病案質控與醫(yī)院評價指標(體系)培訓課件

知識目標：

根據《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]148號）的相關評價指標要求，以病案首頁填寫中存在的問題為導向，掌握相關指標的來源、質控點及質控方法。能力目標：1.了解目前醫(yī)院評價指標體系及與病案的關系。2.熟悉與醫(yī)療評價指標相關的病案書寫問題。3.掌握與醫(yī)院評價指標相關的病案首頁項目填寫及質控方法1病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024主要內容◆

醫(yī)院評價指標體系◆醫(yī)院評價指標在病歷中的表象（缺陷）

對指標的影響及質控的要點與方法◆小結與討論2病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024第一部分醫(yī)療評價指標體系一、目前常用醫(yī)院評價指標(體系）二、醫(yī)院評價的內容方法及趨勢三、病案與評價指標的關系四、指標體系存在的問題3病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/20241.《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版)》(衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕148號)

2.《關于加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構績效評價的指導意見》（國衛(wèi)人發(fā)【2015】94號）3.《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號)4.《關于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號)5.《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）

6.《委屬委管醫(yī)院績效評價與考核辦法（征求意見稿）》7.《臨床路徑管理試點工作評估方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕56號）8.JCI9.………一、醫(yī)院評價體系4病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024一、醫(yī)院評價體系11.《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版)》(衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕148號)

章節(jié)條款核心條款第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章護理管理與質量持續(xù)改進530532第六章醫(yī)院管理11601076

合

計6734263648第七章日常統(tǒng)計學指標5病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024住院重點疾?。嚎偫龜怠⑺劳隼龜?、2周與1月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用。住院重點手術：總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用。擇期手術后并發(fā)癥:肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出安全指標：產傷、因用藥錯誤導致患者死亡、輸血/輸液反應、手術過程中異物遺留、醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率第七章日常統(tǒng)計學評價1

--第二節(jié)住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標

6病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024急性心肌梗死心力衰竭肺炎腦梗死髖與膝關節(jié)置換術冠狀動脈旁路移植術圍術期預防感染第七章日常統(tǒng)計學評價2

--七項單病種（特定病種）

7病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024一、醫(yī)院評價體系22.《關于加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構績效評價的指導意見》（國衛(wèi)人發(fā)【2015】94號）（連接）附件：1.公立醫(yī)院績效評價指標體系（試行）

2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效評價指標體系（試行）3.疾病預防控制機構績效評價指標體系（試行）4.衛(wèi)生計生監(jiān)督執(zhí)法機構績效評價指標體系（試行）

8病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024一、醫(yī)院評價體系33.《于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號）附件：抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求（連接）9病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/20244.《關于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號）一、醫(yī)院評價體系4附件：公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制主要監(jiān)測指標及說明（連接）10病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/20245.國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》

（國辦發(fā)〔2015〕70號）（連接）一、醫(yī)院評價體系5附件分級診療試點工作考核評價標準11病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/20246.《委屬委管醫(yī)院績效評價與考核辦法（征求意見稿）》

國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務指導中

醫(yī)院績效考核評價和結果將與委屬委管醫(yī)院的預算、發(fā)展規(guī)劃編制、重大項目的申報相結合，特別是將建立相關公示制度，讓委屬委管醫(yī)院之間可以相互交流學習相結合。一、醫(yī)院評價體系612病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/20247.《臨床路徑管理試點工作評估方案》--評估指標

（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕56號）（連接）一、住院評價指標體系713病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024主觀評價客觀評價粗放評價精準評價綜合評價專項評價醫(yī)院評價科人評價結果評價過程評價病案首頁全部病歷……二、醫(yī)院評價的內容、方法及趨勢

14病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版)》

與病案相關的指標(連接)住院病案首頁420余項醫(yī)囑20余項輔助檢查報告單20余項麻醉記錄等其他病歷內容60余項三、病案與醫(yī)院評價指標的關系15病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024◆行政部門：職責不清、標準不一、要求不一、用法不一制定的指標不合理/不可獲/計算不科學……◆醫(yī)院:不了解目前對醫(yī)院評價的方式方法用客觀數據指標的意識不強，少用/不用基礎數據項目填寫不完整、不準確、不規(guī)范數據流向—工作流程基礎數據抓取/上傳(數據接口)錯誤醫(yī)院信息化不能提供支撐等。四、指標體系存在的問題（探討）16病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024第二部分

醫(yī)院評價指標在病歷中的表象（缺陷）

對指標的影響及質控的要點與方法

XX醫(yī)院評審自評報告

(連接）17病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024

住院病案首頁缺陷？（連接）18病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024住院病案首頁主要缺陷體現:1.出院診斷：疾病名稱不規(guī)范不確切、漏/多、主要診斷選擇錯誤、……

2.手術操作：手術操作名稱不規(guī)范、主要手術操作選擇錯誤、手術分級切口分類混亂、麻醉方式填寫不準確….

3.編碼：不掌握4.住院天數：

5.入院病情：不掌握

6.離院方式：不掌握

7.非計劃重返類問題：不認真

8.費用：

9.其他：不一致、邏輯錯誤評價指標---真實、準確---個人、科室、醫(yī)院、行業(yè)、行政部門19病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024《衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號）20病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024住院病案首頁填寫說明

一、基本要求二、各項目的定義及填寫要求三、質量控制21病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024依據：1.《衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕84號）

2.《衛(wèi)生部關于執(zhí)行〈全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務調查制度〉等5項制度的通知》（衛(wèi)辦發(fā)[2012]83號）22病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024

一、住院病案首頁--填寫基本要求1

1.凡欄目中有“□”的，應當在“□”內填寫適當阿拉伯數字（有可選項必在其中選一）。欄目中沒有可填寫內容的，填寫“-”。不能空項。

如：聯系人沒有電話，在電話處填寫“-”。2.簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。23病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024一、住院病案首頁--填寫基本要求2疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。4.病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結合醫(yī)院級別類別增加具體項目。

24病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024

一、住院病案首頁--填寫基本要求35.全國統(tǒng)一的住院病案首頁項目不允許刪改，各省市只能在此基礎上添加部分項目。

注：首頁整體風格（特別是首頁正面）不允許隨意改動，可視具體情況微調25病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024

(一)醫(yī)療機構信息

(二)患者基本信息---患方提供

(三)醫(yī)療信息---醫(yī)務人員

(四)住院費用---財務部門二、住院病案首頁各項目定義及填寫要求

住院病案首頁26病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024

(一)醫(yī)療機構信息醫(yī)療機構：指患者住院診療所在的醫(yī)療機構名稱，按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記的機構名稱填寫。醫(yī)療機構組織機構代碼：經《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記的，并按照特定編碼體系填寫的代碼。組織機構代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成?！度珖M織機構代碼證》27病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024

(二)患者基本信息28病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(二)患者基本信息--醫(yī)療付費方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；指生育保險、工傷保險、農民工保險等。

9.其他。29病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(二)患者基本信息

--健康卡號、第次住院、病案號健康卡號：患者持有的“中華人民共和國健康卡”的編號，或“就醫(yī)卡號”等患者識別碼，或暫不填寫“第N次住院”：患者在本醫(yī)院住院診治的次數病案號：本醫(yī)療機構為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構多次住院應當使用同一病案號。

住院號：按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號

30病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(二)患者基本信息

--姓名、性別、出生日期、國籍姓名：患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱性別：1.男2.女

《人的性別代碼》（GB/T2261.1-2003）0未知的性別9未說明的性別）出生日期：患者出生當日的公元紀年日期國籍：《世界各國和地區(qū)名稱代碼

》

GB/T2659-200031病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(二)患者基本信息--年齡

指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數形式表示：分數的整數部分代表實足月齡，分數部分分母為30，分子為不足1個月的天數，如“215/30月”代表患兒實足年齡為2個月15天新生兒期：從出生到28天為。出生日為第0天。

32病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(二)患者基本信息--新生兒體重新生兒出生體重：

(1)指患兒出生后第1小時內第1次稱得的重量，精確到10克

(2)產婦病歷、新生兒期住院的患兒填寫。新生兒入院體重:

(1)患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。

(2)新生兒期住院的患兒填寫。

33病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(二)患者基本信息---民族、婚姻民族：中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼(GB/T3304-1991)（連接）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他；

（GB/T2261.2-2003）34病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(二)患者基本信息---身份證號身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。

《身份證件類別》WS364.3-2011CV02.01.101）35病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(二)患者基本信息---職業(yè)職業(yè)：患者當前從事的職業(yè)。

按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫。共13種：

11.國家公務員、13.專業(yè)技術人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農民、31.學生、37.現役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。36病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(二)患者基本信息---地址出生地：指患者出生時所在地點。籍貫：指患者祖居地或原籍。現住址：指患者來院前近期的常住地址。戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。工作單位及地址：指患者就診時工作單位及地址37病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024

(二)患者基本信息

---聯系人聯系人姓名：聯系人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱關系：指聯系人與患者之間的關系。

(1)參照《家庭關系代碼》（GB/T4761-2008）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他(2)根據聯系人與患者實際關系情況填寫，如：孫子。(3)對于非家庭關系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。地址：--?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號碼

38病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024

(三)醫(yī)療服務信息39病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/202440病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務信息

---入院途徑入院途徑：指患者收治入院治療的來源.

分為：1.急診（本院）2.門診（本院）3.其他醫(yī)療機構轉入9.其他

41病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務信息

---入院時間、科別、病房入院時間：患者實際辦理入院手續(xù)時的公元紀年日期和時間入院科別：患者入院時入住的科室名稱入院病房：患者入院時，所住的病房。42病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務信息

--轉科科別轉科科別：（1）患者住院期間轉科的轉入科室名稱，（2）如果超過一次以上的轉科，用“→”轉接表示。

43病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務信息

--出院時間、科別、病房出院時間：患者實際辦理出院手續(xù)時的公元紀年日期和時間出院科別：患者出院時的科室名稱出院病房：患者入院時，所住的病房

44病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務信息

--實際住院天數

實際住院天數：（1）患者實際住院天數，入院日與出院日只計算1天如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數為3天。（2）病人入院后于當晚12點前死亡或因故出院的病人,按實際占用床位1天進行計算。

45病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務信息

--門（急）診診斷門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。疾病編碼：

46病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務信息

--出院診斷

◆出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據患者所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。

1、主要診斷：（1條）

2、其他診斷：除主要診斷以外的其他診斷，包括住院時并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥）、醫(yī)院感染或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況。（22-15條）◆疾病編碼：出院診斷---主要診斷的選擇、其他診斷的填寫47病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024---《診斷學》（第8版）（人民衛(wèi)生出版社）醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。---原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》48病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務信息--入院病情入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為4種。(1)有：入院時就已明確存在。(2)臨床未確定：入院時已存在，但臨床未確定或為可疑診斷。(3)情況不明：入院時情況不明（已存在或可能存在）。處于窗口期或潛伏期或未檢測，入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。(4)無：住院期間新發(fā)生的，入院時明確不存在。49病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質。應盡量詳細填寫，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷疾病編碼：ICD-10(三)醫(yī)療服務信息

--損傷、中毒的外部原因50病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務信息

--病理診斷、疾病編碼、病理號病理診斷：病理診斷名稱，指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。疾病編碼：腫瘤形態(tài)學編碼病理號：填寫病理標本編號。指本院病理科檢查所用的病理號，外院病理科完成的病理檢查，不填此項。

51病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務信息—藥物過敏、死亡患者尸檢藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，如有應填寫具體的過敏藥物，如：青霉素死亡患者尸檢：(1)指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。

(2)非死亡患者應當在填寫“-”。52病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務信息—血型血型：(1)指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型.(2)分為:1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。(3)如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。Rh：根據患者血型檢查結果填寫。分為：1.陰2.陽3.不詳4.未查。53病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務信息—簽名1（醫(yī)師）科主任：在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽主任（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師：專業(yè)技術職務任職資格。能體現三級醫(yī)師負責制。研究生：已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證---住院醫(yī)師未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證---實習醫(yī)師質控醫(yī)師：指對病案終末質量進行檢查的醫(yī)師。54病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務信息—簽名2（護士）責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士

注：推薦填寫出院當天或前日負責本患者的護士姓名質控護士:指對病案終末質量進行檢查的護士。55病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務信息—簽名3(編碼員)編碼員：指負責病案編目的分類人員。

56病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務信息—病案質控病案質量：按照醫(yī)院病案評審標準對病案終末質量所做的綜合評價結果。分為：1.甲2.乙3.丙（由質控醫(yī)師填寫）質控日期：病案終末質量進行檢查及評價的公元紀年日期。由質控醫(yī)師填寫。

57病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務信息—日期、手術及操作名稱手術及操作日期：患者住院期間開始實施手術及操作時的公元紀年日期和時間。手術及操作名稱：患者住院期間實施的手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作）名稱。（1+7）表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。主要手術及操作的選擇58病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務信息—手術級別手術級別：按照手術分級管理辦法，根據風險性和難易程度不同劃分的手術級別（CV05.10.024）(1)一級：風險較低、過程簡單、技術難度低的手術(2)二級：有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度(3)三級：風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；(4)四級：風險高、過程復雜、難度大的手術。59病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務信息—手術及操作醫(yī)師術者：為患者實施手術的主要執(zhí)行人員Ⅰ助：協(xié)助手術者完成手術及操作的第1助手Ⅱ助：協(xié)助手術者完成手術及操作的第2助手60病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務信息—切口愈合等級切口分組切口等級/愈合類別內涵0類切口有手術，但體表無切口或腔鏡手術切口

Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定1.0類切口：指經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術，如經胃鏡胃息肉摘除術、經臍單孔腹腔鏡手術等。2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線。61病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務信息—麻醉醫(yī)師、麻醉方式麻醉醫(yī)師：對患者實施麻醉的醫(yī)師麻醉方式：指為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。

62病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務信息—手術及操作編碼手術及操作編碼:(1)

ICD-9-CM-3

(2)表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼。

63病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務信息—離院方式離院方式：患者本次住院離開醫(yī)院的方式。分6種形式1.醫(yī)囑離院：患者本次治療結束后，按醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。2.醫(yī)囑轉院：指醫(yī)療機構根據診療需要，將患者轉往相應醫(yī)療機構進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構明確，需要填寫轉入醫(yī)療機構的名稱。3.醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：如接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構明確，需填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院：患者未按照醫(yī)囑要求自動（要求）離院（非由醫(yī)務人員根據患者病情決定）。5.死亡：指患者在住院期間死亡。9.其他：指除上述5種出院去向之外的其他情況。64病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務信息—31天內再住院計劃是否有出院31天內再住院計劃：(1)指患者本次住院出院后31天內是否有診療需要的再住院安排。(2)如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術。65病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務信息—顱腦損傷患者昏迷時間顱腦損傷患者昏迷時間：(1)指顱腦損傷的患者昏迷時間合計（天、小時、分鐘）(2)按入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。(3)只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。66病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024（四）住院費用67病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024（四）住院費用--信息由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。68病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024

(四)住院費用--總費用、自付金額

總費用：患者在住院期間所有項目的費用之和自付金額：除全自費以外方式付費的患者的住院總費用中，由患者支付的費用金額。已實現城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農合即時結報的地區(qū)填寫。69病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(四)住院費用—綜合醫(yī)療服務類1、綜合醫(yī)療服務類：各科共同使用醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用（1）一般醫(yī)療服務費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。（2）一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。（3）護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用（4）其他費用：病房取暖費、病房空調費、救護車使用費、尸體料理費等。70病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(四)住院費用—診斷類2、診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用（1）病理診斷費：病理學有關檢查項目費用。（2）實驗室診斷費：進行各項實驗室檢驗費用。（3）影像學診斷費：透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學檢查費用。（4）臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關內鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。71病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(四)住院費用—治療類3、治療類（1）非手術治療項目費：臨床利用無創(chuàng)手段進行治療的項目產生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產生的費用。（2）手術治療費：臨床利用有創(chuàng)手段進行治療的項目產生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產、手術治療等費用。72病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(四)住院費用--康復類、中醫(yī)類、西藥類4、康復類：對患者進行康復治療產生的費用。包括康復評定和治療。5、中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進行治療產生的費用。6、西藥類：包括有機、無機化學藥品和生物制品費用。（1）西藥費：患者住院期間使用西藥所產生費用。（2）抗菌藥物費用：患者住院期間使用抗菌藥物所產生的費用，包含于“西藥費”中。73病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(四)住院費用—中藥類7、中藥類：包括中成藥和中草藥費用。（1）中成藥費：患者住院期間使用中成藥所產生的費用。中成藥是以中草藥為原料，經制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。（2）中草藥費：患者住院期間使用中草藥所產生的費用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。74病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(四)住院費用--血液和血液制品類8、血液和血液制品類：（1）血費：患者住院期間使用臨床用血所產生的費用，包括輸注全血、紅細胞、血小板、白細胞、血漿的費用。包括血站供應價格、配血費和儲血費。（2）白蛋白類制品費：患者住院期間使用白蛋白的費用。（3）球蛋白類制品費：患者住院期間使用球蛋白的費用。（4）凝血因子類制品費：患者住院期間使用凝血因子費用（5）細胞因子類制品費：患者住院期間使用細胞因子費用75病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024(四)住院費用--耗材類、其他類9、耗材類：當地衛(wèi)生、物價管理部門允許單獨收費的耗材（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費：檢查檢驗所使用（2）治療用一次性醫(yī)用材料費：治療所使用（3）手術用一次性醫(yī)用材料費：進行手術、介入操作所使用10.其他類:患者住院期間未能歸入以上各類的費用總和76病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024

三、病案首頁質控（一）質控體系（二）依據目的方式內容（三）幾點注意77病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024個人科室醫(yī)院三基三嚴培訓，掌握病歷書寫技能各級人員職責/上級醫(yī)師帶教低年醫(yī)生科主任/帶組教授抽查病歷科室質量小組病歷質量自查…….醫(yī)院抽查終末病歷、運行病歷（一）質控體系基礎質量終末質量過程質量從格式到內涵、從普查到專科、院科良性互動78病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024質控依據：《衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號)質控目的：保證病案首頁信息準確（編碼）質控重點：全面質控：基礎、環(huán)節(jié)、終末質控方法：計算機自動質控、人工質控（二）依據目的方式內容79病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024基礎1--制度、職責、協(xié)作制度、崗位職責：是工作的依據，醫(yī)院的“法典”涉及多個部門和人員：患方----提供基本信息臨床醫(yī)護---醫(yī)療服務信息編碼員----疾病編碼財務人員：費用統(tǒng)計人員：匯總上報計算機人員：數據接口、上傳管理人員--質量監(jiān)管、協(xié)調

………牽頭部門，分工、責任明確，責任到部門和人

80病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024正確的主要診斷全面的并發(fā)癥/合并癥正確全面的手術操作規(guī)范/全面/準確填寫病案首頁全部項目寫得準臨床編得對病案費用準財務傳得全信息

接口標準統(tǒng)一數據傳送無誤

正確理解診療信息準確翻譯ICD-10及ICD-9手術操作編碼

接口正確數據傳送無誤質量要求：鋪建病案首頁信息高速路高質量數據的四個環(huán)節(jié),各盡其責強化溝通—依法、依規(guī)、依據81病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024

基礎2--結合本院實際，優(yōu)化工作流程

門診→入院→出院→再住院數據流向、采集點…數據信息標準化

82病案質控與醫(yī)院評價指標（體系）8/23/2024基礎3--利用計算機系統(tǒng)提高首頁質量1.基本信息、檢驗信息系統(tǒng)提取2.特殊信息系統(tǒng)關聯、綁定：年齡（新生兒體重）、藥物過敏-過敏藥物、手術操作…..3.必填項（衛(wèi)統(tǒng)報表）：醫(yī)療付費方式、住院次數、病案號、性別、年齡、職業(yè)、婚姻；入院途徑、入院時間、入院科別、出院時間、出院科別、住院天數；主要診斷、入院病情、疾病編碼；血型、病案質量4.智能判斷（邏輯關系、矛盾內容）：

尸解-死亡、日期、性別-疾??；手術-手術費…..5.系統(tǒng)能提取的避免手工填寫6.