第45章 抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥課件

第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥第四十五章抗結(jié)核病藥及抗麻風(fēng)病Anti-tuberculosisandanti-leprosydrugs第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥結(jié)核病

WHO：全球每年新發(fā)病人數(shù)約880萬人年死亡人數(shù)200萬左右我國：現(xiàn)有結(jié)核病人450萬左右新發(fā)病人數(shù)約145萬人年死亡人數(shù)13萬左右（特別是HIV高發(fā)地區(qū)TB發(fā)病率高）第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥

（Anti-tuberculosis）第一線藥：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素、吡嗪酰胺第二線藥：卡那霉素、阿米卡星、PAS、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、氨硫脲、環(huán)絲氨酸、卷曲霉素、乙硫異煙胺

抗結(jié)核病藥第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥

異煙肼（isoniazid,rimifon,雷米封）1952年是抗TB作用最強(qiáng)的首選藥第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥優(yōu)點(diǎn)1、給藥途徑廣：po、im、v、腔內(nèi)2、穿透力強(qiáng)，體內(nèi)分布均勻：Vd=0.6L/kg

（1）可透入細(xì)胞內(nèi)，殺死巨噬細(xì)胞內(nèi)TB菌（2）透入肺部空洞病灶（厚壁空洞）及骨組織（3）腦脊液、胸水中藥濃度與血濃度相仿第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥3、耐藥性可產(chǎn)生，但無交叉耐藥（1）耐藥菌對人體毒力

，治療仍有效（2）耐藥不持久（3）與其他藥無交叉耐藥（4）合并用藥，顯著

其耐藥性4、療效好，毒性低第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥作用作用強(qiáng)：MIC0.025

g/ml

低濃度抑菌，高濃度殺菌(10

g/ml）對繁殖期作用更強(qiáng)（浸潤性、急粟）第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥

抗菌作用機(jī)制抑制分枝菌酸(mycolicacid)的合成：分枝菌酸為分枝桿菌的專有成分，是結(jié)核桿菌細(xì)胞壁的主要組分；選擇性抗結(jié)核桿菌而對其他微生物幾無作用。使結(jié)核桿菌細(xì)胞壁的脂質(zhì)減少，細(xì)胞壁的屏障作用降低；抑制結(jié)核桿菌DNA合成；對分枝桿菌中敏感酶的抑制，引起代謝紊亂。第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥耐藥機(jī)制：

1、菌膜通透性降低，藥物攝取減少

2、分支菌酸生物合成的基因突變第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥藥動學(xué)吸收：快而完全，F(xiàn)為90%，1~2小時達(dá)峰值濃度

t1/22~3小時（慢代謝型）分布：均勻，通透性好，可廣泛分布于腦，胸、 腹膜腔、淋巴結(jié)，纖維病灶等代謝：肝乙?；?、慢型）排泄：原型和代謝產(chǎn)物（乙酰異煙肼、異煙酸）由尿排泄，腎功能不全及老年患者無需調(diào)整劑量第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥快代謝型（黃種人占50%）：乙酰異煙肼

易致肝損害異煙肼乙酰異煙肼（肝損害）乙?；ǜ危┞x型（黃種人占26%）：原型異煙肼

易致神經(jīng)系統(tǒng)毒性第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥臨床應(yīng)用治療各型結(jié)核的首選藥，聯(lián)合用藥1、急粟、結(jié)腦：大劑量（10~20mg/kg/d）

口服或靜滴2、普通結(jié)核：

1次/d

（0.2~0.3/d）

晨起空腹頓服2~3次/w

(

較大劑量間歇療法)第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥不良反應(yīng)1、神經(jīng)系統(tǒng)

（1）C.N.S一般劑量偶有失眠、頭昏、輕度精神興奮，可逐漸消失大劑量（

500mg/d，或慢乙?；停?可致精神失常：如興奮、神經(jīng)錯亂、驚厥等，故癲癇、精神病史、嗜酒者慎用第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥

（2）周圍神經(jīng)炎

四肢麻木、肌震顫、痛覺過敏、肌萎縮等 原因：VitB6缺乏所致

宜補(bǔ)充VitB6

異煙肼結(jié)構(gòu)與B6相似，與B6競爭性拮抗阻礙B6形成輔酶

B6排泄

異煙肼與B6形成穩(wěn)定的腙類化合物，

B6利用

第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥谷氨酸脫羧酶（B6）脫羧

-氨基丁羧第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥2、肝毒性快代謝型易見（為乙酰異煙肼所致）可致暫時性轉(zhuǎn)氨酶

、黃疸、肝小葉壞死

定期查肝功能，與利福平、吡嗪酰胺合用時尤應(yīng)注意。第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥藥物相互作用

1、肝藥酶抑制作用，苯妥英鈉、雙香豆素、交感胺的血濃度

2、乙醇增加其肝毒性第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥利福平（rifampicin）

1965為利福霉素的人工半合成品橙紅色廣譜抗菌第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥抗菌作用1、G+、G-球菌：金葡、鏈、肺炎、腦膜炎

2、TB3、麻風(fēng)桿G-桿菌：變形、大腸、流感衣原體、支原體某些病毒抗菌譜（廣）強(qiáng)敏感第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥機(jī)理：抑制DNA依賴的RNA多聚酶

阻mRNA合成

抑菌、殺菌耐藥性：易產(chǎn)生；不宜單用。可能是

RNA多聚酶β亞單位突變，結(jié)合第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥藥動學(xué)吸收：口服吸收好，F(xiàn)為90%-95%，維持12小時餐后服

同時服PAS分布：同異煙肼，分布均勻代謝：同異煙肼（去乙?；Ｆ剑┡判梗褐鳛槟懼?、腎排，尿、大便、唾液、痰、淚液 呈橘紅色；鞏膜、皮膚可黃染主張晨頓服，與PAS合用應(yīng)間隔6小時

不宜

第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥臨床應(yīng)用1、結(jié)核適合于各型結(jié)核，聯(lián)合用藥（加其他第一線藥）2、麻風(fēng)為聯(lián)合用藥的必要組分，作用快、強(qiáng)3、其他細(xì)菌感染耐藥金葡及其他細(xì)菌感染：如：肺炎、肺膿腫、心內(nèi)膜炎、敗血癥、膽道感染、細(xì)菌性腦膜炎、沙眼、病毒性角膜炎等第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥不良反應(yīng)1、消化道刺激癥狀2、肝毒性：轉(zhuǎn)氨酶

、肝腫大、黃疸等定期復(fù)查肝功能3、過敏反應(yīng)：皮疹、藥熱、血小板及白細(xì)胞

或“流感綜合征”—多見于大劑量間歇療法（1~2次/w）第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥4、神經(jīng)系統(tǒng)：偶可有嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、精神紊亂等5、致畸：早孕禁用6、誘導(dǎo)肝藥酶

自身誘導(dǎo)

加速某些藥物代謝：皮質(zhì)激素、雌激素、口服避孕藥、雙香豆素、普萘洛爾、地高辛、巴比妥類等第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥利福噴?。╮ifapentine）利福定（rifandin）特點(diǎn)1、抗菌機(jī)制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)等均同利福平，有交叉耐藥2、利福噴汀為長效，2次/w與利福平每日給藥療效相當(dāng)?shù)?5章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥

乙胺丁醇（Ethambutol）1、抗菌作用為一線抗結(jié)核藥，細(xì)胞內(nèi)、外抗菌，對耐藥株有效，但對其他細(xì)菌無效機(jī)制：與Mg2+結(jié)合抑制RNA合成第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥2、臨床應(yīng)用（1）單用可產(chǎn)生耐藥性，需聯(lián)合用藥 （2）以15mg/kg/d為宜 若

25mg/kg/d，需定期做眼科檢查3、不良反應(yīng)：少見（1）球后視神經(jīng)炎：視力

，紅綠色盲，可逆性與劑量療程有關(guān)：劑量在15mg/kg/d時，視覺障礙

1%,若

25mg/kg/d時達(dá)5%

（2）其他：偶有過敏反應(yīng)，肝損，高尿酸血癥第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥鏈霉素（streptomycin）1944為治療TB的第一個藥物特點(diǎn)：1、對浸潤性、粟粒性結(jié)核療效好（接近異煙肼）

2、穿透力差（Vd=0.25l/kg）：難進(jìn)入細(xì)胞 對纖維化、干酪化厚壁空洞 骨結(jié)核療效差 結(jié)腦

3、易產(chǎn)生耐藥性，必聯(lián)合用藥

4、毒性大，

1g/d為宜，或2-3次/w，療程2~3月第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥鏈霉素與PAS合用，降低耐藥發(fā)生率藥物耐藥發(fā)生率%1月后2月后3月后4月后鏈霉素7285770鏈霉素+PAS0366第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥吡嗪酰胺（pyrazinamide）特點(diǎn)：1、抗結(jié)核作用中等（酸性環(huán)境殺菌，在pH=7

時無活性）

2、口服易吸收，通透性好（細(xì)胞內(nèi)、腦脊液可達(dá)高濃度）

3、無交叉耐藥

4、毒性較大（1）肝損害：轉(zhuǎn)氨酶

、黃疸 （2）誘發(fā)痛風(fēng)、關(guān)節(jié)痛等（減少尿酸排泄） 現(xiàn)改為低劑量、短療程作短療程強(qiáng)化治療第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥

對氨水楊酸（para-aminosalicylicacid，PAS）

作用弱（為二線抗TB藥）特點(diǎn)毒性小 單用耐藥慢（4月才產(chǎn)生） 作為聯(lián)合化療的輔助用藥第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥抗結(jié)核藥的用藥原則1、早期用藥

如早期浸潤性結(jié)核 （1）病灶區(qū)血液供應(yīng)未受損害，藥物易達(dá)病灶區(qū)

（2）病變可復(fù)性大，修復(fù)機(jī)能強(qiáng)2、聯(lián)合用藥（1）

療效 （2）延緩耐藥性產(chǎn)生 （3）

毒性（適當(dāng)降低單藥劑量） 以異煙肼為基礎(chǔ)，加1~2種均可； 重癥（急粟、腎結(jié)核、結(jié)腦）可三聯(lián)、四聯(lián)第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥3、堅持全療程規(guī)律用藥

（1）長療程法（18個月）

①

初始：較強(qiáng)藥物聯(lián)合治療6~9個月左右

癥狀消失、空洞關(guān)閉、痰菌陰性

②

鞏固療效：繼續(xù)用藥至少一年?？陕?lián)合用藥或間歇療法（2次/w）

第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥（2）短程療法（6個月）為強(qiáng)效療法——適于初治

1、一線藥三聯(lián)或四聯(lián)2個月

2、異煙肼+利福平

4個月（可間歇療法）優(yōu)點(diǎn)：1、療效好，復(fù)發(fā)率低

2、患者順應(yīng)性好，康復(fù)早

3、毒性反應(yīng)輕第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥4、適量

劑量適當(dāng)以保證療效和避免毒性病情、用藥、復(fù)查等最好在醫(yī)務(wù)人員督視下，確保規(guī)范治療第45章抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥

抗麻風(fēng)病藥（Anti-leprosyDrugs）麻風(fēng)病

病原為麻風(fēng)分支桿菌 主要侵害皮膚