靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范-淄博市中心醫(yī)院案例

踐行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)--

靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范淄博市中心醫(yī)院案例WS/T433-2013靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范目錄CATALOG執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效01執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)體會(huì)02030405執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景011.機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)介2.基礎(chǔ)條件3.專業(yè)背景淄博市規(guī)模最大的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院山東大學(xué)教學(xué)醫(yī)院濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院5個(gè)省重點(diǎn)?？?5個(gè)市重點(diǎn)?？漆t(yī)院開(kāi)放床位2000張2016年門(mén)診量139.21萬(wàn)人次2016年出院7.36萬(wàn)人次執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)介執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景--基礎(chǔ)條件注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士1461人PICC?？谱o(hù)士14人年均置管人數(shù)：1986人PICC門(mén)診年均維護(hù)病人次：47250人淄博市人口450+萬(wàn)醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合成立靜療專業(yè)委員會(huì)山東省PICC維護(hù)網(wǎng)淄博維護(hù)基地地域基礎(chǔ)醫(yī)院基礎(chǔ)患者基礎(chǔ)人員基礎(chǔ)WS/T433-2013靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范：本標(biāo)準(zhǔn)是我國(guó)靜脈治療護(hù)理領(lǐng)域第一個(gè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，也是最基本、應(yīng)用最為廣范的標(biāo)準(zhǔn)，2013年11月14日發(fā)布，2014年5月1日正式實(shí)施執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景--專業(yè)背景專業(yè)背景---解讀標(biāo)準(zhǔn)全員培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)視頻外請(qǐng)專家1靜療委員會(huì)修訂了醫(yī)院靜脈輸液治療相關(guān)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)及流程護(hù)理部協(xié)同每季度進(jìn)行靜脈輸液治療質(zhì)量督導(dǎo)各科室協(xié)同院感科控制導(dǎo)管相關(guān)院內(nèi)感染靜療委員會(huì)核心成員開(kāi)展了靜療?？谱o(hù)理查房，進(jìn)行多次院內(nèi)外護(hù)理會(huì)診234專業(yè)背景---靜療規(guī)范在全院落實(shí)項(xiàng)目例次百分比累計(jì)百分比PICC維護(hù)操作不規(guī)范2044.44%44.44%PICC折管613.33%57.78%PICC置管患者未掌握事項(xiàng)613.33%71.11%外周靜脈營(yíng)養(yǎng)方式不當(dāng)715.56%86.67%靜脈留置針超期使用24.44%91.11%靜脈留置針標(biāo)簽填寫(xiě)不全24.44%95.56%靜脈化療藥物外滲正確處理24.44%100.00%CVC維護(hù)培訓(xùn)缺失12.22%102.22%2014年1-3月期間，靜脈輸液質(zhì)量追蹤問(wèn)題查檢數(shù)據(jù)，可看出PICC留置問(wèn)題突出，根據(jù)80/20法則，將PICC標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)列為此次標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)重要目標(biāo)。專業(yè)背景---院內(nèi)督查發(fā)現(xiàn)靜療問(wèn)題缺陷項(xiàng)目不合格例數(shù)累計(jì)百分比消毒方法不規(guī)范5942.14%沖封管操作錯(cuò)誤3466.43%患肢未進(jìn)行功能鍛煉2080.71%貼膜卷邊1188.57%穿刺點(diǎn)血漬未清理793.57%折管697.86%維護(hù)時(shí)間超期3100.00%2014年1-3月收集PICC維護(hù)患者140例，依據(jù)八二法則，確定要解決的缺陷含前三項(xiàng)PICC維護(hù)缺陷匯總表專業(yè)背景---靜療問(wèn)題現(xiàn)狀調(diào)研

專業(yè)背景---循證國(guó)內(nèi)外資料確定本次主要改進(jìn)PICC維護(hù)問(wèn)題國(guó)內(nèi)外研究背景參考文獻(xiàn)：1.國(guó)家食品藥品管理總局網(wǎng)站/WS01/CL0844/172167.html2.李穎.上海市三級(jí)甲等醫(yī)院經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)現(xiàn)狀的調(diào)查.解放軍護(hù)理雜志[J],2015.12（23）：6-8.

PICC導(dǎo)管自１９世紀(jì)８０代第一次應(yīng)用于靜脈治療后，使用量就以指數(shù)方式增長(zhǎng)，ＰＩＣＣ能否得到正確的維護(hù)將直接影響到導(dǎo)管留置時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生率，導(dǎo)管維護(hù)方案通常由各自的醫(yī)院或科室制定，在某些單位是有效的，但是不可復(fù)制和測(cè)量，實(shí)踐中缺少以證據(jù)和臨床理論為基礎(chǔ)的一致性標(biāo)準(zhǔn)方案1.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)2.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)策略執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃02降低高危藥品外滲發(fā)生率020304050601制定PICC相關(guān)操作的SOP規(guī)范護(hù)士操作

降低PICC置管病人并發(fā)癥滿足帶管病人維護(hù)需求醫(yī)護(hù)患三方滿意執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)--PICC標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)目標(biāo)目標(biāo)PICC標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)策略2016.06-2017.062015.07-2016.062015.05-062015.01-042014.05臨床落實(shí)專科督導(dǎo)舉辦成果展示推廣優(yōu)秀成果持續(xù)進(jìn)行對(duì)標(biāo)準(zhǔn)再修訂，形成標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)作業(yè)書(shū)分析原因后修訂PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，建立三級(jí)質(zhì)控體系院內(nèi)維護(hù)護(hù)士進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)考核建立PICC維護(hù)護(hù)士準(zhǔn)入制度，循證改進(jìn)1.分析原因后修訂PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，建立三級(jí)質(zhì)控體系2.建立PICC維護(hù)護(hù)士準(zhǔn)入制度，現(xiàn)存問(wèn)題循證改進(jìn)3.進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)考核4.臨床落實(shí)專科督導(dǎo)5.形成標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)作業(yè)書(shū)6.優(yōu)秀成果展示及推廣執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程-1PICC維護(hù)問(wèn)題原因分析原因頻次百分比無(wú)規(guī)范維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)2132.31%無(wú)規(guī)范沖封管流程1961.54%無(wú)宣教材料1076.93%患者依從性低787.69%護(hù)士PICC知識(shí)缺乏696.93%質(zhì)控不到位2100.00%設(shè)計(jì)真因驗(yàn)證查檢表，于2014年4月按照三現(xiàn)原則進(jìn)行查檢，此次共收集65例PICC置管維護(hù)患者，確定無(wú)規(guī)范維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)規(guī)范沖封管流程、無(wú)宣教材料占比80%，為真因。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程-1PICC維護(hù)問(wèn)題真因驗(yàn)證6.1基本原則6.1.7PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護(hù)時(shí),宜使用專用護(hù)理包6.1.8穿刺及維護(hù)時(shí)應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑,宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液(年齡<2個(gè)月的嬰兒慎用)、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精6.5靜脈導(dǎo)管的維護(hù)

PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10mL及以上注射器或一次性專用沖洗裝置。給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管,如果遇到阻力或者抽吸無(wú)回血,應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長(zhǎng)管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管6.5.2敷料的更換應(yīng)每日觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的完整性無(wú)菌透明敷料應(yīng)至少每7d更換一次,無(wú)菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次;若穿刺部位發(fā)生，滲液、滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料;穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng)污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換。WS/T433-2013靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范PICC維護(hù)現(xiàn)存問(wèn)題消毒不規(guī)范沖封管手法不規(guī)范導(dǎo)管折管脫管置管病人功能鍛煉知識(shí)缺乏執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程-1PICC維護(hù)問(wèn)題改善依據(jù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程-1循證資料參考文獻(xiàn)：1.吳欣娟.規(guī)范靜脈治療保障患者安全[J],中國(guó)護(hù)理管理，2013,13（3）：1-3.2.顧菊鳳.腫瘤化療患者ＰＩＣＣ固定方式的改進(jìn)與效果觀察[J],中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,20（7）：758-759.3.尹悅.集數(shù)化策略在降低腫瘤患者PICC導(dǎo)管脫管率中的應(yīng)用[J],中國(guó)護(hù)理管理，2013,13（8）：40-41.

用物準(zhǔn)備戴手套、生理鹽水預(yù)沖洗輸液接頭卸下原輸液接頭、導(dǎo)管接口消毒連接新輸液接頭抽回血，脈沖式?jīng)_管，正壓封管去除原有透明敷料清潔消毒皮膚（碘伏、酒精各三遍）導(dǎo)管塑性，無(wú)菌透明敷料黏貼三條膠帶固定，填寫(xiě)維護(hù)日期整理用物，記錄流程需改進(jìn)的地方執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程-1修訂淄博市中心醫(yī)院PICC維護(hù)作業(yè)書(shū)淄博市中心醫(yī)院PICC維護(hù)流程參考文獻(xiàn)：1.中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)．ws／T433—2013靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范[s]．2013．2.李旭英《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》踐行的質(zhì)量促進(jìn)[J],護(hù)理學(xué)雜志，2015，7，（30）：1-3執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程-1建立三級(jí)質(zhì)控體系一級(jí)管理PICC專科護(hù)士負(fù)責(zé)PICC置管、疑難病例會(huì)診二級(jí)管理院內(nèi)PICC維護(hù)護(hù)士進(jìn)行準(zhǔn)入管理三級(jí)管理臨床護(hù)士對(duì)PICC日常使用管理維護(hù)護(hù)士資質(zhì)要求制定靜脈輸液治療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化SOP從事臨床護(hù)理工作2年及以上制定靜脈輸液治療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化SOP執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程-2建立PICC維護(hù)護(hù)士準(zhǔn)入制度持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)每年參加?？评^續(xù)教育不少于8學(xué)時(shí)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程-2對(duì)策實(shí)施對(duì)策名稱PICC維護(hù)消毒規(guī)范主要因維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)有欠缺問(wèn)題點(diǎn)維護(hù)資質(zhì)及消毒物品不規(guī)范改善前：1、消毒物品不統(tǒng)一2、臨床護(hù)士全部參與3、維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)有欠缺對(duì)策內(nèi)容：1、規(guī)定統(tǒng)一PICC維護(hù)消毒物品2、修訂了PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程，嚴(yán)格三級(jí)質(zhì)控3、規(guī)范了PICC維護(hù)資質(zhì)準(zhǔn)入，嚴(yán)格培訓(xùn)考核，持證操作對(duì)策實(shí)施：實(shí)施時(shí)間：2014年5月-2017年6月實(shí)施地點(diǎn)：全院科室對(duì)策檢查：1、經(jīng)過(guò)PICC專項(xiàng)查檢，PICC維護(hù)護(hù)士規(guī)范消毒合格率達(dá)到100%2、PICC消毒物品適用于所有患者，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)3、PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)適用于所有科室及出院帶管患者對(duì)策效果：1、護(hù)士規(guī)范消毒率由88%上升至100%對(duì)策名稱非計(jì)劃拔管率高主要因脫管客觀因素、護(hù)士因素及病人因素問(wèn)題點(diǎn)導(dǎo)管脫出改善前：1貼膜下出汗、滲血、滲液，出現(xiàn)松動(dòng)現(xiàn)象未及時(shí)更換2維護(hù)護(hù)士撕貼膜手法欠規(guī)范，將導(dǎo)管帶出3導(dǎo)管未妥善固定4病人穿刺肢體過(guò)度活動(dòng)對(duì)策內(nèi)容：1貼膜由無(wú)紡布敷料/貼可舒更換為粘附性更好的3M的HP

貼膜2及時(shí)處理穿刺后的滲血、滲液情況3有潮濕松動(dòng)、卷邊情況及時(shí)給予更換4規(guī)范維護(hù)護(hù)士操作，妥善固定導(dǎo)管，杜絕操作時(shí)將導(dǎo)管帶出6告知病人穿刺肢體不能過(guò)度活動(dòng)，提高依從性對(duì)策實(shí)施：實(shí)施時(shí)間：2014年5月-2017年6月實(shí)施地點(diǎn)：全院科室負(fù)責(zé)人：各病區(qū)PICC維護(hù)資質(zhì)護(hù)士對(duì)策處置：1、經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，繼續(xù)實(shí)施2、該對(duì)策列入標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)對(duì)策效果：1質(zhì)控小組分別于2015年4月、2016年4月、2017年4月進(jìn)行140例PICC導(dǎo)管的橫斷面調(diào)查2統(tǒng)計(jì)2015.4-2016.4和2016.5-2017.4的脫管率為14.3%、2.1%執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程-2對(duì)策實(shí)施對(duì)策名稱進(jìn)行評(píng)判性思維訓(xùn)練，突出標(biāo)準(zhǔn)化操作主要因未正確維護(hù)導(dǎo)管問(wèn)題點(diǎn)PICC折管改善前：1、未S或L型固定2、置管處出汗多或穿刺點(diǎn)滲出，導(dǎo)致敷貼松動(dòng)3、置管肢體活動(dòng)幅度過(guò)大4、意外牽拉導(dǎo)管對(duì)策內(nèi)容：1、學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一手法，S或L型固定2、置管處敷貼松動(dòng)及時(shí)更換3、宣教患者有效保護(hù)導(dǎo)管對(duì)策實(shí)施：實(shí)施時(shí)間：2014年5月-2017年6月實(shí)施地點(diǎn)：全院科室負(fù)責(zé)人：各病區(qū)PICC維護(hù)資質(zhì)護(hù)士對(duì)策處置：1、經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策2、將靜脈輸液指南做為工作航標(biāo)3、修訂PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)。護(hù)士按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，常態(tài)化保持交接效果對(duì)策效果：1、PICC置管折管率由15

%降至7.3

%。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程-2對(duì)策實(shí)施執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程-2對(duì)策實(shí)施對(duì)策名稱規(guī)范護(hù)士沖封管主要因沖封管手法不規(guī)范、用物不統(tǒng)一問(wèn)題點(diǎn)護(hù)士沖封管手法不統(tǒng)一改善前：1、各科未統(tǒng)一規(guī)范沖封管注射器2、護(hù)士未經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)3、未規(guī)范沖封管手法對(duì)策內(nèi)容：1、全院統(tǒng)一沖封管注射器及封管液2、維護(hù)護(hù)士資質(zhì)培訓(xùn)3、錄制視頻及操作演示規(guī)范護(hù)士沖封管手法對(duì)策實(shí)施：實(shí)施時(shí)間：2014年5月-2017年6月實(shí)施地點(diǎn)：全院各病區(qū)負(fù)責(zé)人：各病區(qū)PICC維護(hù)資質(zhì)護(hù)士對(duì)策處置：1、經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策2、該對(duì)策列入標(biāo)準(zhǔn)化PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)中3、修訂責(zé)任護(hù)士工作職責(zé)。科內(nèi)PICC維護(hù)?？谱o(hù)士健康宣教查檢表表內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量控制，常態(tài)化保持效果。對(duì)策效果：1、護(hù)士沖封管手法合格率達(dá)到98.57%對(duì)策名稱制定患者健康宣教材料主要因患者功能鍛煉知識(shí)缺乏問(wèn)題點(diǎn)護(hù)士對(duì)患者宣教內(nèi)容不統(tǒng)一改善前：1、未突出PICC置管患者需求特點(diǎn)。2、宣教條目教條化，難理解。3、缺少圖片展示，僅僅文字描述，對(duì)于專業(yè)知識(shí)缺乏患者理解不透徹。對(duì)策內(nèi)容：1、從新評(píng)估患者需求，關(guān)注患者最需要改善的問(wèn)題。2、對(duì)宣教內(nèi)容梳理，制定宣教框架。3、多種形式展示宣教條目，增加圖片，對(duì)宣教手冊(cè)裝飾，可讀性趣味性強(qiáng)。4、宣教過(guò)程采用多渠道，如口述講座、PPT、視頻等。對(duì)策實(shí)施：實(shí)施時(shí)間：2014年5月-2017年6月實(shí)施地點(diǎn)：腫瘤患者（腫瘤科、乳腺甲狀腺外科）負(fù)責(zé)人：彭愛(ài)榮、隋旭芳對(duì)策處置：1、經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策。2、將患者宣教工作應(yīng)用于PICC有效對(duì)策。3、修訂責(zé)任護(hù)士工作職責(zé)?？苾?nèi)PICC維護(hù)專科護(hù)士健康宣教查檢表表內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量控制，常態(tài)化保持效果。對(duì)策效果：1、護(hù)士健康教育措施正確落實(shí)率從65%上升到92.93%，患者知曉率從46.43%上升到90.07%執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程-2對(duì)策實(shí)施執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程-2規(guī)范沖封管酒精棉片徹底清潔導(dǎo)管抽回血確認(rèn)導(dǎo)管正常每周更換正壓接頭脈沖式正壓封管執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程-2規(guī)范PICC導(dǎo)管換藥酒精消毒碘伏消毒固定蝶形翼單手無(wú)張力固定貼膜導(dǎo)管塑型膠布妥善固定執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程-3PICC維護(hù)資質(zhì)專項(xiàng)培訓(xùn)工作坊理論培訓(xùn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程-3PICC維護(hù)資質(zhì)專項(xiàng)考核理論考核技能考核執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程-3各類主題活動(dòng)開(kāi)展啟動(dòng)“守護(hù)生命線”項(xiàng)目，開(kāi)展為期4周的“導(dǎo)管維護(hù)黃金周”活動(dòng)啟動(dòng)“血管保護(hù)年”開(kāi)展講座培訓(xùn)12次執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程-4科室落實(shí)專科督查靜脈輸液委員會(huì)每季度對(duì)科室PICC帶管病人進(jìn)行質(zhì)量質(zhì)控護(hù)士訴說(shuō)：貼了一天貼膜再揭除時(shí)沒(méi)用零角度揭除感覺(jué)很痛，而且揭除后皮膚很紅，如果病人長(zhǎng)期接受這樣的操作會(huì)增加多少痛苦，所以我們護(hù)士規(guī)范維護(hù)手法特別重要執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程-4護(hù)士體驗(yàn)病人就醫(yī)感受執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程-5標(biāo)準(zhǔn)再改進(jìn)修訂改進(jìn)為導(dǎo)管高臺(tái)固定法零角度撕拉拆除貼膜

用物準(zhǔn)備戴手套、生理鹽水預(yù)沖洗輸液接頭卸下原輸液接頭、導(dǎo)管接口消毒連接新輸液接頭抽回血，脈沖式?jīng)_管，正壓封管零角度撕拉去除原有透明敷料清潔消毒皮膚（碘伏、酒精各三遍）導(dǎo)管塑性，無(wú)菌透明敷料無(wú)張力高臺(tái)黏貼三條膠帶高臺(tái)固定，填寫(xiě)維護(hù)日期整理用物，記錄

流程內(nèi)改進(jìn)部分執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程-5形成標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)

淄博市中心醫(yī)院PICC標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)流程執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程-