新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理培訓(xùn)課件

生命體征就是用來(lái)判斷病人的病情輕重和危急程度的指征。生命體征受大腦皮質(zhì)控制，是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反應(yīng)，是衡量機(jī)體身心情況的可靠指標(biāo)。主要有心率、脈搏、血壓、呼吸、瞳孔和角膜反射的改變等等。生命體征（vitalsigns）:是體溫、脈搏、呼吸及血壓的總稱。生命體征？1新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理2新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握生命體征的正常值及異常體溫的護(hù)理2、掌握體溫的測(cè)量和記錄3、熟悉體溫的異常變化4、了解體溫的生理性變化3新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024學(xué)習(xí)內(nèi)容一、正常體溫及其生理變化二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理三、體溫的測(cè)量4新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024以體溫問(wèn)題--為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)關(guān)于體溫的已知知識(shí)體溫的生理和臨床意義發(fā)熱過(guò)程需要學(xué)習(xí)的知識(shí)體溫過(guò)低、發(fā)熱程度的區(qū)分及臨床常見(jiàn)的4種熱型異常體溫的評(píng)估及護(hù)理正確測(cè)量體溫的方法5新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024相關(guān)知識(shí)1：體溫的定義體溫(bodytemperature)：通常指的是身體內(nèi)部的溫度,又稱為體核溫度。特點(diǎn)：溫度較皮膚溫度高且穩(wěn)定。6新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024相關(guān)知識(shí)1：體溫的定義皮膚溫度又稱體表溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定性差；低于體核溫度7新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024

（一）產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱過(guò)程化學(xué)方式產(chǎn)熱成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主產(chǎn)熱部位：肝臟、骨骼肌體液因素和神經(jīng)因素參與產(chǎn)熱調(diào)節(jié)8新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024

（二）產(chǎn)熱與散熱散熱過(guò)程物理方式散熱散熱器官：(1)皮膚：主要散熱器官，總散熱量70%(2)呼吸：29%(3)排泄（尿、糞）：1%9新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024散熱方式輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時(shí)，機(jī)體大部分熱量可通過(guò)輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流等方式散熱當(dāng)外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時(shí)，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式

（二）產(chǎn)熱與散熱10新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024（三）體溫調(diào)節(jié)生理性的調(diào)節(jié)行為調(diào)節(jié)11新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024行為性調(diào)節(jié)是人類有意識(shí)的行為活動(dòng)通過(guò)機(jī)體在不同環(huán)境中的姿勢(shì)和行為改變而達(dá)到目的如：增減衣服12新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024（四)體溫的生理變化

㈠正常體溫1.體溫的單位攝氏溫度（℃）和華氏溫度（℉）換算公式℉=℃×9/5+32℃=（℉-32）×5/913新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024正常體溫及其生理變化

正常體溫

臨床上測(cè)量體溫常以口腔溫度、直腸溫度、腋下溫度為標(biāo)準(zhǔn)正常成人不同部位的平均溫度及范圍

部位

平均溫度

正常范圍

口腔

37.0℃36.0~37.2℃

直腸

37.5℃36.5~37.7℃

腋下

36.5℃36.0~37.0℃

14新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024影響因素一般波動(dòng)范圍不超過(guò)0.5－1.0℃年齡性別晝夜其他環(huán)境、運(yùn)動(dòng)㈡生理變化

15新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理又稱發(fā)熱(fever)，由于各種原因使下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移，產(chǎn)熱增加而散熱減少導(dǎo)致體溫升高超過(guò)正常范圍1.定義要素一：病因

要素二：作用部位

要素三：作用結(jié)果㈠體溫過(guò)高16新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024㈠體溫過(guò)高1.定義2.臨床分度*以口腔溫度為例

低熱中等熱高熱超高熱37.3－38.0℃

38.1－39.0℃

39.1－41.0℃

41.0℃以上

人體最高的耐受熱為40.6－41.4℃

高達(dá)43℃極少存活17新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024體溫上升期特點(diǎn)：產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高上升形式：有驟升和漸升兩種形式臨床表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無(wú)汗、畏寒、寒戰(zhàn)㈠體溫過(guò)高3.發(fā)熱過(guò)程（3期）18新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024特點(diǎn)：產(chǎn)熱和散熱趨于平衡體溫持續(xù)在較高狀態(tài)持續(xù)時(shí)間：因病情和治療效果而異臨床表現(xiàn)：皮膚潮紅灼熱呼吸和心率加快頭痛頭暈甚至驚厥昏迷㈠體溫過(guò)高3.發(fā)熱過(guò)程→高熱持續(xù)期體溫上升期

19新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024㈠體溫過(guò)高3.發(fā)熱過(guò)程→高熱持續(xù)期→體溫下降期體溫上升期

特點(diǎn)：散熱大于產(chǎn)熱

體溫恢復(fù)正常退熱方式：驟降和漸降臨床表現(xiàn)：皮膚濕冷血壓可輕度↓20新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/20244.常見(jiàn)熱型各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型稽留熱定義：體溫持續(xù)在39～40℃，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃見(jiàn)于肺炎球菌性肺炎、傷寒21新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/20244.常見(jiàn)熱型弛張熱

定義：體溫在39℃以上,24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1℃以上,體溫最低時(shí)仍高于正常水平見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病22新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/20244.常見(jiàn)熱型間歇熱

定義：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過(guò)一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無(wú)熱期交替出現(xiàn)見(jiàn)于瘧疾23新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/20244.常見(jiàn)熱型

不規(guī)則熱

定義：發(fā)熱無(wú)一定規(guī)則，且持續(xù)時(shí)間不定見(jiàn)于流行性感冒、癌性發(fā)熱24新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024(1)降低體溫：30min后復(fù)測(cè)體溫1）物理降溫：39℃可用冰袋，39.5℃酒精或者溫水擦浴2）藥物降溫：遵醫(yī)囑(2)密切觀察病情：定時(shí)測(cè)體溫4次/天，高熱患者每4小時(shí)測(cè)量一次，體溫正常3天后，改為2次/天，面色、呼吸、血壓等變化(3)補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000ml5.護(hù)理措施*25新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024

5.護(hù)理措施*

(4)促進(jìn)患者舒適休息

①高熱者絕對(duì)臥床休息；低熱者適當(dāng)休息

②口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染

③皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時(shí)更換衣服、床單，防止壓瘡等

④室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通26新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024(5)心理護(hù)理①體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰②高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求③退熱期：清潔衛(wèi)生，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)

5.護(hù)理措施*

27新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024由于各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致體溫低于正常范圍體溫不升：體溫在35℃以下（二）體溫過(guò)低1.定義體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟疾病或創(chuàng)傷低溫環(huán)境低溫麻醉和藥物中毒2.臨床表現(xiàn)皮膚：白、紫、涼呼吸心率減慢，血壓降低意識(shí)改變甚至昏迷28新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024（二）體溫過(guò)低1.定義3.臨床分級(jí)*輕度中度

重度致死溫度32－35℃30－32℃﹤30℃23－25℃2.臨床表現(xiàn)29新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024加蓋衣被等給予熱飲提高室溫暖箱4.護(hù)理措施*（1）密切觀察測(cè)T:q1h，監(jiān)測(cè)生命體征（2）保暖措施（3）配合搶救（4）心理護(hù)理30新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024三、體溫的測(cè)量（一）體溫計(jì)的種類及構(gòu)造1.水銀體溫計(jì)(mercurythermometer)(1)口表、肛表、腋表(2)攝氏體溫計(jì)和華氏體溫計(jì)

31新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024（一）體溫計(jì)的種類及構(gòu)造

2.電子體溫計(jì)（1）采用電子感溫探頭測(cè)量體溫，測(cè)得的溫度值直接由數(shù)字顯示（2）醫(yī)院用電子體溫計(jì)（3）個(gè)人用電子體溫計(jì)32新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024（一）體溫計(jì)的種類及構(gòu)造3.可棄式體溫計(jì)（1）單次使用（2）其構(gòu)造為一含有對(duì)熱敏感的化學(xué)指示點(diǎn)薄片，點(diǎn)狀薄片隨機(jī)體的溫度而變色，顯示所測(cè)溫度33新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024（一）體溫計(jì)的種類及構(gòu)造4.遠(yuǎn)紅外線測(cè)溫儀（1）利用遠(yuǎn)紅外線的感應(yīng)功能，快速測(cè)試人體體溫（2）常用于人群聚集處，又需快速檢測(cè)體溫5.報(bào)警體溫計(jì)（1）一種能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)患者溫度的器械（2）一般用于危重者34新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024奶嘴式電子體溫計(jì)35新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024紅外成像快速測(cè)溫系統(tǒng)組成結(jié)構(gòu)：1.監(jiān)測(cè)前端2.通訊連接3.現(xiàn)場(chǎng)主機(jī)系統(tǒng)12336新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024（二）體溫計(jì)的消毒與檢查

體溫計(jì)的消毒目的：防止交叉感染時(shí)間：體溫計(jì)測(cè)量體溫后方法：電子體溫計(jì)消毒法水銀體溫計(jì)消毒法37新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024體溫計(jì)的消毒*消毒液容器清潔容器消毒液容器5min30min用清水沖凈、擦干用冷開(kāi)水沖凈、擦干常用消毒液：75％乙醇（不適宜口表）、1％過(guò)氧乙酸、1000mg/L有效氯消毒液

38新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024（二）體溫計(jì)的消毒與檢查體溫計(jì)的檢查*目的：保證體溫計(jì)的準(zhǔn)確性時(shí)間：使用新體溫計(jì)前，定期消毒體溫計(jì)后方法：體溫計(jì)甩在35℃以下,同一時(shí)間放入已測(cè)好的40℃以下水中,3分鐘后檢視，若誤差＞0.2℃或玻璃管有裂縫,不能使用。39新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024（三）體溫測(cè)量的方法體溫測(cè)量的方法【目的】判斷體溫有無(wú)異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀協(xié)助診斷,為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)40新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024部位：水銀端斜放于舌下熱窩處囑病人閉口用鼻呼吸勿用牙咬勿說(shuō)話測(cè)溫3min測(cè)口溫若不慎咬碎立即清除碎屑延緩汞的吸收促進(jìn)汞的排出41新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024腋下有汗應(yīng)先擦干水銀端放于腋窩正中，緊貼皮膚，屈臂過(guò)胸測(cè)溫7-10min測(cè)腋溫42新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024取好體位潤(rùn)滑肛表插入深度：3-4cm測(cè)量時(shí)間：3min禁忌：直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測(cè)量。測(cè)肛溫43新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024（三）體溫測(cè)量的方法【注意事項(xiàng)】測(cè)量體溫前，應(yīng)點(diǎn)清體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35℃以下嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測(cè)量腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌腋溫測(cè)量直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測(cè)量嬰幼兒、危重患者、躁動(dòng)患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，防止意外44新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024四、體溫的測(cè)量【注意事項(xiàng)】若患者不慎咬破體溫計(jì)，首先應(yīng)及時(shí)清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出避免影響體溫測(cè)量的各種因素。新入院患者每日測(cè)量體溫4次，連續(xù)測(cè)量3天，3天后體溫仍正常改為每天測(cè)量2次手術(shù)患者，術(shù)前1天8pm測(cè)量體溫，術(shù)后每天測(cè)量4次，連續(xù)測(cè)量3天，體溫恢復(fù)正常改為每天測(cè)量2次45新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024㈢測(cè)量體溫的方法三防

防碰碎爆裂防測(cè)量不準(zhǔn)防意外發(fā)生注意事項(xiàng)46新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024課堂練習(xí)A1型題：2.適宜測(cè)量口腔溫度的病人是A.昏迷B.嬰幼兒腹瀉C.支氣管哮喘發(fā)作D.痔瘡術(shù)后E.精神病47新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024課堂練習(xí)X1型題：

馬某，高熱、昏迷，護(hù)士為其測(cè)量腋下溫度，檢視讀數(shù)為35℃以下，估計(jì)體溫不升的原因可能是A.病情危重B.測(cè)量時(shí)上肢未夾緊體溫計(jì)C.腋部汗液未擦干D.體溫表故障E.測(cè)量時(shí)間少于10min48新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024第二節(jié)脈搏的評(píng)估與護(hù)理49新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/20241、掌握呼吸困難病人的護(hù)理2、掌握呼吸、脈搏的測(cè)量和記錄方法3、熟悉呼吸、脈搏的異常變化4、了解呼吸、脈搏的生理性變化學(xué)習(xí)目標(biāo)50新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024學(xué)習(xí)內(nèi)容一、正常脈搏及其生理變化二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理三、脈搏的測(cè)量51新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)

pulseproblem-basedlearning

關(guān)于脈搏的已知知識(shí)脈搏的形成脈搏的生理和臨床意義需要學(xué)習(xí)的知識(shí)正常脈搏的生理變化脈搏的評(píng)估內(nèi)容正確測(cè)量脈搏的方法52新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024一、正常脈搏及其生理變化（一）脈搏的產(chǎn)生（二）脈搏的生理變化53新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024（一）脈搏的產(chǎn)生

竇房結(jié)的自律細(xì)胞

興奮沖動(dòng)心臟收縮左心室主動(dòng)脈動(dòng)脈壓力增加動(dòng)脈管壁擴(kuò)張心臟舒張動(dòng)脈管壁彈性回縮動(dòng)脈管壁隨心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏（arterialpulse)54新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024生理變化1、脈率：每分鐘動(dòng)脈搏動(dòng)的次數(shù)。正常：60-100次/分。正常時(shí)脈率=心率。年齡、性別、活動(dòng)、飲食、情緒、藥物、環(huán)境可改變脈搏。2、脈率：脈搏的節(jié)律。3、脈搏強(qiáng)弱。4、動(dòng)脈壁。55新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理（一）異常脈搏的評(píng)估（二）異常脈搏的護(hù)理56新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/20242024/8/23脈搏強(qiáng)弱動(dòng)脈壁狀況脈律脈率1.速脈成人安靜狀態(tài)下脈率＞100次/分2.緩脈成人安靜狀態(tài)下脈率＜60次/分㈠異常脈搏的評(píng)估57新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/20242024/8/23脈搏強(qiáng)弱動(dòng)脈壁狀況脈律脈率1.間歇脈2.絀脈同一單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率★常見(jiàn)于？觸診？聽(tīng)診？

㈠異常脈搏的評(píng)估若早搏的≥30次/h或≥6次/min，應(yīng)通知醫(yī)生并及時(shí)處理58新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/20242024/8/23脈搏強(qiáng)弱動(dòng)脈壁狀況脈律脈率1.洪脈強(qiáng)大而有力常見(jiàn)于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)不不全2.細(xì)脈細(xì)弱而無(wú)力常見(jiàn)于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄3.交替脈指一種節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏常見(jiàn)于高血壓心臟病多見(jiàn)于動(dòng)脈硬化的病人早期僅可觸知?jiǎng)用}壁彈性消失，呈條索狀嚴(yán)重時(shí)不僅硬且迂曲甚至呈結(jié)節(jié)狀㈠異常脈搏的評(píng)估59新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024水沖脈(waterhammerpulse)脈搏驟起驟降，急促有力見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢波形異常60新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024重搏脈(dicroticpulse)正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及見(jiàn)于傷寒、熱性病等波形異常61新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024波形異常奇脈(paradoxicalpulse)指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎心包填塞的重要體征之一62新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024㈡異常脈搏的護(hù)理

加強(qiáng)觀察休息和活動(dòng)3.吸氧4.備齊急救物品5.心理護(hù)理6.健康教育63新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024哪些部位可以測(cè)量脈搏，你能正確找到這些測(cè)量部位嗎？想一想64新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/202465新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024三、脈搏的測(cè)量【目的】判斷脈搏有無(wú)異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏變化，了解心臟狀況協(xié)助診斷66新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024

用物

操作要點(diǎn)1.安靜時(shí)測(cè)量2.測(cè)量部位、時(shí)間準(zhǔn)確3.勿用拇指診脈4.按壓力適當(dāng)5.絀脈測(cè)量6.記錄心律/脈率67新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024三、脈搏的測(cè)量【注意事項(xiàng)】勿用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈的搏動(dòng)較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆異常脈搏應(yīng)測(cè)量1分鐘脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測(cè)心尖搏動(dòng)1分鐘（用聽(tīng)診器）68新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024

第三節(jié)

血壓的評(píng)估與護(hù)理69新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024識(shí)記：血壓的生理變化（正常血壓、生理變化）；異常血壓的評(píng)估及護(hù)理。血壓的形成；影響血壓的因素。了解：血壓計(jì)的種類及構(gòu)造。運(yùn)用：血壓測(cè)量的方法。

教學(xué)目標(biāo)70新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024學(xué)習(xí)內(nèi)容一、正常血壓及其生理變化二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理三、血壓的測(cè)量71新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024以血壓?jiǎn)栴}--為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)關(guān)于血壓的已知知識(shí)血壓的生理影響血壓的因素需要學(xué)習(xí)的知識(shí)高血壓程度的區(qū)分異常血壓的評(píng)估與護(hù)理正確測(cè)量血壓的方法72新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024CompanyLogo

相關(guān)概念血壓：血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力血壓分為動(dòng)脈血壓和靜脈血壓收縮壓：左心室收縮時(shí)動(dòng)脈血壓上升到的最高值舒張壓：心室舒張末期動(dòng)脈血壓下降到的最低值脈壓：收縮壓與舒張壓之間的差距73新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024

血壓以KPa或mmHg為單位KPa×7.5=mmHgmmHg×0.133=KPa

記錄為收縮壓/舒張壓mmHg如：120/80mmHg

記錄方式74新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024㈠血壓的形成形成前提：足夠量的血液充盈基本因素：心臟射血，外周阻力重要作用：大動(dòng)脈的彈性貯器作用一、正常血壓及其生理變化75新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024（二）血壓的生理變化正常血壓血壓通常以肱動(dòng)脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)安靜狀態(tài)下正常成人的血壓范圍收縮壓：90～139mmHg

舒張壓：60～89mmHg

脈壓：30～40mmHg76新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024

右上＞左上10～20mmHg下肢＞上肢20～40mmHg立位＞坐位＞臥位部位和體位生理變化年齡和性別

年齡隨年齡的增長(zhǎng)↑

性別

女性更年期前血壓低于男性更年期后差別減小晝夜和睡眠

夜間＜白天＜午后或黃昏過(guò)度勞累或睡眠不佳時(shí)↑環(huán)境和情緒

環(huán)境

寒冷血壓↑高熱血壓↓情緒

激動(dòng)、恐懼緊張等血壓↑其他體型、運(yùn)動(dòng)等77新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/202478新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024高血壓：未服抗高血壓藥情況下，成人收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg.連續(xù)不同日三次測(cè)出的血壓≥140/90mmHg收縮壓與舒張壓屬于不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)按兩者中較高的級(jí)別分類。病人既往有高血壓史，目前正服抗高血壓藥，血壓雖已低于140／90mmHg，也診斷為高血壓。二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理79新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024低血壓：收縮壓＜90mmHg，舒張壓＜60mmHg并且有明顯的血容量不足的表現(xiàn)。脈壓異常：脈壓>40mmHg稱增大脈壓<30mmHg稱減小㈠異常血壓的評(píng)估高血壓：未服抗高血壓藥情況下，成人收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg.80新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024良好環(huán)境合理飲食密切觀察病情：四定堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)心理護(hù)理健康教育：良好的生活方式會(huì)自我監(jiān)控血壓及緊急處理㈡異常血壓的護(hù)理81新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024根據(jù)血液通過(guò)狹窄的管道形成的渦流時(shí)發(fā)出響聲而設(shè)計(jì)的臨床廣泛應(yīng)用直接插管于動(dòng)脈內(nèi)監(jiān)測(cè)壓力精確可靠但不方便且屬于有創(chuàng)性操作三、血壓的測(cè)量82新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024水銀血壓計(jì)無(wú)液血壓計(jì)電子血壓計(jì)㈠血壓計(jì)的種類83新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024㈡血壓計(jì)的構(gòu)造1.輸氣球和閥門2.袖帶3.測(cè)壓計(jì)84新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024CompanyLogo

袖帶輸氣球

測(cè)壓計(jì)氣門85新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024（三）血壓測(cè)量的方法【目的】判斷血壓有無(wú)異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能協(xié)助診斷86新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024血壓測(cè)量的方法【操作步驟】核對(duì)測(cè)量：肱動(dòng)脈/腘動(dòng)脈

87新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024肱動(dòng)脈體位手臂位置與與心臟同一水平(1)坐位：平第四肋(2)臥位：平腋中線88新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024肱動(dòng)脈患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打開(kāi)血壓計(jì)，垂直放妥，開(kāi)啟水銀槽開(kāi)關(guān)纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩2～3cm，松緊以能插入一指為宜89新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024肱動(dòng)脈注氣聽(tīng)診器胸件置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處注氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升20~30mmHg(2.6~4kPa)放氣以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜注意水銀柱刻度和肱動(dòng)脈聲音的變化判斷聽(tīng)診器出現(xiàn)的第一聲搏動(dòng)音為收縮壓當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑篧HO規(guī)定成人應(yīng)以動(dòng)脈搏動(dòng)音消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)90新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024腘動(dòng)脈體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥患者:卷褲，臥位舒適纏袖帶:纏于大腿下部，下緣距腘窩3～5cm91新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024整理血壓計(jì)體位恢復(fù)記錄:(1)收縮壓/舒張壓,如120/84mmHg(2)收縮壓/變音/消失音,如120/84/60mmHg三、血壓的測(cè)量92新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024測(cè)量前檢查血壓計(jì)密切觀察者做到四定正確選擇測(cè)量肢體排除影響因素假性高血壓正確充氣、放氣重測(cè)血壓時(shí)正確記錄：170/90-50mmHg注意事項(xiàng)93新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024袖帶寬度要合適，

袖帶太窄須加大力量才能阻斷動(dòng)脈血流，測(cè)得數(shù)值偏高

袖帶太寬大段血管受阻，測(cè)得數(shù)值偏低肱動(dòng)脈位置

高于心臟水平，測(cè)得血壓值偏低

低于心臟水平，測(cè)得血壓值偏高

袖帶過(guò)松橡膠帶呈氣球狀，有效測(cè)量面積變窄，使血壓測(cè)量值偏高

袖帶過(guò)緊使血管在未注氣時(shí)已受壓，使血壓測(cè)量值偏低

94新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024A3型題：張先生,60歲,出血性中風(fēng),意識(shí)模糊不清，左側(cè)肢體癱瘓1.測(cè)體溫、血壓應(yīng)選擇的部位分別是A.口腔、左上肢B.口腔、右上肢C.腋溫、左上肢D.肛溫、左上肢E.腋溫、右上肢課堂練習(xí)95新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024A3型題：張先生,60歲,出血性中風(fēng),意識(shí)模糊不清，左側(cè)肢體癱瘓3.該病人需要監(jiān)測(cè)血壓變化，應(yīng)注意“四定”為Ａ.定時(shí)間定部位定體位定專人測(cè)量Ｂ.定時(shí)間定部位定地點(diǎn)定血壓計(jì)Ｃ.定時(shí)間定專人測(cè)量定體位定血壓計(jì)Ｄ.定時(shí)間定部位定體位定血壓計(jì)Ｅ.定時(shí)間定部位定體位定地點(diǎn)課堂練習(xí)96新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024第四節(jié)

呼吸的評(píng)估與護(hù)理97新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024識(shí)記：異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理；清理呼吸道分泌物的護(hù)理技術(shù)；氧療的副作用。了解：正常呼吸過(guò)程；呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)。運(yùn)用：呼吸的測(cè)量；吸痰法；氧氣吸入法；痰標(biāo)本、咽拭子標(biāo)本的采集。

教學(xué)目標(biāo)98新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024學(xué)習(xí)內(nèi)容一、正常呼吸及其生理變化二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理三、測(cè)量呼吸的方法99新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024關(guān)于呼吸的已知知識(shí)呼吸的功能呼吸生理與調(diào)節(jié)呼吸的病理生理呼吸過(guò)程需要學(xué)習(xí)的知識(shí)呼吸困難程度的區(qū)分及臨床常見(jiàn)的3種類型異常呼吸的評(píng)估與護(hù)理正確測(cè)量呼吸的方法保持呼吸道通暢的措施氧氣療法以呼吸問(wèn)題—為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)100新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024

什么是呼吸？呼吸：機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過(guò)程，稱為呼吸(respiration)。101新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024（一）呼吸過(guò)程

1.外呼吸（externalrespiration)（1）肺通氣（2）肺換氣2.氣體運(yùn)輸(gastransport)3.內(nèi)呼吸(internalrespiration)一、正常呼吸及生理變化102新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/20241.呼吸中樞：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性部位；大腦皮質(zhì)隨意控制呼吸運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)腦干中樞的活動(dòng)。（二）呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)103新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024正常呼吸可受到多方面生理因素影響而改變㈡生理變化正常成人安靜狀態(tài)下：頻率16-20次／分、節(jié)律規(guī)則、均勻無(wú)聲呼吸與脈搏的比例為1︰4-1︰5㈠正常呼吸（三）呼吸的生理變化104新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024年齡：年齡越小呼吸頻率越快活動(dòng)：劇烈動(dòng)呼吸加深加快；休息和睡眠時(shí)呼吸減慢情緒性別：女性比男性稍快血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強(qiáng)環(huán)境105新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024【目的】判斷呼吸有無(wú)異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸變化，了解患者呼吸功能協(xié)助診斷二、呼吸的測(cè)量106新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024【操作前準(zhǔn)備】評(píng)估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備二、呼吸的測(cè)量107新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024【操作步驟】體位：舒適方法：護(hù)士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無(wú)呼吸困難計(jì)數(shù)：常脈搏測(cè)30秒,乘以2；異常者測(cè)1分鐘記錄二、呼吸的測(cè)量108新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024【注意事項(xiàng)】呼吸受意識(shí)控制，因此測(cè)量呼吸前不必解釋，在測(cè)量過(guò)程中不使患者察覺(jué)，以免緊張影響測(cè)量的準(zhǔn)確性。危重患者呼吸弱，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)時(shí)應(yīng)一分鐘。二、呼吸的測(cè)量109新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024

1.頻率異常呼吸過(guò)速(tachypnea，氣促)

特點(diǎn)：呼吸頻率＞24次/分見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3～4次/分三、異常呼吸的觀察與護(hù)理110新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024呼吸過(guò)緩(bradypnea)特點(diǎn)：呼吸頻率＜12次/分見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒四、異常呼吸的觀察與護(hù)理111新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024深度呼吸

又稱庫(kù)斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸特點(diǎn)：深而規(guī)則的大呼吸見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒2.深度異常112新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024淺快呼吸特點(diǎn)：淺表而不規(guī)則見(jiàn)于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者2.深度異常113新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024潮式呼吸

又稱陳-施(Cheyne-Stokes)呼吸特點(diǎn)：淺慢－深快－淺慢－暫停，周而復(fù)始見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病3.節(jié)律異常114新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024間斷呼吸

又稱畢奧氏(Biots)呼吸特點(diǎn)：呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)3.節(jié)律異常115新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024間斷呼吸

又稱畢奧氏(Biots)呼吸特點(diǎn)：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)3.節(jié)律異常116新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024抑制性呼吸

指由于胸部發(fā)生劇烈疼痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸運(yùn)動(dòng)短暫地突然受到抑制?；颊弑砬橥纯?，呼吸較正常淺而快常見(jiàn)于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部嚴(yán)重外傷等患者。3.節(jié)律異常117新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024嘆息樣呼吸

指在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。常見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥3.節(jié)律異常118新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024蟬鳴樣(strident)呼吸特點(diǎn)：吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物4.聲音異常119新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/2024鼾聲(stertorous)呼吸特點(diǎn)：呼吸時(shí)發(fā)生一種粗大的鼾聲見(jiàn)于昏迷者4.聲音異常120新版生命體征的評(píng)估和護(hù)理8/23/