急診急救的臨床思維培訓(xùn)課件

內(nèi)容什么是急診？急診特點？急診的思維？降階梯思維。急診醫(yī)師的能力。8/23/20241急診急救的臨床思維什么是急診？8/23/20242急診急救的臨床思維急診病人的定義英國：發(fā)生在24小時內(nèi)的創(chuàng)傷或疾病美國：任何公眾認為需要緊急處理的傷病狀態(tài)中國：曾經(jīng)有各種標準（如T>38℃、？小時以內(nèi)發(fā)生的腹痛等）8/23/20243急診急救的臨床思維病例1：右上腹絞痛、黃疸三天，加重3小時。？科疾?。? 外科！出現(xiàn)寒站、高熱、血壓下降、意識障礙？科疾病 急診科8/23/20244急診急救的臨床思維病例2：多食、多飲、多尿、消瘦，血糖升高？科疾病 內(nèi)分泌出現(xiàn)意識障礙、呼吸深大、尿量減少、血壓下降進而引起氣道阻塞、呼吸衰竭？科疾病 急診科8/23/20245急診急救的臨床思維病例3：胸痛、氣短、心電圖變化？科疾病

內(nèi)科出現(xiàn)室顫、心臟驟停、急性左心衰？科疾病 急診科8/23/20246急診急救的臨床思維內(nèi)科外科婦科兒科……………0時刻8/23/20247急診急救的臨床思維內(nèi)科外科婦科兒科……………0時刻急診0時刻＝？發(fā)病、急性加重、被發(fā)現(xiàn)的時刻8/23/20248急診急救的臨床思維急危重癥患者搶救中心疑難病人會診中心慢性病人康復(fù)中心臨終病人關(guān)懷中心待住院患者侯床中心醉酒患者的暴力發(fā)泄中心三無人員的收留中心各種檢查的必查中心WhatisEmergencyMedicine?8/23/20249急診急救的臨床思維WhatisEmergencyMedicine?急診醫(yī)學(xué)(非院前、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害救援等）是研究和處理各類疾病急性發(fā)病階段的病因、病理和搶救治療的專業(yè)。在臨床實踐中往往要求急診醫(yī)生能夠在最短的時間內(nèi)，用最快的速度、判斷明確病人的病情，穩(wěn)定患者的生命體征，為后續(xù)專科治療贏得寶貴時間。

急診患者特點：病情急、脾氣急、病情重、資料少、時間緊、風(fēng)險大Aspecialtydevotedtoinitialevaluation,resuscitation&stabilizationofpatientspresentingtotheemergencydepartment(ED)EP’srenderlifesavingtreatmentinanexciting,fast-pacedenvironmentEP’sevaluatepatientsofallageswithawiderangeofmedical&surgicalconditions–variety!EP’shavetheprivilegeofcaringforpatientsofdiversesocioeconomic,racial,andethnicbackgrounds–variety!8/23/202410急診急救的臨床思維ThisisEmergencyMedicine!!8/23/202411急診急救的臨床思維急診特點？8/23/202412急診急救的臨床思維學(xué)科定位流動的通道，KEEPMOVING醫(yī)院的大分診臺復(fù)蘇并維持生命體征保護重要臟器功能控制生命第一時段，為后方科室序貫治療提供可能性并創(chuàng)造最佳條件8/23/202413急診急救的臨床思維急診醫(yī)學(xué)特點急診醫(yī)學(xué)是一門新興邊緣臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科與臨床各科有密切關(guān)系，是臨床各科危重急癥診治的第一環(huán)節(jié)臨床各科急危重癥的快速診斷、有效搶救與合理轉(zhuǎn)歸

不已系統(tǒng)器官定界而是以病情急緩和程度界定臨床活動范圍急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)生應(yīng)具有特殊的臨床思維方式、知識體系和臨床技能8/23/202414急診急救的臨床思維急診病人的特點——誰最急？AMI感冒消化道大出血宮外孕腳扭傷8/23/202415急診急救的臨床思維急診病人的特點1處于疾病的早期階段，不確定因素多；

2危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù)；

3來診病人常以某種癥狀或體征為主導(dǎo)，而不是以某種病為主導(dǎo)；

4病情輕重相差甚大，從傷風(fēng)感冒到心跳呼吸驟停；

5病人和家屬對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高。

8/23/202416急診急救的臨床思維人們永遠認為發(fā)生在自己身上的疾病是最重、最急的8/23/202417急診急救的臨床思維急診臨床常用的思維？？？8/23/202418急診急救的臨床思維問題1：病人死亡的可能性有多大？

雖然絕大多數(shù)急診病人不是危重病患者，但在應(yīng)診之處就憑表象主觀地認為“沒什么大問題”是草率和危險的。在針對急診科醫(yī)師的投訴中，部分就是因為醫(yī)師對病情估計不足所致。如果開始就從“是否會死亡”的角度考慮，將思維拉向極端的高度，可以保持相當?shù)木X性。由此將病人分為3類：

a．高度可能性—即危重（critical）病人，必須立即給予醫(yī)療干預(yù)。

b．中度可能性—即一般急癥（emergent）病人，占急診大多數(shù)，短時間內(nèi)沒有生命危險，但不可掉以輕心。

c．低度可能性—即非急癥（non-urgent）病人，病情穩(wěn)定，可以稍緩處理。

8/23/202419急診急救的臨床思維在做出明確診斷前就給予對癥治療，這是急診科醫(yī)師有別于其它?？漆t(yī)師之處。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，氣促的病人先給氧，燥狂的病人先鎮(zhèn)靜，休克的病人先補液，懷疑骨折的病人先固定等，有人稱之為“先開槍，后瞄準”。有經(jīng)驗的醫(yī)師常在看到病人的第一眼就會做出相關(guān)的決定，但在思維時要反復(fù)問自己：

a．這些措施是否對病人最有利（利大于弊）？

b．這些干預(yù)是一次性還是反復(fù)多次，維持到何時？

c．如果干預(yù)是錯的，怎么辦？

問題2：是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？

8/23/202420急診急救的臨床思維問題3：最可能的病因是什么？分析病人的主訴、現(xiàn)病史和過去史、初步的檢查結(jié)果，結(jié)合自己的專業(yè)知識進行思考，遵循“先常見病多發(fā)病，后少見病罕見病”和“盡量用一個病解釋”的診斷學(xué)思路，根據(jù)急診疾病譜特點區(qū)分為3類：

a．創(chuàng)傷性急癥（traumaemergencies）：由各種創(chuàng)傷因子造成的急癥。

b．內(nèi)科性急癥（medicalemergencies）：呼吸、心血管、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、泌尿、血液系統(tǒng)的非創(chuàng)傷急癥，急性中毒、過敏性疾病和傳染性疾病所致的急癥。

c．特殊的急癥（specialemergencies）：兒科、婦產(chǎn)科和眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科等?？频募卑Y。

8/23/202421急診急救的臨床思維

問題4：除了這個原因，還有沒有別的可能？

這是鑒別診斷的思維過程。急診病人常以癥狀和體征就醫(yī)，如發(fā)熱和腹痛是急診科最常見的兩個癥狀，背后的病因五花八門。醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗可能很快會作出傾向性的診斷，比如認為這是由于急性胃腸炎導(dǎo)致的腹痛。但是你還要考慮能否排除胃腸穿孔、膽道疾病或?qū)m外孕破裂？醫(yī)師應(yīng)自問：

a．這是唯一的病因嗎？

b．其它病因的可能性有多大，如何排除？

c．請哪些專科醫(yī)師幫助我？8/23/202422急診急救的臨床思維問題5：哪些輔助檢查是必需的？急診科常用的輔助檢查包括血液項目（常規(guī)、生化、酶等）、心電圖和X線平片，進一步的檢查有超聲、CT和核素等。比較普遍的現(xiàn)象是醫(yī)師過分依賴輔助檢查的結(jié)果，相對忽略病史采集和體格檢查。輔助檢查需要一定的時間，檢查過程中還有病情突變的風(fēng)險。醫(yī)師在決定作某項檢查時應(yīng)自問：

a．這項檢查對病人的診斷和鑒別是必要的嗎？

b．如果檢查過程中病情惡化，怎么辦？

c．如果檢查結(jié)果是陰性，怎么辦？8/23/202423急診急救的臨床思維問題7：往哪里分流作進一步的診治一般情況下，病人在急診科的診治只是一個階段，之后就要考慮下一步的去向，包括：取藥后回家繼續(xù)治療；到輸液中心進行靜脈給藥治療；急診觀察區(qū)留觀；收入住院部相關(guān)病區(qū)或ICU；直接進入手術(shù)室或介入治療室。盡早做出病人去向的選擇可以得到其它?？频膸椭共∪烁绔@得針對病因的處置，提高救治的成功率。雖然在目前的醫(yī)療體制下醫(yī)師往往還要考慮病人的經(jīng)濟能力和其它社會因素，但從病情的角度醫(yī)師應(yīng)回答：

a．病人有否緊急手術(shù)或介入治療的指征？

b．住院治療是否對病人更有利？

c．病人在急診科的時間是否太長了？

8/23/202424急診急救的臨床思維問題6：病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？

急診病人處于疾病的早期，但往往不是極期，病情變數(shù)很大，可能向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展，也可能想惡化的趨勢演變。在我們做出初步的診斷和相應(yīng)的干預(yù)后數(shù)分鐘或數(shù)小時，不要忘記作再次評估（re-assessment），以驗證診斷是否正確，處理是否得當，以及病人對治療的反應(yīng)如何。因此，急診觀察區(qū)（病房）是非常重要、不容忽視的診療場所。醫(yī)師和護士共同進行評估并認真書寫記錄。醫(yī)師應(yīng)考慮：

a．病情穩(wěn)定（stable）還是不穩(wěn)定（unstable）？

b．病人對干預(yù)措施（藥物或非藥物）反應(yīng)如何，有無副作用？

c．是否需要增加其它干預(yù)措施？

8/23/202425急診急救的臨床思維問題8：病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？這是一個醫(yī)患溝通的問題。有時醫(yī)師抱怨說，我們辛辛苦苦搶救病人，最后得不到感謝，反而還被投訴。這種現(xiàn)象既反映出社會對急診急救工作的專業(yè)特點應(yīng)有更多的理解和寬容，也要求我們檢討自己工作中的疏忽和缺陷。由于患方對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值較高，在救治的短時間里醫(yī)患之間又往往難以建立彼此的信任，如果溝通不足，就容易導(dǎo)致患方不滿意而醫(yī)務(wù)人員又有“好心沒好報”情緒的結(jié)果。所以，醫(yī)師在診治過程中應(yīng)提醒自己：

a．我是否已經(jīng)將病情告知了病人或家屬？

b．他（們）同意我的做法嗎？

c．他（們）在知情同意書上簽字了嗎？

8/23/202426急診急救的臨床思維急診醫(yī)學(xué)的臨床任務(wù)是搶救生命、緩解癥狀、穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)診。院前急診的主要任務(wù)是搶救生命，所以重點是“A-B-C”，即氣道、呼吸和循環(huán)的建立和維持。院內(nèi)急診的臨床工作還包括對有潛在致命危險疾病和迅速惡化疾病的識別與處理。及時正確的識別和救治可以給病人以生存的機會和最大限度器官功能的保護，所以說“時間就是生命”，“時間就是功能”。8/23/202427急診急救的臨床思維急診降階梯思維

？8/23/202428急診急救的臨床思維降階梯思維

“降階梯式”思維是指在急診臨床作癥狀鑒別診斷時，從嚴重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進展較慢疾病依次鑒別的思維方式。“降階梯”思維的目的是：第一，確?；颊叩纳踩Ｉ堑谝晃坏?，在接診患者時，要抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急。第二，“降階梯”思維是一種科學(xué)的急診思維方法，是提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診漏診的重要基礎(chǔ)。8/23/202429急診急救的臨床思維

常見急診設(shè)置觀察室病房EICU搶救室流水影像檢驗掛號分診8/23/202430急診急救的臨床思維

“降階梯”思維的具體要求A

降階梯思維B

C

D急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)?？疲且婚T完全意義上的新興醫(yī)學(xué)專業(yè)哇，明白啦!

選用最快捷最有效的診斷治療手段先救命后治病先穩(wěn)定生命體征后病因治療8/23/202431急診急救的臨床思維降階梯思維與先救命后治病(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5-10分鐘內(nèi)給予病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理

視當時急診情況適當延時診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊咂胀痹\患者非急診患者有潛在致命危險患者暫無生命危險急癥者8/23/202432急診急救的臨床思維

先穩(wěn)定生命體征后病因治療

治病”意味首先要明確病因病情多變且復(fù)雜很難明確臨床診斷救命治病急診醫(yī)學(xué)的理念是：當病人到達急診后，以最快的速度，獲得最關(guān)鍵的資料，在第一時間，給予患者最恰當?shù)闹委?，以穩(wěn)定患者的生命體征，為后續(xù)?？浦委熩A得寶貴時間。病情危急，重點在立即穩(wěn)定生命體征8/23/202433急診急救的臨床思維

選用最快捷最有效最簡便

的診斷治療手段

快速檢測快速干預(yù)觀念血氣、血糖、超聲、監(jiān)護儀、循環(huán)測定儀…氣管插管、深靜脈置管、MV、融栓、急診介入、CRRT、低溫…所有可能的技術(shù)盡量小型化BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC…均衡觀念8/23/202434急診急救的臨床思維“降階梯”思維---總結(jié)明確診斷病因治療穩(wěn)定生命體征，確定病因搶救

黃金時間繁雜的檢查和診斷過程是時間的浪費，要時時刻刻注意救命優(yōu)先原則8/23/202435急診急救的臨床思維“降階梯”思維---總結(jié)綜合分析注重功能

降階梯思維時限緊風(fēng)險大

急診醫(yī)學(xué)探討機體急性病變時或慢性病急性發(fā)作時機體的反應(yīng)規(guī)律急診醫(yī)學(xué)將機體分為若干功能組成部分，可能與器官相關(guān)也可能跨越解剖器官急診考慮問題順序：生命危險嗎？可能的原因？原發(fā)病性質(zhì)和部位？注重對急癥判斷和緊急處理急診醫(yī)學(xué)強調(diào)“時間窗”的概念，遵循先救命后治病的基本原則，以降低醫(yī)療風(fēng)險8/23/202436急診急救的臨床思維

“降階梯”思維必須遵循的流程判斷搶救再評估

評估A——氣道B——呼吸C——循環(huán)如有生命危險立即搶救無論是否能即刻做出臨床的診斷最重要的是評估病情嚴重程度根據(jù)病情采取相應(yīng)的救治措施救治中繼續(xù)觀察病情變化、重復(fù)評估和更改救治效果

評估8/23/202437急診急救的臨床思維搶救室“寬進嚴出”原則“特殊人群”高危假定原則及時“會診”原則外出檢查“病情評估”及預(yù)案原則醫(yī)患溝通“充分”原則診療措施“到位”原則主訴“肯定”原則（寧可信其有，不可信其無）“說、做、記”統(tǒng)一原則“降階梯”思維衍生基本原則8/23/202438急診急救的臨床思維急診醫(yī)師必須具備的能力？8/23/202439急診急救的臨床思維心肺復(fù)蘇

氣道管理呼吸支持四項技術(shù)腎臟替代ATLS病情判斷溝通技巧其他救命治病安全急診醫(yī)師必須掌握技能循環(huán)支持8/23/202