眼科檢查上專題知識講座培訓(xùn)課件

眼科檢查法是現(xiàn)代眼科學(xué)中進(jìn)展最快的領(lǐng)域之一，近年來隨著現(xiàn)代科技的飛速發(fā)展，許多新的眼科檢查方法不斷涌現(xiàn)，尤其是眼科影像學(xué)檢查，這對提高眼科學(xué)的整體診斷與治療水平發(fā)揮了重要作用。眼科醫(yī)師應(yīng)對常見基本檢查能熟練操作，熟悉各種眼科檢查方法的原理、適應(yīng)證等，以便在診斷、治療、隨訪等過程中，根據(jù)患者的眼病特點(diǎn)適當(dāng)選用。眼科檢查是眼病診斷、病情評價的主要依據(jù)，它包括病史采集、視功能檢查、眼部檢查和眼科影像學(xué)檢查等。1眼科檢查上專題知識講座8/23/2024【思考題】1.眼病患者就診時的主訴通常包括哪些方面？2.視覺電生理檢查的優(yōu)勢與缺點(diǎn)是什么？3.如何利用裂隙燈顯微鏡進(jìn)行眼球前段、后段的檢查？4.試比較眼底鏡、眼B超、FFA、OCT檢查的優(yōu)勢與缺點(diǎn)。2眼科檢查上專題知識講座8/23/2024

第一節(jié)病史采集及眼病主要癥狀

一、病史采集病史應(yīng)按主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等順序系統(tǒng)地詢問和記錄。病史組成的要點(diǎn)是：1．主訴：患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時間，應(yīng)注明眼別。2．現(xiàn)病史：包括發(fā)病誘因與時間、主要癥狀的性質(zhì)、病情經(jīng)過，做過哪些檢查和治療，治療效果如何等。3．既往史：既往有無類似病史、既往眼病史及其與全身病的關(guān)系、外傷史、手術(shù)史、傳染病史和藥敏史等。要注意是否戴眼鏡（框架眼鏡與隱形眼鏡）。4．個人史：記錄可能與眼病相關(guān)的特殊嗜好、生活習(xí)慣及周圍環(huán)境。5．家族史：家族成員中有無類似患者（與遺傳有關(guān)的眼病）、父母是否近親結(jié)婚等。

3眼科檢查上專題知識講座8/23/2024二、眼病主要癥狀一般眼病患者的癥狀主要有以下三個方面：1．視力障礙突然或逐漸視力下降，看遠(yuǎn)（近視眼）或看近（遠(yuǎn)視或老視眼）不清楚，視物變形（黃斑疾?。?、變小、變色，夜盲，復(fù)視，視野縮小，眼前固定或飄動的黑影等。4眼科檢查上專題知識講座8/23/2024（1）一過性視力喪失：視力可在1小時內(nèi)（通常不超過24小時）恢復(fù)正常。1）常見原因：視盤水腫（數(shù)秒鐘、通常雙眼）；一過性缺血發(fā)作（數(shù)分鐘、單眼）；椎基底動脈供血不足（雙眼），體位性低血壓，精神刺激性黑矇，視網(wǎng)膜中央動脈痙攣，癔病，過度疲勞。偏頭痛（10～60min，伴有或不伴有隨后的頭痛）。2）其它原因：即將發(fā)生的視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、血壓突然變化、急性眶壓升高、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等，也可偶爾見于缺血性視神經(jīng)病變和青光眼等。（2）突然視力下降、無眼痛：見于視網(wǎng)膜動脈或靜脈阻塞，缺血性視神經(jīng)病變，玻璃體出血，視網(wǎng)膜脫離，視神經(jīng)炎（通常伴有眼球運(yùn)動痛）等。

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（3）逐漸視力下降無眼痛：見于白內(nèi)障，屈光不正，原發(fā)性開角型青光眼，慢性視網(wǎng)膜疾?。ㄈ缒挲g相關(guān)性黃斑變性、特發(fā)性黃斑裂孔、糖尿病視網(wǎng)膜病變、慢性角膜疾?。┑?。（4）突然視力下降并眼痛：見于急性閉角型青光眼，葡萄膜炎，角膜炎癥、眼內(nèi)炎等。（5）視力下降但眼底正常：見于球后視神經(jīng)炎、早期視錐細(xì)胞變性、早期視神經(jīng)挫傷、中毒、腫瘤所致的視神經(jīng)病變、全色盲、弱視、癔病等。6眼科檢查上專題知識講座8/23/2024

2．感覺異常如眼部刺痛、脹疼、癢、異物感、畏光等。眼部刺激征為眼劇痛、眼紅（非眼部刺激征）及畏光流淚、眼瞼痙攣，常見于角膜炎癥、外傷、急性虹膜炎或急性虹膜睫狀體炎、青光眼等。3．外觀異常如充血、出血、分泌物、腫脹、新生物等。7眼科檢查上專題知識講座8/23/2024第二節(jié)視功能檢查

視功能檢查包括視覺心理物理學(xué)檢查（如視力、視野、色覺、暗適應(yīng)、立體視覺、對比敏感度等）及視覺電生理檢查兩大類。8眼科檢查上專題知識講座8/23/2024視力，即視銳度（visualacuity），主要反映黃斑區(qū)的視功能?？煞譃檫h(yuǎn)、近視力，后者為閱讀視力。臨床診斷及視殘等級一般是以矯正視力為標(biāo)準(zhǔn)，矯正視力即驗光試鏡后的視力。眼病流調(diào)中采用日常視力的指標(biāo)，即日常生活中經(jīng)常佩戴或不佩戴眼鏡的視力，它反映的是受試者對視力的需求程度。視力好壞直接影響人的工作及生活能力，臨床上≥1.0的視力為正常視力，發(fā)達(dá)國家將視力<0.5稱為視力損傷（visualimpairment），作為能否駕車的標(biāo)準(zhǔn)。世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，一個人較好眼的最佳矯正視力<0.05時為盲（blindness），較好眼的最佳矯正視力<0.3、但≥0.05時為低視力（lowvision）。一、視力9眼科檢查上專題知識講座8/23/202410眼科檢查上專題知識講座8/23/2024（一）視力表的設(shè)計及種類

國際標(biāo)準(zhǔn)視力表1.0的標(biāo)準(zhǔn)為可看見1’角空間變化的試標(biāo)的視力，不論是遠(yuǎn)視力表，還是近視力表，它們1.0視力的試標(biāo)都是按照1’角的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計的。11眼科檢查上專題知識講座8/23/202412眼科檢查上專題知識講座8/23/2024

1．視力的表示方法視力計算公式為V=d/D，V為視力，d為實際看見某試標(biāo)的距離，D為正常眼應(yīng)當(dāng)能看見該試標(biāo)的距離。我國一般采用小數(shù)表示法。如國際標(biāo)準(zhǔn)視力表上1.0及0.1行試標(biāo)分別為5m及50m處檢測1’角的試標(biāo)。如果在5m處才能看清50m處的試標(biāo)，代入上述公式，其視力=5m/50m=0.1。有些國家不采用小數(shù)表示法，而是直接按上述公式的分?jǐn)?shù)表示。將視力置于6m（或20英尺）處，其視力記錄為6/6、6/12、6/30、6/60，或20/20、20/40、20/100、20/200等等，計算為小數(shù)分別為1.0、0.5、0.2、0.1等。13眼科檢查上專題知識講座8/23/20242．對數(shù)視力表過去的分?jǐn)?shù)或小數(shù)視力表存在著試標(biāo)增進(jìn)率不均以及視力統(tǒng)計不科學(xué)的缺點(diǎn)。例如試標(biāo)0.1行比0.2行大1倍，而試標(biāo)0.9行比1.0行僅大1/9，視力從0.1提高到0.2困難，而視力從0.9提高到1.0容易。60年代后期我國繆天榮設(shè)計了對數(shù)視力表，試標(biāo)階梯按倍數(shù)遞增，視力計算按數(shù)字級遞減，相鄰兩行試標(biāo)大小之恒比為1.26倍，這種對數(shù)視力表采用的5分記錄法。14眼科檢查上專題知識講座8/23/202415眼科檢查上專題知識講座8/23/2024國外的LogMAR視力表（logarithmofminimalangleofresolution，最小分辨角的對數(shù)表達(dá)）也是采用對數(shù)法進(jìn)行試標(biāo)等級的分級，但它的表示方法與繆氏對數(shù)視力表不同，其區(qū)別見表3-1。對數(shù)分級的視力表設(shè)計科學(xué)，利于科研統(tǒng)計，而臨床醫(yī)生習(xí)慣于小數(shù)及分?jǐn)?shù)的記錄。所以，現(xiàn)代視力表的試標(biāo)設(shè)計是采用對數(shù)分級，而記錄時幾種方法均采用。16眼科檢查上專題知識講座8/23/202417眼科檢查上專題知識講座8/23/20243．試標(biāo)的種類1’角試標(biāo)是指試標(biāo)的筆畫或筆畫間的空隙為1’角，其整個試標(biāo)為5’角。試標(biāo)的形態(tài)有多種，最常見的試標(biāo)為Snellen“E”字形、英文字母或阿拉伯?dāng)?shù)字，還有Landolt帶缺口的環(huán)形試標(biāo)，兒童使用的簡單圖形試標(biāo)。18眼科檢查上專題知識講座8/23/2024（二）視力檢查法1．注意事項查視力須兩眼分別進(jìn)行，先右后左，可用手掌或小板遮蓋另眼，但不要壓迫眼球。視力表須有充足的光線照明，遠(yuǎn)視力檢查的距離為5m，近視力檢查的距離為30cm。檢查者用桿指著視力表的試標(biāo)，囑受試者說出或用手勢表示該試標(biāo)的缺口方向，逐行檢查，找出受試者的最佳辨認(rèn)行。19眼科檢查上專題知識講座8/23/20242．檢查步驟（1）正常視力標(biāo)準(zhǔn)為1.0。如果在5m處連最大的試標(biāo)（0.1行）也不能識別，則囑患者逐步向視力表走近，直到識別試標(biāo)為止。此時再根據(jù)V=d/D的公式計算，如在3m處才看清50m（0.1行）的試標(biāo)，其實際視力應(yīng)為V=3m/50m=0.06。（2）如受試者視力低于1.0時，須加針孔板檢查，如視力有改進(jìn)則可能是屈光不正，戴小孔鏡可降低屈光不正的影響，故此查小孔視力可作眼病篩查的手段。如患者有眼鏡應(yīng)檢查戴鏡的矯正視力。

20眼科檢查上專題知識講座8/23/2024（3）如走到視力表1m處仍不能識別最大的試標(biāo)時，則檢查指數(shù)。

a.檢查距離從1m開始，逐漸移近，直到能正確辨認(rèn)為止，并記錄該距離，如“指數(shù)/30cm”。

b.如指數(shù)在5cm處仍不能識別，則檢查手動。

c.如果眼前手動不能識別，則檢查光感。在暗室中用手電照射受試眼，另眼須嚴(yán)密遮蓋不讓透光，測試患者眼前能否感覺光亮，記錄“光感”或“無光感”（nolightperception，NLP）。并記錄看到光亮的距離，一般到5m為止。對有光感者還要檢查光源定位，囑患者向前方注視不動，檢查者在受試眼1m處，上、下、左、右、左上、左下、右上、右下變換光源位置，用“+”、“–”表示光源定位的“陽性”、“陰性”。

21眼科檢查上專題知識講座8/23/202422眼科檢查上專題知識講座8/23/2024

（4）近視力檢查檢查視力必須檢查遠(yuǎn)、近視力，這樣可以大致了解患者的屈光狀態(tài)。

a.近視眼患者，近視力檢查結(jié)果好于遠(yuǎn)視力結(jié)果；b.老視或調(diào)節(jié)功能障礙的患者遠(yuǎn)視力正常，但近視力差；同時還可以比較正確地評估患者的活動及閱讀能力；c.有些患者雖然遠(yuǎn)視力很差而且不能矯正，但如將書本移近眼前仍可閱讀書寫。早期的Jaeger近視力表分7個等級，從最小的試標(biāo)J1到最大的試標(biāo)J7，此近視力表與標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)視力表的分級難以對照。50年代徐廣第參照國際標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)視力表的標(biāo)準(zhǔn)，1.0為1’角的試標(biāo)，研制了標(biāo)準(zhǔn)近視力表，使遠(yuǎn)、近視力表標(biāo)準(zhǔn)一致，便于臨床使用。23眼科檢查上專題知識講座8/23/2024

3．兒童視力檢查對于小于3歲不能合作的患兒檢查視力需耐心誘導(dǎo)觀察。新生兒有追隨光及瞳孔對光反應(yīng)；1月齡嬰兒有主動瀏覽周圍目標(biāo)的能力；3個月時可雙眼輻輳注視手指。交替遮蓋法可發(fā)現(xiàn)患眼，當(dāng)遮蓋患眼時患兒無反應(yīng)，而遮蓋健眼時患兒試圖躲避。視動性眼球震顫（optokineticnystagmus,OKN），是檢測嬰幼兒視力的方法。將黑白條柵測試鼓置于嬰兒眼前。在轉(zhuǎn)動鼓時，嬰兒雙眼先是隨著測試鼓順向轉(zhuǎn)動，隨之驟然逆向轉(zhuǎn)動，故稱之為視動性眼球震顫。逐漸將測試鼓條柵變窄，直至被檢嬰兒不產(chǎn)生視動性眼前震顫為止，即為嬰兒的評估視力。視誘發(fā)電位可客觀地記錄閃光刺激對視皮層的誘發(fā)電位。24眼科檢查上專題知識講座8/23/2024

二、視野

視野（visualfield）是指眼向前方固視時所見的空間范圍，相對于視力的中心視銳度而言，它反映了周邊視力。距注視點(diǎn)30°以內(nèi)的范圍稱為中心視野，30°以外的范圍為周邊視野。如同視力，視野對人的工作及生活有最大的影響，視野狹小者不能駕車或從事較大范圍活動的工作。世界衛(wèi)生組織規(guī)定視野小于10°者，既使視力正常也屬于盲。許多眼病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病可引起視野的特征性改變，所以視野檢查在疾病診斷有重要意義?，F(xiàn)代的視野檢查法不但實現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化、自動化，而且與其他視功能檢查相結(jié)合，如藍(lán)黃色的短波視野、高通視野、運(yùn)動覺視野、頻閃光柵刺激的倍頻視野等。25眼科檢查上專題知識講座8/23/2024

（一）視野計的設(shè)計及檢查方法1．視野計的發(fā)展階段分為3個階段：（1）早期為手動的中心平面視野計和周邊弓形視野計。（2）第二階段始于1945年，以Goldmann半球形視野計的產(chǎn)生為標(biāo)志，它仍屬于手工操作的動態(tài)視野計，其特點(diǎn)是建立了嚴(yán)格的背景光和刺激光的亮度標(biāo)準(zhǔn)，為視野定量檢查提供了標(biāo)準(zhǔn)。（3）第三階段為70年代問世的自動視野計，利用計算機(jī)控制的靜態(tài)定量視野檢查。26眼科檢查上專題知識講座8/23/202427眼科檢查上專題知識講座8/23/202428眼科檢查上專題知識講座8/23/20242．視野檢查的種類分動態(tài)及靜態(tài)視野檢查。

（1）動態(tài)視野檢查（kineticperimetry）：即傳統(tǒng)的視野檢查法，用不同大小的試標(biāo)，從周邊不同方位向中心移動，記錄下患者剛能感受到試標(biāo)出現(xiàn)的點(diǎn)，這些光敏感度相同的點(diǎn)構(gòu)成了某一試標(biāo)檢測的等視線，由幾種不同試標(biāo)檢測的等視線繪成了類似等高線描繪的“視野島”。動態(tài)視野的優(yōu)點(diǎn)是檢查速度快，適用周邊視野的檢查。缺點(diǎn)是小的、旁中心相對暗點(diǎn)發(fā)現(xiàn)率低。（2）靜態(tài)視野檢查（staticperimetry）：在視屏的各個設(shè)定點(diǎn)上，由弱至強(qiáng)增加試標(biāo)亮度，患者剛能感受到的亮度即為該點(diǎn)的視網(wǎng)膜光敏感度或光閾值。電腦控制的自動視野計，使定量靜態(tài)視野檢查快捷、規(guī)范。29眼科檢查上專題知識講座8/23/202430眼科檢查上專題知識講座8/23/20243．視野檢查的影響因素視野檢查屬于心理物理學(xué)檢查，反映的是患者的主觀感覺。自動視野由電腦程序控制檢測過程，無人為操作的偏差，但是自動視野初次檢查的可靠性較差，受試者有一個學(xué)習(xí)、掌握的過程。

31眼科檢查上專題知識講座8/23/2024①受試者方面：精神因素（如警覺、注意力、視疲勞及視閾值波動（是前面所敘因素的結(jié)果））；生理病理因素（如瞳孔直徑、屈光間質(zhì)混濁、屈光不正等）。②儀器方面：存在動態(tài)與靜態(tài)視野檢查法的差異，平面屏與球面屏的差異，單點(diǎn)刺激與多點(diǎn)刺激的差異等。此外，背景光及試標(biāo)不同，視閾值曲線就不同，如試標(biāo)偏大，背景光偏暗，其視閾值曲線較平；反之，閾值曲線較尖。因而，隨診檢測視野有否改變必須采用同一種視野計。③操作方面：不同操作者檢查方法和經(jīng)驗不同；為了使視野圖典型化或診斷先入為主，人為地改變了視野的真實形態(tài)，造成假陽性；因時間、精力的限制，操作單調(diào)，有時檢查敷衍草率，造成假陰性。

影響視野檢查結(jié)果的因素主要有三方面。32眼科檢查上專題知識講座8/23/20244．常用的視野檢查法（1）對照法：此法以檢查者的正常視野與受試者的視野作比較，以確定受試者的視野是否正常。方法為檢查者與患者面對面而坐，距離約l米。檢查右眼時，受檢者遮左眼，右眼注視醫(yī)生的左眼。而醫(yī)生遮右眼，左眼注視受檢者的右眼。醫(yī)生將手指置于自己與患者的中間等距離處，分別從上、下、左、右各方位向中央移動，囑患者發(fā)現(xiàn)手指出現(xiàn)時即告之，這樣醫(yī)生就能以自己的正常視野比較患者視野的大致情況。此法的優(yōu)點(diǎn)是操作簡便，不需儀器。缺點(diǎn)是不夠精確，且無法記錄供以后對比。33眼科檢查上專題知識講座8/23/2024（2）平面視野計：是簡單的中心30°動態(tài)視野計。其黑色屏布l或2m，中心為注視點(diǎn)，屏兩側(cè)水平徑線15～20°，用黑線各縫一豎圓示生理盲點(diǎn)。檢查時用不同大小的試標(biāo)繪出各自的等視線。34眼科檢查上專題知識講座8/23/202435眼科檢查上專題知識講座8/23/2024（3）弧形視野計：是簡單的動態(tài)周邊視野計。其底板為180°的弧形板，半徑為33cm，其移動試標(biāo)的鈕與記錄的筆是同步運(yùn)行的，操作簡便。36眼科檢查上專題知識講座8/23/202437眼科檢查上專題知識講座8/23/2024（4）Goldmann視野計：為半球形視屏投光式視野計，半球屏的半徑為33cm，背景光為31.5asb，試標(biāo)的大小及亮度都以對數(shù)梯度變化。試標(biāo)面積是以0.6log單位（4倍）變換，共6種。試標(biāo)亮度以0.1log單位（1.25倍）變換，共20個光階（圖3-3）。此視野計為以后各式視野計的發(fā)展提供了刺激光的標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)。38眼科檢查上專題知識講座8/23/202439眼科檢查上專題知識講座8/23/2024（5）自動視野計：電腦控制的靜態(tài)定量視野計，有針對青光眼、黃斑疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特殊檢查程序，能自動監(jiān)控受試者固視的情況，能對多次隨診的視野進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，提示視野缺損是改善還是惡化了。國外Octopus、Humphery視野計具有代表性。40眼科檢查上專題知識講座8/23/2024自動視野計的檢查方法有三大類：

①閾上值檢查，為視野的定性檢查，分別以正常、相對暗點(diǎn)或絕對暗點(diǎn)表示。此方法檢查快，但可靠性較低，主要用于眼病篩查。

②閾值檢查，為最精確的視野定量檢查，缺點(diǎn)是每只眼約檢查15min，患者易疲勞。

③快速閾值檢查，如TOP程序通過智能趨勢分析，減少了檢查步驟，每只眼檢查僅需5min。

41眼科檢查上專題知識講座8/23/2024自動視野計結(jié)果判讀的要點(diǎn)：

①視野中央部分正常值變異小，周邊部分正常值變異大，所以中央20°以內(nèi)的暗點(diǎn)多為病理性的，視野25°～30°上下方的暗點(diǎn)常為眼瞼遮蓋所致，30°～60°視野的正常值變異大，臨床診斷視野缺損時需謹(jǐn)慎；

②孤立一點(diǎn)的閾值改變意義不大，相鄰幾個點(diǎn)的閾值改變才有診斷意義；

③初次自動視野檢查異常可能是受試者未掌握測試要領(lǐng)，應(yīng)該復(fù)查視野，如視野暗點(diǎn)能重復(fù)出來才能確診缺損；

④有的視野計有缺損的概率圖，此圖可輔助診斷。42眼科檢查上專題知識講座8/23/2024（二）正常視野用直徑3mm的白色試標(biāo)檢查周邊視野的正常值為：上方55°、下方70°、鼻側(cè)60°、顳側(cè)90°。用藍(lán)、紅、綠色試標(biāo)檢查，周邊視野依次遞減10°左右。生理盲點(diǎn)的中心在注視點(diǎn)顳側(cè)15.5°，在水平中線下1.5°，其垂直徑為7.5°±2°，橫徑5.5°±2°。生理盲點(diǎn)的大小及位置因人而稍有差異。在生理盲點(diǎn)的上下緣均可見到有狹窄的弱視區(qū)，為視神經(jīng)乳頭附近大血管的投影。43眼科檢查上專題知識講座8/23/202444眼科檢查上專題知識講座8/23/2024（三）病理性視野在視野范圍內(nèi)，除生理盲點(diǎn)外，出現(xiàn)其他任何暗點(diǎn)均為病理性暗點(diǎn)。1．向心性視野縮小常見于視網(wǎng)膜色素變性、青光眼晚期、球后視神經(jīng)炎（周圍型）、周邊部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等。還有癔病性視野縮小，色視野顛倒、螺旋狀視野收縮等現(xiàn)象。45眼科檢查上專題知識講座8/23/2024

2．偏盲以垂直經(jīng)線注視點(diǎn)為界，視野的一半缺損稱為偏盲。它對視路疾病定位診斷極為重要。（1）同側(cè)偏盲多為視交叉以后的病變所致。有部分性、完全性和象限性同側(cè)偏盲。部分性同側(cè)偏盲最多見，缺損邊緣呈傾斜性，雙眼可對稱也可不對稱。上象限性同側(cè)偏盲，見于顳葉或距狀裂下唇的病變；下象限性同側(cè)偏盲則為視放射上方纖維束或距狀裂上唇病變所引起。同側(cè)偏盲的中心注視點(diǎn)完全二等分者，稱為黃斑分裂，見于視交叉后視束的病變。偏盲時注視點(diǎn)不受影響者稱為黃斑回避，見于腦皮質(zhì)疾患。46眼科檢查上專題知識講座8/23/202447眼科檢查上專題知識講座8/23/202448眼科檢查上專題知識講座8/23/2024（2）顳側(cè)偏盲為視交叉病變所引起，程度可不等，從輕度顳上方視野缺損到雙顳側(cè)全盲。（3）扇形視野缺損

①扇形尖端位于生理盲點(diǎn)，為中心動脈分支栓塞或缺血性視盤病變；

②扇形尖端位于中心注視點(diǎn)為視路疾患；

③象限盲：為視放射的前部損傷。

④鼻側(cè)階梯：為青光眼的早期視野缺損。49眼科檢查上專題知識講座8/23/202450眼科檢查上專題知識講座8/23/2024（4）暗點(diǎn)：①中心暗點(diǎn)：位于中心注視點(diǎn)，常見于黃斑部病變，球后視神經(jīng)炎，中毒性、家族性視神經(jīng)萎縮。②弓形暗點(diǎn)：多為視神經(jīng)纖維束的損傷，常見于青光眼，有髓神經(jīng)纖維，視盤先天性缺損，視盤玻璃疣，缺血性視神經(jīng)病變等；③環(huán)形暗點(diǎn)：見于視網(wǎng)膜色素變性，青光眼。④生理盲點(diǎn)擴(kuò)大：見于視盤水腫、視盤缺損、有髓神經(jīng)纖維、高度近視眼。51眼科檢查上專題知識講座8/23/202452眼科檢查上專題知識講座8/23/202453眼科檢查上專題知識講座8/23/202454眼科檢查上專題知識講座8/23/202455眼科檢查上專題知識講座8/23/2024三、色覺

人類的三原色（紅、綠、藍(lán)）感覺由視錐細(xì)胞的光敏色素決定。含紅敏色素、綠敏色素、藍(lán)敏色素的視錐細(xì)胞分別對570nm、540nm、440nm的光波最為敏感。人眼紅敏色素和綠敏色素的視蛋白基因位于X-染色體的長臂上，藍(lán)敏色素的視蛋白基因位于第7對染色體上。56眼科檢查上專題知識講座8/23/2024

正常色覺者的三種光敏色素比例正常，稱三色視。如果只有兩種光敏色素正常者稱雙色視，僅存一種光敏色素的為單色視。異常三色視是光敏色素以異常的數(shù)量進(jìn)行比配，又稱色弱，紅色弱需要更多的紅色進(jìn)行比配，綠色弱需要更多的綠色，藍(lán)色弱需要更多的藍(lán)色。兩色視者為一種錐體視色素缺失：紅敏色素缺失者為紅色盲，綠敏色素缺失者為綠色盲，藍(lán)敏色素缺失者為藍(lán)色盲。異常三色視者和兩色視者不合并視力喪失。單色視又稱全色盲，患者不能辨認(rèn)顏色，同時有視力下降、眼球震顫等，屬常染色體隱性遺傳。

絕大多數(shù)先天性色覺障礙為性連鎖隱性遺傳，最常見者為紅綠色弱（盲），男性患病率約5%～8%，女性約0.5%。發(fā)生于某些視神經(jīng)、視網(wǎng)膜疾病者稱為獲得性色覺障礙。57眼科檢查上專題知識講座8/23/2024色覺檢查是升學(xué)、就業(yè)、服兵役前體檢的常規(guī)項目，從事交通、美術(shù)、化工等行業(yè)必須要求正常色覺。色覺檢查還可作為青光眼、視神經(jīng)病變等早期診斷的輔助檢測指標(biāo)，并可在白內(nèi)障術(shù)前測定錐細(xì)胞功能狀態(tài)，對術(shù)后視功能進(jìn)行評估。色覺檢查主要分為視覺心理物理學(xué)檢查（主觀檢查）和視覺電生理檢查（客觀檢查）兩種。目前臨床多用主觀檢查，客觀檢查尚處于應(yīng)用研究階段。58眼科檢查上專題知識講座8/23/202459眼科檢查上專題知識講座8/23/2024（一）假同色圖測驗（色盲本測驗）最廣泛應(yīng)用的色覺檢測方法。優(yōu)點(diǎn)是簡便、價廉、易操作，適于大規(guī)模的臨床普查，但它只能檢色覺異常者，不能精確判定色覺異常的類型和程度，而且被檢者需有一定的認(rèn)知和判斷力。在同一副色彩圖中，既有相同亮度不同顏色的斑點(diǎn)組成的圖形或數(shù)字，也有不同亮度相同顏色的斑點(diǎn)組成的圖形或數(shù)字。它利用不同類型的顏色混淆特性來鑒別異常者。正常人以顏色來辨認(rèn)，色盲者只能以明暗來判斷。其有效性依賴于選用的顏色、圖形和背景所含元素的亮度對比、元素大小等很多因素。色盲本的種類繁多，在設(shè)計上各有側(cè)重，如廣泛使用的石原忍色盲本多用于篩查，AO-HRR測驗作為一種半定量檢查，SPPⅡ冊用于獲得性色覺障礙的檢查。國內(nèi)有俞自萍、賈永源等色盲本。60眼科檢查上專題知識講座8/23/2024

（二）色相排列檢測要求被試者按色調(diào)順序排列一組顏色樣品，從而反映出異常者的顏色辨別缺陷。主要有Farnsworth-Munsell（FM）-100色調(diào)測驗法和FarnsworthpanelD-15色調(diào)測驗法。61眼科檢查上專題知識講座8/23/2024（1）FM-100色調(diào)檢測法1949年由美國心理學(xué)家Farnsworth設(shè)計，含85個色相子，要求在明度和飽和度保持恒定的情況下檢測。將排好色相子背面的編號記在記錄單上，并記分作圖。測驗判斷指標(biāo)有總錯誤記分和錯誤軸的方向?？傚e誤記分反映辨色力好壞，總分越高，辨色力越差。錯誤軸反映被檢查者色混淆的情況，可根據(jù)錯誤軸的方向定性診斷色覺缺陷的類型。此法靈敏度較高，可檢測出正常人對顏色的分辨力隨年齡增加而有所減退。不同人種的測試結(jié)果亦不同，主要是因黃斑色素及瞳孔大小不同而影響。缺點(diǎn)為操作比較復(fù)雜，檢查需時太長，體積也較大，攜帶不太方便。因此Farnsworth進(jìn)行了改良，將85個色相子減為15個，稱FarnsworthPanelD-15色調(diào)檢測法。62眼科檢查上專題知識講座8/23/2024（2）PanelD-15檢測法PanelD-15檢測法包括15個色相子（圖3），原理同上。將被檢查者的排列結(jié)果記在記分紙上，正常人能將一組色相子排成一個圓環(huán)，而異常者則會以不同的順序排列它們。如有2條或2條以上的跨線與紅、綠、藍(lán)混淆軸相平行的異常者分別定為紅、綠、藍(lán)色異常；若跨線較多，排列又無規(guī)則，則定為全色盲。該法簡單，便于攜帶，適合大規(guī)模臨床普查。但靈敏度、準(zhǔn)確性不如色盲鏡，色盲鏡查出為色覺輕度異常者，該法可能無法檢出。測驗結(jié)果也相對有偏差，其對紅、綠色覺障礙者檢測的可重復(fù)性大約為80％，如檢測結(jié)果為5條以下的跨線時應(yīng)再次檢測以確定結(jié)果。63眼科檢查上專題知識講座8/23/2024（三）色盲鏡（anomaloscope）色盲鏡是一種通過特殊的顏色匹配來判斷色覺缺陷類型的儀器。其中NagelⅠ氏色盲鏡被認(rèn)為是診斷先天性紅－綠異常的金標(biāo)準(zhǔn)。它基于Rayleigh匹配，即用紅色光（670nm）和綠色光（535nm）去匹配的黃色光（589nm）。利用這種紅、綠色比值除了能區(qū)別正常人和紅－綠色覺異常者，還能判斷異常的類型（是紅異常還是綠異常）和程度。NagelⅡ氏色盲鏡又包含了Trendelenberg匹配，用藍(lán)光（470nm）和綠光（517nm）匹配藍(lán)綠光（480nm），可用于檢測藍(lán)異常。但不像Rayleigh匹配那樣有效，受到黃斑色素密度的影響。64眼科檢查上專題知識講座8/23/202465眼科檢查上專題知識講座8/23/2024色盲鏡與假同色圖及色相排列測驗不同的是，后兩者所使用的是表面色，表面色多為混合色，在色調(diào)、亮度及飽和度方面均不易穩(wěn)定，易導(dǎo)致測驗結(jié)果的偏差。色盲鏡使用的是色光，使其不僅能正確診斷各種色覺異常的類型，還可進(jìn)一步較準(zhǔn)確的測定辨色能力。缺點(diǎn)為使用比較麻煩，需專門人員操作，檢查較費(fèi)時間，且較昂貴。另外，對老年人，兒童及明顯視力障礙者，檢查困難。66眼科檢查上專題知識講座8/23/2024

四、暗適應(yīng)

暗適應(yīng)（darkadaption）檢查可反映光覺的敏銳度是否正常，可對夜盲癥狀進(jìn)行量化評價。正常人最初5min的光敏感度提高很快，以后漸慢，8～15min時提高有加快，15min后又減慢，直到50min左右達(dá)到穩(wěn)定的高峰。在5～8min處的暗適應(yīng)曲線上可見轉(zhuǎn)折點(diǎn)（Kohlrausch曲），其代表視錐細(xì)胞暗適應(yīng)過程的終止，此后完全是視桿細(xì)胞的暗適應(yīng)過程。67眼科檢查上專題知識講座8/23/202468眼科檢查上專題知識講座8/23/2024檢查暗適應(yīng)的方法有：（1）對比法：由被檢者與暗適應(yīng)正常的檢查者同時進(jìn)入暗室，分別記錄在暗室內(nèi)停留多長時間才能辨別周圍的物體，如被檢者的時間明顯長，即表示其暗適應(yīng)能力差。（2）暗適應(yīng)計：常用的有Goldmann-Weekers計、Hartinger計、Friedmann暗適應(yīng)計等，其結(jié)構(gòu)分為可調(diào)光強(qiáng)度的照明裝置及記錄系統(tǒng)。通常在做5～15min的明適應(yīng)后，再做30min的暗適應(yīng)測定，將各測定點(diǎn)連接畫圖，即成暗適應(yīng)曲線。69眼科檢查上專題知識講座8/23/202470眼科檢查上專題知識講座8/23/2024五、立體視覺立體視覺（stereoscopicvision）也稱深度覺，是感知物體立體形狀及不同物體相互遠(yuǎn)近關(guān)系的能力。許多職業(yè)如駕駛員、機(jī)械零件精細(xì)加工、繪畫雕塑等要求有良好的立體視覺。立體視覺一般須以雙眼單視為基礎(chǔ)。外界物體在雙眼視網(wǎng)膜相應(yīng)部位（即視網(wǎng)膜對應(yīng)點(diǎn)）所成的像，經(jīng)過大腦枕葉視覺中樞的融合，綜合成一個完整的、立體的單一物像，這種功能稱為雙眼單視。雙眼單視功能分為三級：I級為同時知覺；II級為融合；III級為立體視覺。

71眼科檢查上專題知識講座8/23/2024可用以下方法檢查。

（1）障礙閱讀法：用一鉛筆置于雙眼與書之間，能正常使用雙眼者可順利閱讀，僅用一眼者則鉛筆必然遮擋數(shù)個文字。（2）Worth四點(diǎn)試驗：用一裝有四塊玻璃的燈箱，上方為紅色，中央兩個為綠色，下方為白色?；颊叽骷t綠眼鏡。有雙眼視覺者可看到4個燈，上方為紅色，中央2個為綠色，下方為紅或綠色。雙眼視覺不正常者僅看到2個紅燈或3個綠燈。如看見2紅3綠5個燈則患者有復(fù)視。

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（3）同視機(jī)法：用同視機(jī)檢查的是看遠(yuǎn)的雙眼視覺。使用不同的畫片可檢查三級功能。I：同時知覺畫片可查出主觀斜視角和客觀斜視角。如主觀斜視角等于客觀斜視角為正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，如二者相差5°以上則為異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。II：融合畫片為一對相同圖形的畫片，每張圖上有一不同部分為控制點(diǎn)。先令患者將兩畫片重合并具有控制點(diǎn)，再將兩鏡筒臂等量向內(nèi)和向外移動，至兩畫片不再重合或丟失控制點(diǎn)。向內(nèi)移動范圍為輻輳，向外移動范圍為分開，二者相加為融合范圍。正常融合范圍為：輻輳25°～30°，分開4°～6°，垂直分開2△～4△。III：立體視覺畫片雙眼畫片的相似圖形有一定差異，在同視機(jī)上觀察有深度感。

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（4）隨機(jī)點(diǎn)立體圖：制成同視機(jī)畫片可檢查看遠(yuǎn)的立體視，制成圖片可檢查看近的立體視。常用的有Titmus立體圖和顏少明立體視覺圖（正常立體視銳度≤60弧秒）。前者用偏振光眼鏡，后者用紅綠眼鏡檢查。用于兒童，簡便易行，可做定量檢查。（5）Bagolini線狀鏡法、紅玻片法、后像試驗等。74眼科檢查上