臨床慢性腰痛發(fā)生發(fā)展、臨床表現(xiàn)及病因

臨床慢性腰痛發(fā)生發(fā)展、臨床表現(xiàn)及病因慢性腰痛(cLBP)是1990年至2017年354種疾病中導(dǎo)致人們身體功能障礙的主要原因。其病因包括非退行性(創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥、感染等)或退行性(非特異性）。非退行性cLBP多由創(chuàng)傷、損傷、腫瘤、感染或炎癥過程等病理引起的疼痛。cLBP大部分有明確病因，因此，可以轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行進(jìn)一步診治。而退行性cLBP可以有多種來源，詳細(xì)了解可能涉及的結(jié)構(gòu)對(duì)于準(zhǔn)確診斷非常重要。目前，退行性cLBP已取代“非特異性腰痛”一詞，是指椎間盤、小關(guān)節(jié)或韌帶退行性改變引起的疼痛，伴或不伴有局部或整體脊柱序列的改變。當(dāng)患者以腰背痛為第一主要表現(xiàn)時(shí)，請(qǐng)注意有以下幾種非退行性危險(xiǎn)信號(hào)發(fā)生。

惡性腫瘤腰背痛是惡性腫瘤首要的危險(xiǎn)信號(hào)。常見的惡性腫瘤包括乳腺(21%)、肺部(19%)、前列腺(7.5%)、腎臟(5%)、胃腸道(4.5%)和甲狀腺(2.5%)。15%-70%的癌癥患者會(huì)發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移。其中肺癌的胸椎轉(zhuǎn)移可能性最高(60%-80%)、其次是腰椎(15%-30%)和頸椎(<10%)。這種癌性轉(zhuǎn)移痛可在夜間加重，影響患者夜間睡眠。

骨折胸腰椎骨折或陳舊性骨折都會(huì)引起腰背部疼痛，該類疼痛好發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后，使用類固醇或免疫抑制劑、年齡在50-70歲之間、絕經(jīng)期女性、體重過低、胸后凸加重、結(jié)構(gòu)畸形患者。

心血管疾病cLBP與心血管疾病、心力衰竭和高血壓的相關(guān)性較高。研究表明，背痛越嚴(yán)重，發(fā)生心肌梗死可能性越大。

2型糖尿病2型糖尿病（T2DM）患者發(fā)生cLBP的概率是正常人的3倍。糖尿病糖基化和微血管病變會(huì)影響脊柱和軟組織的組織基質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)致更突出的腰椎退行性改變，因此T2DM持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)、控制越差，腰椎退變更嚴(yán)重。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是世界上最常見的炎癥性疾病之一。研究表明，RA患者cLBP的發(fā)生率（33%-65%）遠(yuǎn)高于一般人群，高度活動(dòng)性的RA可導(dǎo)致脊柱病理改變、終板和關(guān)節(jié)面侵蝕，導(dǎo)致全身關(guān)節(jié)發(fā)生侵蝕性變化。此外，RA患者還應(yīng)考慮頸椎病理及相應(yīng)癥狀，如脊髓病。

中軸性脊柱中軸性脊柱炎(AxSpA)是指脊柱和骶髂關(guān)節(jié)性炎癥。通?；颊哂幸韵掳Y狀時(shí)應(yīng)高度懷疑AxSpA：肌腱炎（發(fā)生在跟腱，但也可能發(fā)生在膝蓋、肩膀、臀部和胸壁）；指尖炎(整個(gè)手指或腳趾腫脹)和葡萄膜炎(可引起疼痛、腫脹和視力模糊的眼部炎癥)；牛皮癬(干燥、發(fā)癢和鱗狀斑塊)；炎癥性腸病。

婦科疾病對(duì)于患有cLBP的育齡女性患者，應(yīng)考慮其產(chǎn)科和婦科病史。子宮內(nèi)膜異位癥是最普遍的婦科疾病之一，也是骨盆疼痛的原因。該病在25-29歲之間達(dá)到高峰，影響10%-15%的育齡婦女和21%-40%的不育婦女。當(dāng)骨盆、下腹、腰椎、臀部或大腿疼痛，并伴有痛經(jīng)、周期性腹部癥狀，周期性尿路疼痛癥狀時(shí)，應(yīng)提高對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的懷疑。排卵期疼痛，被定義為排卵期中期的下腹部疼痛，可伴有周期性背痛和腹痛、據(jù)估計(jì)多達(dá)40%的育齡女性會(huì)受到排卵期疼痛的影響。

腎臟和泌尿疾病腎結(jié)石或尿道結(jié)石可引起腰背部或下季肋部疼痛。當(dāng)患者有突然發(fā)作和劇烈背部疼痛，放射至下腹部，腹股溝，或生殖器時(shí)應(yīng)高度懷疑腎臟和泌尿結(jié)石。慢性前列腺炎(細(xì)菌性或非細(xì)菌性)的發(fā)生率為4.5%-9%，發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加。疼痛和癥狀在泌尿生殖和肛門直腸區(qū)域更為常見，但也可能包括恥骨上、下腹部和腰椎區(qū)域。除了上述非退行改變，一些腰椎退行性改變也可釋放一些危險(xiǎn)信號(hào)，提示小關(guān)節(jié)、韌帶，椎間盤退變相關(guān)損傷等。腰椎的組成部分包括椎體骨結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)(椎骨、棘突、關(guān)節(jié)突和骶髂關(guān)節(jié))、椎間盤、軟組織和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，這些都是常見的疼痛源。在評(píng)估cLBP的患者時(shí)，可以將病因分為前脊柱源性（椎體及椎間盤源性）、后脊柱源性（小關(guān)節(jié)）或鄰近軟組織腰背痛。前脊柱源性疼痛

椎間盤源性疼痛占cLBP原因的39%-42%。研究表明，由于病理性神經(jīng)血管長(zhǎng)入到纖維環(huán)中，增加了竇椎神經(jīng)的敏感性，從而導(dǎo)致疼痛。然而，最近研究證據(jù)顯示，相鄰椎體終板傷害感受器致密化是引起椎間盤退變相關(guān)損傷區(qū)域疼痛的原因。

該類腰痛，通常表現(xiàn)為脊柱中線疼痛，很少涉及到雙側(cè)軟組織。椎間盤造影（將造影劑或其他注射劑注入椎間盤）仍然是診斷椎間盤源性腰痛的金標(biāo)準(zhǔn)。后脊柱源性疼痛

腰椎關(guān)節(jié)突病變是后脊柱源性疼痛的常見原因。腰椎小關(guān)節(jié)是真正的滑膜關(guān)節(jié)，有透明的軟骨表面、纖維囊和明顯的關(guān)節(jié)間隙，能夠容納1.0-1.5mL的液體。小關(guān)節(jié)形成后外側(cè)關(guān)節(jié)，連接一個(gè)椎體的椎弓和相鄰椎體的椎弓。每個(gè)腰椎小關(guān)節(jié)均受雙重神經(jīng)支配，由相應(yīng)水平的后支和上一水平的內(nèi)支以及L5水平的背支支配(例如，L4-L5小關(guān)節(jié)受L3和L4內(nèi)支支配)。在年輕人中，脊柱小關(guān)節(jié)可以支撐兩倍的人體重量。隨著年齡的增長(zhǎng)，腰椎小關(guān)節(jié)退變、小關(guān)節(jié)需要承載的負(fù)荷增加，導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙狹窄、硬化和骨贅病以及軟骨下囊腫的形成。關(guān)節(jié)間反復(fù)的壓力導(dǎo)致炎癥和損傷引起關(guān)節(jié)囊水腫、疼痛。因此，小關(guān)節(jié)正常生理功能的偏離通常導(dǎo)致小關(guān)節(jié)綜合征成為cLBP的一個(gè)重要因素。關(guān)于影像學(xué)表現(xiàn)(MRI、X線和CT)與小關(guān)節(jié)源性疼痛之間的相關(guān)性尚無定論。因此，臨床上不依賴于影像學(xué)檢查來診斷小關(guān)節(jié)源性疼痛。當(dāng)病史、影像學(xué)、體格檢查提示潛在的小關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，診斷性內(nèi)側(cè)支阻滯是診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)閮?nèi)側(cè)支阻滯比關(guān)節(jié)內(nèi)小關(guān)節(jié)阻滯更具預(yù)測(cè)性。骶髂關(guān)節(jié)又是導(dǎo)致cLBP的一大原因。骶髂關(guān)節(jié)是一個(gè)不規(guī)則的耳形關(guān)節(jié)，在前后表面被韌帶包圍。骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體是脊柱軸的延續(xù)，通過下肢延續(xù)動(dòng)力鏈，其主要功能之一是提供穩(wěn)定性。通常骶髂關(guān)節(jié)性疼痛是髖關(guān)節(jié)功能障礙或脊柱融合的結(jié)果。骶髂關(guān)節(jié)占腰痛的10%-38%。臀部疼痛是最常見的主要表現(xiàn)(94%)，其次是腰椎疼痛(72%)和腹股溝疼痛(14%)。大約50%的患者有下肢疼痛，典型的是大腿后部和外側(cè)疼痛，14%的患者有足部疼痛(年輕患者更常出現(xiàn)遠(yuǎn)端疼痛)。病史和體格檢查對(duì)于確定骶髂關(guān)節(jié)疼痛的診斷至關(guān)重要。臨床病史可能顯示患者主訴的疼痛在長(zhǎng)時(shí)間靜止姿勢(shì)(通常是坐著，但也有站著或睡覺)時(shí)更嚴(yán)重。體格檢查中，激發(fā)試驗(yàn)(牽張?jiān)囼?yàn)、壓迫試驗(yàn)、大腿推力試驗(yàn)、骶骨推力試驗(yàn)和屈曲外展外旋(FABER)試驗(yàn))中，最敏感的是屈曲外展外旋(FABER)試驗(yàn)和骶骨推力試驗(yàn)。但透視引導(dǎo)下的關(guān)節(jié)內(nèi)診斷性阻滯仍然是診斷骶髂關(guān)節(jié)介導(dǎo)性疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)。鄰近軟組織腰背痛

脊柱的后韌帶(棘間韌帶和棘上韌帶)和骨性結(jié)構(gòu)(棘突)也是腰痛的潛在來源。根據(jù)生物力學(xué)研究，腰椎屈曲受黃韌帶