2藥品零售企業(yè)變更提交材料及申請表

藥品零售企業(yè)變更提交材料一、變更企業(yè)名稱，1.藥品零售企業(yè)許可(變更)申請表；2.申辦人身份證復印件、法定代表人簽發(fā)的授權(quán)委托書。

3、藥品經(jīng)營許可證（正本、副本）和GSP證書原件二、變更企業(yè)負責人，1、藥品零售企業(yè)許可（變更）申請表；2、申辦人身份證復印件、法定代表人簽發(fā)的授權(quán)委托書；3、承諾書；

4、企業(yè)上級主管部門批文或董事會（股東會）決議、企業(yè)人事任免文件。（注：個人獨資企業(yè)只需提供人事任免文件）；5、擬變更企業(yè)負責人的學歷、資格證書。（提供原件核對）；6、藥品經(jīng)營許可證（正本、副本）和GSP證書原件。三、變更質(zhì)量負責人，1、藥品零售企業(yè)許可(變更)申請表。2、申辦人身份證復印件、法定代表人簽發(fā)的授權(quán)委托書。3、企業(yè)上級主管部門批文或董事會（股東會）決議、擬變更企業(yè)質(zhì)量負責人的任免文件（注：個人獨資企業(yè)只需提供人事任免文件）；4、擬變更質(zhì)量負責人身份證、學歷證書、簡歷、執(zhí)業(yè)藥師或藥學技術(shù)人員資格證書。（提供原件核對）5、藥品經(jīng)營許可證（正本、副本）和GSP證書原件。四、變更營業(yè)場所（倉庫），1、藥品零售企業(yè)許可（變更）申請表；2.申辦人身份證復印件、法定代表人簽發(fā)的授權(quán)委托書。3.經(jīng)營場所平面布局圖（標示尺寸、面積）及房屋產(chǎn)權(quán)證或租賃合同。4、藥品經(jīng)營許可證（正本、副本）和GSP證書原件。五、變更經(jīng)營范圍，1.藥品零售企業(yè)許可(變更)申請表；2.申辦人身份證復印件、法定代表人簽發(fā)的授權(quán)委托書；3.擬增加經(jīng)營范圍對應的專業(yè)技術(shù)人員（身份證、資格證書）復印件、公司任免文件復印件；相關設施設備目錄、相關質(zhì)量管理制度目錄；4.承諾書；5.藥品經(jīng)營許可證（正本、副本）和GSP證書原件以上涉及多個變更申請事項的，重復材料只提交1份。附件：承諾書七星關區(qū)市場監(jiān)管局：現(xiàn)就申請藥品零售企業(yè)許可事項，鄭重承諾如下：一、本企業(yè)所提交的全部資料真實、合法、有效，并愿意對所提交資料的真實性、合法性、有效性負責；二、本企業(yè)已知曉藥品經(jīng)營活動中應當知曉和遵守的法律、法規(guī)和相關規(guī)定。三、本企業(yè)無因違法經(jīng)營已被藥品監(jiān)督管理部門立案調(diào)查，尚未結(jié)案的行政處罰案件四、本企業(yè)、企業(yè)法定代表人或企業(yè)負責人、質(zhì)量負責人無《藥品管理法》規(guī)定的禁止從事藥品經(jīng)營活動之情形。以上承諾如有違反，自愿接受市場監(jiān)管部門依法從重處罰。申請企業(yè)（簽名/章）：企業(yè)法定代表人（簽名/章）：企業(yè)負責人（簽名/章）：質(zhì)量負責人（簽名/章）：年月日藥品零售企業(yè)許可（變更）申請表申請單位：(公章)填報日期：年月日填表說明1、藥品經(jīng)營許可證申請表必須使用鋼筆、簽字筆填寫或打印，字跡清晰，涂改無效。2、企業(yè)名稱、注冊地址、法定代表人、統(tǒng)一社會信用代碼按照市場監(jiān)督管理部門核準的內(nèi)容填寫。3、本表需填寫的數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字。4、本表所列各項內(nèi)容填寫不下時均可另附頁，附頁一律采用A4紙。企業(yè)基本情況申請單位名稱統(tǒng)一社會信用代碼連鎖總部名稱連鎖總部法定代表人經(jīng)營地址經(jīng)營場所面積倉庫地址企業(yè)聯(lián)系人及聯(lián)系電話企業(yè)類別單體藥店□零售連鎖直營店□零售連鎖加盟店□經(jīng)營類別處方藥與非處方藥□非處方藥□只經(jīng)營乙類非處方藥□經(jīng)營范圍中成藥□、化學藥制劑□、抗生素□、中藥飲片□、中藥材中藥飲片（僅限包裝完整品種）□、生物制品（除血液制品）□、以上不含冷凍冷藏藥品□法定代表人學歷專業(yè)技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師□、藥士□、藥師□、主（副）任藥師□、駐店藥師□企業(yè)負責人學歷專業(yè)技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師□、藥士□、藥師□、主（副）任藥師□、駐店藥師□質(zhì)量負責人學歷專業(yè)技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師□、藥士□、藥師□、主（副）任藥師□、駐店藥師□零售連鎖總部意見**零售連鎖公司（蓋章）*年*月*日項目原核準事項申請變更事項企業(yè)名稱統(tǒng)一社會信用代碼法定代表人企業(yè)負責人質(zhì)量負責人經(jīng)營地址倉庫地址倉庫面積企業(yè)類別單體藥店□零售連鎖直營店□零售連鎖加盟店□單體藥店□零售連鎖直營店□零售連鎖加盟店□經(jīng)營類別處方藥與非處方藥