cox)2=13.538，P=0.000。

有、無深肌層浸潤(rùn)者5年生存率分別是78.7%和84.5%，LogRank(Mantel-Cox)2=5.541，P=0.019，圖1、2、3。

圖1不同臨床分期生存階梯線;圖2有、無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移生存階梯線;圖3有、無深肌層浸潤(rùn)生存階梯線3討論早期宮頸癌多采用手術(shù)治療，章文華等[5]回顧性分析了111例手術(shù)治療的Ⅰb期和Ⅱa期宮頸癌患者，其5年生存率為85.9%。

本資料3、5年累計(jì)生存率分別是87.8%和78.5%，基本符合上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果。

影響早期宮頸癌預(yù)后的相關(guān)因素有年齡、臨床分期、腫瘤大小、肌層浸潤(rùn)程度、盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)、淋巴血管間隙受侵、組織學(xué)類型和組織分化程度、性伴侶數(shù)量等。

本資料Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析證明臨床分期、盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)、腫瘤組織分化程度、脈管癌栓、深肌層浸潤(rùn)和腫瘤體積與5年生存率相關(guān)聯(lián)，P0.05，其中臨床分期、盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)和深肌層浸潤(rùn)是獨(dú)立相關(guān)因素。

3.1臨床分期與預(yù)后張愛梅等[8]對(duì)手術(shù)治療的354例宮頸癌患者追蹤隨訪1～5年，以Ⅰb為參考，Ⅱa和Ⅱb期患者的死亡危險(xiǎn)度分別是1.387和3.165，P=0.000。

本文臨床分期為Ⅱa期者的死亡相對(duì)危險(xiǎn)度是Ⅰ期的2.499倍(RR=2.499，95%CI：

1.202～5.195)，Ⅱb期的相對(duì)危險(xiǎn)度是Ⅰ期的3.132(RR=3.132，95%CI：

1.506～6.516)，再次證明了臨床分期越高，預(yù)后越差的正確性。

3.2盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)與預(yù)后Ⅰb、Ⅱ期宮頸癌淋巴結(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率為66.7%，其中腹主淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率為47.4%。

雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率50%，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)1.5cm者5年生存率46.5%，2個(gè)或2個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率57.1%。

本資料有、無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率分別是65.8%和86.8%，P=0.000，在扣除其它因素的影響后，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性者的死亡的風(fēng)險(xiǎn)是陰性者的2.444倍(RR=2.444，95%CI：

1.721～3.472)。

提示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)是決定宮頸癌預(yù)后的重要因素[10]。

然而，并非所有的宮頸癌患者均存在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

研究顯示：

臨床Ⅰa、Ⅱa期宮頸癌的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為21%[11]。

對(duì)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者必須將腫瘤的原發(fā)灶及其周圍組織連同區(qū)域性淋巴組織完整切除。

但盆腔淋巴清掃術(shù)會(huì)帶來血管神經(jīng)損傷、淋巴水腫、感染、粘連等并發(fā)癥，從而影響患者的生活質(zhì)量。

因此，如何精確評(píng)估盆腔淋巴結(jié)狀況，選擇個(gè)體化的治療方案，避免不必要的、過于廣泛的淋巴清掃帶來的不利影響，是一個(gè)值得認(rèn)真探討的問題。

我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中快速冰凍病理檢查應(yīng)作為常規(guī)項(xiàng)目。

如條件許可用亞甲藍(lán)或99mTc-硫膠體定位[12]監(jiān)測(cè)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，根據(jù)病理結(jié)果確定根治范圍，提高患者日后生活質(zhì)量。

3.3深肌層浸潤(rùn)與預(yù)后深肌層浸潤(rùn)、腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移三者密切相關(guān)，互為因果、均是影響病人預(yù)后的重要因素。

一項(xiàng)納入了40例宮頸癌患者的回顧性分析證明：

伴深肌層浸潤(rùn)者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是淺肌層浸潤(rùn)者的3.395倍[13]。

本資料有、無深肌層浸潤(rùn)者的5年生存率分別是78.7%和84.5%，P=0.019，在校正了混雜因素后深肌層浸潤(rùn)者死亡的風(fēng)險(xiǎn)提高2.062倍(RR=2.062，95%CI：

1.113～3.819)，支持上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果，因?yàn)閷m頸間質(zhì)內(nèi)血管及淋巴管豐富，當(dāng)癌浸潤(rùn)時(shí)易導(dǎo)致血行或淋巴途徑播散[10]。

腫瘤組織分化程度、脈管癌栓和腫瘤體積單因素分析時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而多因素分析是未能入選，并不表明這些因素對(duì)預(yù)后無影響，這些因素對(duì)預(yù)后的影響尚需要擴(kuò)大樣本含量進(jìn)一步研究。

4結(jié)論手術(shù)治療的早期宮頸癌預(yù)后不容樂觀，影響預(yù)后的顯著因素是臨床分期、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和深肌層浸潤(rùn)。

早診早治，術(shù)中原發(fā)灶連同其周圍組織的廣泛切除，徹底淋巴結(jié)廓清有望改善預(yù)后。

【參考文獻(xiàn)】[1]陳建國(guó)，張永輝，朱健，等.江蘇省啟東市癌癥發(fā)病登記報(bào)告制度及1973-2000年子宮頸癌發(fā)病率觀察[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39(8)：

505-507.[2]程璽，蔡樹模，李子庭，等.ⅠB-Ⅱ期宮頸癌患者預(yù)后高危因素的臨床分析[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2003，8(2)：

90-93.[3]連利娟.林巧稚婦科腫瘤學(xué)[M].第3版.北京：

人民衛(wèi)生出版社，2000：

266-277.[4]馮淑瑜，張彥娜，劉建剛.宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素及預(yù)后分析[J].癌癥，2005，25(10)：

1261-1266.[5]章文華，吳令英，白萍，等.ⅠB期和ⅡA期宮頸癌患者的預(yù)后因素分析[J].中華腫瘤雜志，2004，26(8)：

490-492.[6]王平，路平.Cox回歸探討宮頸癌預(yù)后影響因素[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)婦幼保健分冊(cè)，2002，13(6)：

273-275.[7]朱珠，陳志明.宮頸癌Ⅰ，Ⅱ期期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及治療與預(yù)后的關(guān)系附45例臨床病例分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2004，23(12)：

137-138，141.[8]張愛梅，單丹，李茹菊，等.手術(shù)治療宮頸癌患者預(yù)后的相關(guān)因素分析[J].西南軍醫(yī)，2009，11(4)：

683-684.[9]李勝澤，馬玲.Ⅰb、Ⅱ期宮頸癌淋巴結(jié)狀態(tài)與預(yù)后的關(guān)系研究[J].中國(guó)癌癥雜志，2002，12(4)：

323-325.[10]王伊洵.宮頸癌預(yù)后因素研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(3)：