口腔科晉升副主任（主任）醫(yī)師安氏Ⅱ類2分類的成人非拔牙正畸治療病例分析專題報告

口腔科晉升副主任（主任）醫(yī)師安氏Ⅱ類2分類的成人非拔牙正畸治療病例分析專題報告安氏Ⅱ類2分類錯牙合畸形的患者在臨床工作中較為常見，其發(fā)病率約占5%～18%，其臨床癥狀通常包括上前牙舌傾、前牙深覆牙合、尖磨牙遠中關系、面下1/3高度不足。由于上前牙舌傾，下頜往往存在被迫性后移位，輕者可能出現(xiàn)關節(jié)彈響，嚴重者發(fā)展為顳下頜關節(jié)器質性改變如疼痛、張閉口摩擦音等。因此，在矯治過程中對于安氏Ⅱ2類錯牙合畸形的患者，糾正患者的咬合狀態(tài)，不僅是為了提高患者的咀嚼效率，也同時需要改善患者的面型，就長期健康而言，也為預防雙側顳下頜關節(jié)（temporomandibular

joint，TMJ）繼續(xù)病變，并且希望其向健康的方向改建。1.病例報告患者，女，21歲，主訴：“牙齒不齊，天包地”。患者無正畸治療史，全身體健，要求矯治。臨床檢查：①頜面部檢查：面部左右基本對稱，面下1/3高度不足；側面觀：凸面型，頦唇溝深。②口內檢查：恒牙列18-28、38-47；雙側尖牙遠中關系，右側磨牙遠中關系、左側磨牙中性偏遠中關系；前牙Ⅲ度深覆蓋、正常覆牙合；上頜擁擠度2mm、下頜擁擠度3mm；下中線右偏1mm。③顳下頜關節(jié)檢查：開口度、開口型均正常，關節(jié)無壓痛、偶有彈響。X線檢查分析：全口曲面斷層片示18、28、38、48均存在，全牙列牙根無病變；CBCT示雙側下頜關節(jié)均有輕微的后移位（圖1）。頭顱側位片分析結果見表1。診斷：①骨性Ⅱ類、安氏Ⅱ2類，毛氏Ⅰ1類。矯治目標：①排齊整平上下牙列，打開咬合，建立正常覆牙合覆蓋，改善面下1/3高度；②糾正下頜中線；③盡量調整尖磨牙關系，改善側貌。矯治計劃：①根據(jù)CBCT圖片顯示，患者雙側關節(jié)有輕度后退，故需適當唇傾上前牙，打開咬合，釋放下頜頜位。②由于患者為輕度骨性Ⅱ類，過度唇傾上前牙易破壞側貌，故不宜過度上前牙。③考慮到患者關節(jié)區(qū)偶有彈響，需要時刻觀察，且注意輕力的使用。④早期運用平面導板與輕力二類牽引，可以較快地打開咬合與改善側貌。矯治過程：①外科拔除18、28、38、48，拔牙創(chuàng)修復。②拔牙后1個月進行正畸治療。③矯治第1～5個月：上頜15-25粘普特自鎖托槽（浙江普特醫(yī)療器械有限公司，中國），16、26粘頰面管，依次采用0.014英寸、0.016英寸、0.018英寸鎳鈦圓絲排齊上牙列。④矯治第6～10個月：下頜35-45粘普特自鎖托槽，36、47粘帶環(huán)，下頜依次采取0.014英寸、0.016英寸、0.018英寸鎳鈦圓絲排齊下牙列，上頜平面導板打開咬合，配合雙側輕力夜間二類牽引（13-46、23-36，3/8皮筋，50g/側）。⑤矯治第11～15個月：上頜更換0.016英寸×0.022英寸的鎳鈦方絲，下頜依次采用0.016英寸×0.022英寸、0.017英寸×0.025英寸、0.018英寸×0.025英寸鎳鈦方絲整平下牙列Spee曲線，有利于打開咬合，調整尖磨牙咬合至中性關系，咬合關系精細調整。⑥矯治16～17個月：固定保持2個月。⑦矯治第18個月：拆除矯治器，進入保持階段。治療結果：矯治結束后面像及口內像顯示患者正、側貌面容有明顯改善，上下牙列擁擠已解除，前牙覆牙合覆蓋正常，咬合良好。患者關節(jié)無彈響、無疼痛，開口度、開口型正常?？趦认耧@示患者矯治后前牙覆牙合覆蓋均已正常，雙側磨牙中性關系，口腔衛(wèi)生良好，牙齦質地、顏色均正常，探診無出血；牙根、牙槽骨均無明顯吸收。CBCT示矯治后雙側TMJ后退問題顯著改善。根據(jù)矯治前后頭顱側位片重疊圖的對比可以看出，就軟硬組織而言，患者上下頜前牙有適當唇傾，雙側磨牙有遠中關系變?yōu)橹行躁P系；下頜骨在垂直向上有順時針的旋轉而使面下1/3高度增加，髁突有輕度的前移，下頜頦部在矢狀向上向前移位以協(xié)調上下唇側貌的協(xié)調（圖2）。

2.討論對于輕度骨性Ⅱ類、安氏Ⅱ2類、均角或低角的成年患者，在矯治前需要檢查其關節(jié)狀況，包括關節(jié)的形態(tài)、功能以及位置。如對雙側TMJ拍攝CBCT以及MRI，發(fā)現(xiàn)關節(jié)的形態(tài)及功能均正常，關節(jié)位置也基本正?；蛘哂休p度后退位，可以在矯正時配合輕力頜間牽引。當成人患者側貌尚可且上前牙較為直立或者輕度內傾、尖磨牙關系為中性至遠中尖對尖時，在排齊上牙列時切忌加過多的正轉矩以免使上前牙過度唇傾而破壞原有側貌。針對此問題，可以在上頜雙側后牙區(qū)植入種植釘限制上前牙過度唇傾、同時遠移上牙列，也可以在排齊上牙列時早期使用輕力二類牽引以防止上前牙過度唇傾。當排齊上牙列以后，可制作并佩戴上頜平面導板以打開咬合，再粘接下頜托槽排齊下牙列，同時配合輕力二類牽引，同時可以較快地壓低唇傾下前牙、升高下頜后牙，使下頜發(fā)生順時針旋轉，增加面下1/3高度，改善面型。為確認安氏Ⅱ2類正畸患者在接受正畸治療前，關節(jié)盤位置及髁突位置相對正常，需對患者雙側TMJ進行彈響、疼痛度、開口度以及開口型的臨床檢查，并且盡量對患者雙側TMJ拍攝CBCT以及MRI；本病例因患者開口末期偶有關節(jié)彈響，可初步判斷為可復性盤前移位，但癥狀相對較輕，故在影像學中僅對患者拍攝雙側TMJ的CBCT，在以后類似的病例中可以加拍MRI等影像學資料，以便更加精確地診斷和制定治療方案。對于上前牙存在內傾性的深覆牙合患者，其下頜往往會有被迫性后退而造成的功能性的關節(jié)后移位，嚴重者可能會造成骨性下頜發(fā)育不足。因此對于對