dewinter綜合征培訓(xùn)課件

一、病史簡介1、患者，鄧**，男性，59歲。2、主訴：突發(fā)胸痛1小時(shí)。1dewinter綜合征8/23/2024+3、現(xiàn)病史：患者于2017年11月20日18點(diǎn)05分在健身房健身時(shí)突發(fā)胸痛，壓榨感，位于心前區(qū)，范圍約巴掌大小，不向左肩左背放射，疼痛呈持續(xù)性，休息無緩解，伴心慌、出汗，起病后急呼120出診，18點(diǎn)37分我院急診科醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)首次醫(yī)療接觸，18點(diǎn)40分到達(dá)本院大門，18點(diǎn)47分完成首份心電圖，并急查心梗三項(xiàng)，同時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科急會(huì)診，考慮診斷“急性心肌梗死”，19點(diǎn)10分口服一包藥抗血小板聚集（阿司匹林片300mg，替格瑞洛片180mg）。19點(diǎn)30分簽署手術(shù)知情同意書，患者進(jìn)入導(dǎo)管室。19點(diǎn)47分開始開始冠脈造影，19點(diǎn)52分造影結(jié)束。造影示“前降支中段大量血栓形成，狹窄程度約70-90%”。2dewinter綜合征8/23/20244、既往史：既往體質(zhì)尚可，否認(rèn)有“高血壓病、糖尿病”等病史存在，否認(rèn)其他慢性病傳染病史，有長期吸煙史，每天一包，約30年。否認(rèn)有藥物過敏史。5、入院體檢：T：36.2℃；P：74次/分，脈搏規(guī)則；R：18次/分，呼吸規(guī)則；BP：150/80mmHg。神志清楚，自動(dòng)體位。兩肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心界不大，心率74次/分，心率規(guī)則，心音正常，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。3dewinter綜合征8/23/20244dewinter綜合征8/23/20245dewinter綜合征8/23/20246dewinter綜合征8/23/2024一、什么是dewinter綜合征1、dewinter綜合征怎么來的？2008年荷蘭鹿特丹心內(nèi)科醫(yī)生deWinter等人通過回顧其心臟中心1532例左前降支（LAD）近段閉塞的急性冠脈綜合征心電圖發(fā)現(xiàn)，其中有30例并未出現(xiàn)典型ST段抬高的心肌梗死（STEMI）超急性期ECG表現(xiàn)模式。7dewinter綜合征8/23/20248dewinter綜合征8/23/20242、dewinter綜合征心電圖表現(xiàn)？

與dewinter綜合征相關(guān)的心電圖特點(diǎn)為：①胸前V1-6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低1-3mm，ST段呈上斜型下移，隨后T波對(duì)稱高尖；②QRS波通常不寬或輕度增寬；③部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波上升不良；④多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬。9dewinter綜合征8/23/2024平均心電圖記錄時(shí)間為癥狀發(fā)作后1.5小時(shí)。急診冠脈造影均未發(fā)現(xiàn)明顯左主干病變，約2/3患者為前降支單支病變。犯罪病變均在前降支近段，86%患者術(shù)前LAD血流為TIMI0-1級(jí)，急診PCI術(shù)后該ECG現(xiàn)象消失。10dewinter綜合征8/23/2024與ST段抬高型急性前壁心?；颊呦啾龋写薊CG表現(xiàn)的患者更年輕、多為男性及患有高膽固醇血癥。由于臨床醫(yī)師對(duì)此ECG往往認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致診治時(shí)間延誤。11dewinter綜合征8/23/202412dewinter綜合征8/23/202413dewinter綜合征8/23/202414dewinter綜合征8/23/20243、dewinter綜合征心電圖一定不動(dòng)態(tài)演變嗎？dewinter綜合征心電圖改變被認(rèn)為是一種“超急性期”改變，但超急性期這一說法往往對(duì)應(yīng)于STEMI患者早期的T波高尖。同樣為左前降支完全閉塞，deWinter綜合征不但有T波高尖改變，還伴有ST段上斜型壓低，早期觀點(diǎn)認(rèn)為，這種改變是靜態(tài)的，可直接進(jìn)展為透壁心肌梗死，基本不會(huì)動(dòng)態(tài)演變?yōu)镾TEMI。

15dewinter綜合征8/23/2024隨著病例報(bào)道的增多，dewinter綜合征其實(shí)也可以演變?yōu)镾TEMI，究竟這類患者應(yīng)該視為STEMI的早期改變，亦或是一種特殊類型的急性冠脈綜合征，很難給出確切定義，但無論dewinter綜合征與STEMI的關(guān)系如何，臨床都應(yīng)將其視為STEMI的“等危心電圖（STEMIequivalent）”。16dewinter綜合征8/23/20244、dewinter綜合征心電圖的鑒別診斷有哪些？

①與急性心肌梗死的超急期ST-T改變相鑒別：超急期的心電圖特征性改變?yōu)樾厍皩?dǎo)聯(lián)T波高大，可以不對(duì)稱，基底部寬。它是冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)的早期改變，隨著心肌缺血損傷的加重，最終演變?yōu)镾TEMI。②與心率增快時(shí)的ST段上斜型壓低相鑒別：心率增快（如平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)）常常出現(xiàn)ST段上斜型壓低，目前認(rèn)為與心房復(fù)極有關(guān)，且并不存在心肌缺血。心電圖上兩者最簡單、重要的鑒別點(diǎn)就是deWinterST-T改變是在心率并不增快的時(shí)候出現(xiàn)。③與高鉀血癥相鑒別：高鉀血癥患者主要表現(xiàn)為基底窄且對(duì)稱、高尖的T波，但不伴有ST段上斜型壓低的表現(xiàn)，結(jié)合患者胸痛癥狀、心肌損傷標(biāo)志物檢查，鑒別不難。17dewinter綜合征8/23/2024高鉀血癥心電圖18dewinter綜合征8/23/2024二、為什么會(huì)出現(xiàn)這種心電圖改變？關(guān)于deWinterST-T改變的確切機(jī)制目前尚沒有一種令人滿意的解釋；推測(cè)ST段改變與T波高尖可能與心肌損傷時(shí)細(xì)胞膜內(nèi)外鉀離子水平變化、缺血心肌頓抑有關(guān)。19dewinter綜合征8/23/2024三、處理策略1、dewinter綜合征按照非ST段抬高型心肌梗死處理嗎？由于dewinter綜合征的ST段是壓低為主，但造影結(jié)果多提示為前降支單一血管病變，且為近端完全或次全閉塞，與非ST段抬高型心肌梗死的血管病變特點(diǎn)不相符，所以也不能歸為非ST段抬高型ACS。這種心電圖表現(xiàn)是由于左前降支完全閉塞或者次全閉塞所致，必須行急診冠脈介入治療，開通梗死相關(guān)血管，挽救存活心肌。20dewinter綜合征8/23/20242、如果按ST段抬高型心肌梗死處理，可以溶栓嗎？

前面提到了dewinter綜合征不能按照非ST段抬高型心肌梗死進(jìn)行單純抗栓治療，而應(yīng)該效仿STEMI進(jìn)行積極的介入治療以挽救壞死心肌。既然此類患者是STEMI的“等危心電圖”，那么是否可以溶栓呢？目前心肌梗死溶栓指征主要是根據(jù)ST段抬高幅度、是否新發(fā)完全性左束支阻滯來定義的，dewinter綜合征雖然是前將支近端完全或次全閉塞，但心電圖并無符合溶栓治療適應(yīng)癥。理論上而言，溶栓治療可能有治療效果，但現(xiàn)階段仍為“超適應(yīng)癥”用藥?？v觀近年來國內(nèi)外STEMI指南里面，也未提及這類患者，因此，dewinter綜合征一種特殊的心電圖表現(xiàn)，但并非是一個(gè)特殊的疾病。21dewinter綜合征8/23/2024四、小結(jié)1.deWinter綜合征可能是STEMI的早期改變，也可能是一種特殊類型的ACS心電圖表現(xiàn)。2.deWinter綜合征或deWinterST-T改變不能歸為非ST段抬高型ACS，但應(yīng)視為STEMI等危急心電圖。3.deWinter綜合征或deWinterST-T改變心電圖必須按照STEMI進(jìn)行處理，急診介入治療二者均適用，溶栓治療現(xiàn)階段沒有適應(yīng)癥。4.在介入治療遍地開花的階段，急診PCI并非deWinter綜合征治療的瓶頸，其診治關(guān)鍵在于重在早期識(shí)別：在沒有心動(dòng)過速的情況下，胸痛患者若出現(xiàn)ST段上斜