病態(tài)竇房結(jié)綜合征的研究進(jìn)展

1/1病態(tài)竇房結(jié)綜合征的研究進(jìn)展病態(tài)竇房結(jié)綜合征的研究進(jìn)展作者：

劉立艷作者單位：

山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)聯(lián)勤部門診部【關(guān)鍵詞】病態(tài)竇房結(jié)綜合征1病因病態(tài)竇房結(jié)綜合征最常見的病因為纖維化退行性變，由于原因不明，這種病理改變的病竇又稱特發(fā)性病竇。

其次是缺血性心臟病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、高血壓性心臟病，其他亦曾報道可由心房淀粉樣變、纖維樣變、膠原性血管疾患、感染性心內(nèi)膜炎和心包疾患等引起。

先天性心臟病及心臟外科損傷、白血病浸潤、體循環(huán)栓塞等都有報道引起SSS。

最近報道家族性SSS亦并非罕見，且常伴有Q-T延長綜合征。

竇房結(jié)是心臟的正常起搏點。

近年來心肌電生理學(xué)及超微結(jié)構(gòu)的研究認(rèn)為：

竇房結(jié)內(nèi)的起搏細(xì)胞是發(fā)放激動及舒張期自動緩慢除極的基礎(chǔ)。

同時，竇房結(jié)內(nèi)有大量的彈力纖維及膠原纖維。

當(dāng)竇房結(jié)發(fā)生炎癥、缺血或纖維性病變等時，會破壞竇房結(jié)內(nèi)的起搏細(xì)胞，竇房結(jié)的功能也隨之下降，所以心率很慢，慢到30～40次/min。

其病變不僅限于竇房結(jié)，也可影響心房、房室結(jié)及心室的傳導(dǎo)系統(tǒng)，從而引起多處功能失調(diào)。

合并房室交接處起搏功能不全的，稱為雙結(jié)病變。

1.1冠狀動脈粥樣硬化性疾病多數(shù)人將冠狀動脈粥樣硬化性疾病歸結(jié)于病態(tài)竇房結(jié)綜合征的主要致病原因，據(jù)臨床統(tǒng)計，所占比例20.0%～63.3%不等。

但在中青年病竇綜合征病因中，是第二位病因[2]。

1.2非特異性退化性纖維化如果我們能除外病態(tài)竇房結(jié)綜合征是由冠心病引起，其余大多數(shù)竇房結(jié)功能失常的病因考慮是非特異性退化性纖維化所致，在中青年病竇綜合征病因中，占第一位[2]。

1.3其他先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、高血壓、外科手術(shù)直接損傷、各種膠原病、心肌炎等，與導(dǎo)致竇房結(jié)細(xì)胞損傷有關(guān)。

2發(fā)病機理2.1病態(tài)竇房結(jié)的結(jié)構(gòu)、解剖組織學(xué)基礎(chǔ)竇房結(jié)位于上腔靜脈和心耳的連接部位，但主導(dǎo)起搏點可以在上腔靜脈附近，也可位于上腔靜脈和下腔靜脈之間的任何部位，受自主神經(jīng)的影響，起搏點越靠上，心率越快。

Boyett等[3]研究，充血性心力衰竭患者，起搏點向尾部移動，使竇房結(jié)固有心率減慢，動作電位自竇房結(jié)區(qū)的傳導(dǎo)異常，校正的竇房結(jié)恢復(fù)時間延長。

Sparks等[4]研究發(fā)現(xiàn)心房顫動可使心房電生理重構(gòu)，引起竇房結(jié)功能不良，竇房結(jié)恢復(fù)時間延長，固有和最大心率減少。

2.2病態(tài)竇房結(jié)的電生理病態(tài)竇房結(jié)綜合征是由于起搏細(xì)胞動作電位的異常所致，竇房結(jié)中央動作電位上升支主要依賴Cav1.3(1d)通道參與的L型Ca電流，L型Ca電流受損或阻斷可消除竇房結(jié)的中央動作電位。

但外周存在心臟鈉通道Nav1.5參與的Na電流也非常重要，TTX阻斷Na電流后可減慢外周的起搏及竇房結(jié)的傳導(dǎo)時間。

Cav3.1和Cav3.2參與的T型Ca電流、AnkyrinB參與的INa-Ca電流和HCN通道負(fù)責(zé)心臟If電流也參與起搏動作電位，阻斷這些電流后，竇房結(jié)自律性下降13%～14%左右。

這些研究提示病態(tài)竇房結(jié)綜合征產(chǎn)生與離子通道和縫隙連接的異常有關(guān)。

家族性病態(tài)竇房結(jié)綜合征正是一些離子通道異常的結(jié)果，很多家族與Nav1.5有關(guān)。

另外，也與HCN4及AnkyrinB的突變相關(guān)。

3病態(tài)竇房結(jié)綜合征的分型根據(jù)病變損害程度的不同，一般將病態(tài)竇房結(jié)綜合征分為5型[5]。

3.1單純竇房結(jié)病變型病變局限于竇房結(jié)，心律失常為顯著的竇性心動過緩、竇房阻滯和竇性停搏。

3.2竇房結(jié)病變伴心房病變型病變由竇房結(jié)累及心房，其特點為顯著的心動過緩，伴有房性心律失常。

3.3雙結(jié)病變型病變累及竇房結(jié)、心房、房室結(jié)區(qū)功能障礙。

心律失常表現(xiàn)為竇性心動過緩、竇房阻滯和竇性停搏伴有房室交界性逸搏、逸搏性心律。

3.4竇房結(jié)伴心房、房室結(jié)或房室束病變心律失常的特點為心動過緩-心動過速綜合征。

3.5竇房結(jié)病變伴全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變型心律失常的特點為全傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙。

4臨床表現(xiàn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的臨床表現(xiàn)主要由于低灌注所致的全身器官功能障礙，以心、腦、腎表現(xiàn)最突出。

4.1腦部癥狀輕型病人，常表現(xiàn)為頭暈、乏力，記憶力減退，當(dāng)竇房結(jié)功能進(jìn)一步惡化時，可出現(xiàn)心源性腦缺血綜合征，最嚴(yán)重、最典型的癥狀是昏厥，發(fā)生率41%～69%。

4.2心臟癥狀其中以心悸、充血性心力衰竭和心絞痛為其突出表現(xiàn)，且這三大心臟癥狀是相互關(guān)聯(lián)、相互制約。

4.3腎缺血患者初期為多尿、夜尿,隨著病情進(jìn)展,出現(xiàn)少尿、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等。

4.4心電圖表現(xiàn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的心電圖表現(xiàn)主要取決于竇房結(jié)功能受損的部位及嚴(yán)重程度，出現(xiàn)不同的心電圖表現(xiàn)，竇性過緩，持續(xù)3s以上的竇性停搏、竇房阻滯、慢-快綜合征、雙結(jié)病變或稱雙結(jié)綜合征等，全傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙，是SSS的特殊類型，病變涉及整個傳導(dǎo)系統(tǒng)。

5竇房結(jié)功能檢查評估竇房結(jié)功能對于判斷竇房結(jié)病變和嚴(yán)重程度，以及采取何種治療措施具有重要意義。

竇房結(jié)功能檢查的方法很多，臨床上常用以下5種方法。

5.1藥物激發(fā)實驗(1)阿托品實驗：

能排除迷走神經(jīng)張力的影響，也是診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征的重要步驟。

禁忌證：

前列腺肥大和青光眼。

(2)異丙腎上腺素實驗：

少用。

5.2動態(tài)心電圖可檢出更多的SAN障礙及由此產(chǎn)生的各種心律失常，對SSS具有很高的使用價值。

DCG的SSS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：

DCG如能記錄到常規(guī)心電圖的典型表現(xiàn)，即可確診。

除此之外，具有下列變化者也應(yīng)疑及SSS：

(1)24h總心搏數(shù)80000次;(2)24h平均心率55次/min;(3)最高心率90次/min，持續(xù)時間1min;(4)最低心率40次/min，夜間最低心率35次/min;(5)竇性停搏2.0s或頻發(fā)竇房阻滯3.0s時可確定診斷;(6)快-慢綜合征;(7)雙結(jié)病變。

符合以上標(biāo)準(zhǔn)越多則診斷的準(zhǔn)確性越高。

5.3食管調(diào)搏或有創(chuàng)電生理檢查是診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征有效的判斷標(biāo)準(zhǔn)，特別是結(jié)合藥物阻滯自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，更可提高敏感性。

經(jīng)食管插入雙級起搏導(dǎo)管，電極植入左房后面，接人工心臟起搏器快速起搏，頻率由每分鐘90次可逐漸增至每分鐘150次，每次調(diào)搏持續(xù)1min，然后終止起搏，描記心電圖，查看需要多久竇房結(jié)可以復(fù)跳，自停止刺激起搏至恢復(fù)竇性p波時間為竇房結(jié)恢復(fù)時間。

病竇綜合征固有心率在80次/min以下者，給予阿托品2mg，心得安5mg靜注后測定，竇房結(jié)恢復(fù)時間1500ms，竇房傳導(dǎo)時間180ms。

5.4體表竇房結(jié)電圖金偉東等[7]采用體表竇房結(jié)電圖(SNEb)對竇房結(jié)功能障礙(SND)進(jìn)行檢測，診斷SND效果優(yōu)于常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，與動態(tài)心電圖和經(jīng)食管心房調(diào)搏電生理檢查相似，SNEb測得竇房傳導(dǎo)時間更為直接客觀，如與其他檢測手段聯(lián)合診斷，陽性率可達(dá)90%。

5.5腺苷注射法研究證實用腺苷注射法檢查法診斷SSS，有很高的敏感性、特異性以及預(yù)測準(zhǔn)確性，與電生理檢查聯(lián)合應(yīng)用，敏感性達(dá)100%，該試驗十分安全，無需臨時起搏，可在侵入性試驗前考慮采用。

但使用氨茶堿的病人達(dá)不到試驗?zāi)康模「]出現(xiàn)室上性心動過速時不宜使用[8，9]。

6診斷6.1符合下列心電圖1項，即可確診(1)竇性心動過緩40次/min，持續(xù)1min。

(2)Ⅱ度Ⅱ型竇房阻滯。

(3)竇性停搏3.0s。

(4)竇性心動過緩伴短暫心房顫動、心房撲動、室上性心動過速，發(fā)作終止時竇性搏動恢復(fù)時間2s。

6.2具有下列心電圖表現(xiàn)之一為可疑(1)竇性心動過緩50次/min，但未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

(2)竇性心動過緩60次/min，在運動、發(fā)熱、劇痛時心率明顯少于正常反應(yīng)。

(3)間歇或持續(xù)出現(xiàn)Ⅱ度Ⅰ型竇房阻滯，交界性逸搏心律。

(4)顯著竇性心律不齊，P-P間期多次超過2s。

對于可疑病例需行竇房結(jié)功能測定，進(jìn)一步明確診斷。

7結(jié)論和展望病因的研究仍然不夠明朗，目前對于臨床治療尚不能起到很好的引導(dǎo)作用，雖然對家族遺傳性病竇研究有了一定突破，但要構(gòu)建真正類似正常起搏的生物起搏器需要更進(jìn)一步的研究和探討。

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823-826可以免費下載論文的瀏覽器文獻(xiàn)檢索瀏覽器三嚴(yán)三實開展以來，我認(rèn)真學(xué)習(xí)了習(xí)近平總書記系列講話，研讀了中央、區(qū)、市、縣關(guān)于黨的群眾路線教育實踐活動有關(guān)文件和資料。

我對個人四風(fēng)方面存在的問題及原因進(jìn)行了認(rèn)真的反思、查擺和剖析，找出了自身存在的諸多差距和不足，理出了問題存在的原因，明確了今后努力的方向和整改措施。

現(xiàn)將對照檢查情況報告如下，不妥之處，敬請各位領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評指正。

一、存在的突出問題一是學(xué)習(xí)深度廣度不夠。

學(xué)習(xí)上存在形式主義，學(xué)習(xí)的全面性和系統(tǒng)性不強，在抽時間和擠時間學(xué)習(xí)上還不夠自覺，致使自己的學(xué)習(xí)無論從廣度和深度上都有些欠缺。

學(xué)習(xí)制度堅持的不好，客觀上強調(diào)工作忙、壓力大和事務(wù)多，有時不耐心、不耐煩、不耐久，實則是缺乏學(xué)習(xí)的鉆勁和恒心。

學(xué)用結(jié)合的關(guān)系處理的不夠好，寫文章、搞材料有時上網(wǎng)拼湊，求全求美求好看，結(jié)合本單位和實際工作的實質(zhì)內(nèi)容少，實用性不強。

比如，每天對各級各類報紙很少及時去閱讀。

因而，使自己的知識水平跟不上新形勢的需要，工作標(biāo)準(zhǔn)不高，唱功好，做功差，忽視了理論對實際工作的指導(dǎo)作用。

二是服務(wù)不深入不主動。

工作上有時習(xí)慣于按部就班，習(xí)慣于常規(guī)思維，習(xí)慣于憑老觀念想新問題，在統(tǒng)籌全局、分工協(xié)作、圍繞中心、協(xié)調(diào)方方面面上還不夠好。

存在著為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為基層服務(wù)不夠到位的問題，參謀和助手作用發(fā)揮得不夠充分。

比如，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門、企業(yè)了解情況，有時浮皮潦草，不夠全面系統(tǒng)。

與基層群眾談心交流少，沒有真正深入到群眾當(dāng)中了解一線情況，掌握的第一手資料不全不深，書到用時方恨少，不能為領(lǐng)導(dǎo)決策提供更好的服務(wù)。

三是工作執(zhí)行力不強。

日常工作中與辦公室同志談心談話少，對干部思想狀態(tài)了解不深，疏于管理。

辦公室雖然制定出臺了公文辦理、工作守則等規(guī)章制度，但執(zhí)行的意識不強，有時流于形式。

比如，辦公場所禁止吸煙，這一點我沒有嚴(yán)格執(zhí)行，有時還在辦公室吸煙。

四是工作創(chuàng)新力不高。

有時工作上習(xí)慣于照貓畫虎，工作只求過得去、不求過得硬，存在著求穩(wěn)怕亂的思想和患得患失心理，導(dǎo)致工作上不能完全放開手腳、甩開膀子去干，缺少一種敢于負(fù)責(zé)的擔(dān)當(dāng)和氣魄。

比如，做協(xié)調(diào)工作，有時真成了傳話筒和二傳手，只傳達(dá)領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項，缺乏與有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和同志共同商討如何把事情做得更好，創(chuàng)造性地開展工作。

五是深入基層調(diào)查研究不夠。

工作中，有時忙于具體事務(wù)，到基層一線調(diào)研不多，針對性不強，有時為了完成任務(wù)而調(diào)研，多了一些官氣、少了一些士氣。

往往是聽匯報的多，直接傾聽群眾意見的少；了解面上情況多，發(fā)現(xiàn)深層次問題少。

比如，對縣委提出的用三分之一時間下基層搞調(diào)研活動，在實際工作中卻沒有做到。

即使下基層，有時也是走馬觀花，蜻蜓點水，讓看什么看什么，讓聽什么聽什么。

在基層幫扶工作上，有時只注重出謀劃策，抓落實、抓具體的少，對群眾身邊的一些小事情、小問題關(guān)心少、關(guān)注不夠。

六是主觀能動性發(fā)揮不夠。

自認(rèn)為在辦公室工作多年，已經(jīng)能夠勝任工作，有自滿情緒，缺乏俯下身子、虛心請教、不恥下問的態(tài)度。

對待新問題、新情況，習(xí)慣于根據(jù)簡單經(jīng)驗提出解決辦法，創(chuàng)新不足，主觀上存在滿足現(xiàn)狀，不思進(jìn)取思想，主觀能動性發(fā)揮不夠。

七是對工作細(xì)節(jié)重視不夠。

作為辦公室負(fù)責(zé)人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有時在一些小的問題上、細(xì)節(jié)上沒有做好，導(dǎo)致工作落實不到位，出現(xiàn)偏差。

八是工作效率不是很高。

面對比較繁重的工作任務(wù)，工作有時拈輕怕重、拖拉應(yīng)付、不夠認(rèn)真。

存在不推不動、不夠主動，推一推動一動、有些被動。

比如，文稿材料的撰寫，有時東拼西湊、生搬硬套、缺乏深入思考。

有時也存在著推諉扯皮現(xiàn)象，不能及時完成，質(zhì)量也難以保證。

對于領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項，有時跟蹤、督導(dǎo)的不夠，不能及時協(xié)調(diào)辦理，缺乏應(yīng)有的緊迫感，缺乏開拓創(chuàng)新精神，致使工作效率不高。

二、產(chǎn)生問題的原因分析認(rèn)真反思和深刻剖析自身存在的問題與不足，主要是自己沒有加強世界觀、人生觀、價值觀的改造，不注重提高自身修養(yǎng)，同時受社會不良風(fēng)氣的影響，在具體應(yīng)對上沒有很好地把握自己，礙于情面隨波逐流。

產(chǎn)生問題的原因主要有以下幾方面。

（一）自身放松了政治理論學(xué)習(xí)。

對政治理論學(xué)習(xí)的重要性認(rèn)識不足，重視程度不夠。

尤其是在處理工作與學(xué)習(xí)關(guān)系方面，把工作當(dāng)成硬任務(wù)，把學(xué)習(xí)當(dāng)作軟指標(biāo)，對政治理論學(xué)習(xí)投入的心思和精力不足，缺乏自覺學(xué)習(xí)的主動性和積極性。

（二）宗旨意識有所淡化。

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作比較辛苦，從基層回到機關(guān)工作后，產(chǎn)生了松口氣的念頭，有時不自覺產(chǎn)生了優(yōu)越感和驕傲自滿的情緒。

聽?wèi)T了來自各方面的贊譽之聲，深入基層少，對群眾的呼聲、疾苦、困難了解不夠，沒有樹立較強的大局意識和責(zé)任意識，使得自己有時會片面地認(rèn)為只要做好本職工作，完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的任務(wù)就行了，而未能完全發(fā)揮自身的主觀能動性，缺乏做好工作應(yīng)有的責(zé)任心和緊迫感。

（三）憂患意識不強。

只是片面看到了自身工作生活環(huán)境的變化，吃苦耐勞的精神有些缺乏，開拓進(jìn)取、奮發(fā)有為、敢于沖鋒、勇于擔(dān)當(dāng)?shù)匿J氣有所弱化。

有做太平官的意識，身處領(lǐng)導(dǎo)崗位，求新、求發(fā)展意識薄弱，表率作用發(fā)揮得不夠好，忽視了工作的積極性、主動性和創(chuàng)造性。

（四）勤政廉潔意識有所弱化。

隨著自身經(jīng)濟(jì)條件的改善，降低了約束標(biāo)準(zhǔn)，勤儉節(jié)約的傳統(tǒng)美德有些淡化，對奢靡之風(fēng)的極端危害性認(rèn)識不足，沒有引起高度重視。

誠然，造成自身存在問題的原因遠(yuǎn)不止這些，還有很多，如自身的固化思維方式，缺乏居安思危的深層次思考等。

三、今后的努力方向和改進(jìn)措施查擺問題，剖析根源，關(guān)鍵在于洗澡治病、解決問題。

本人決心從黨性原則出發(fā)，端正態(tài)度、認(rèn)真對待，在今后的工作中采取強有力措施，立行立改，取得實效。

（一）求真務(wù)實辦公室主任作為承上啟下、協(xié)調(diào)全局、溝通內(nèi)外的重要角色，要立足發(fā)展、改革的新形勢、新情況，以務(wù)實的作風(fēng)和良好的品質(zhì)做出表率。

一是增強大局意識。

要站在全局高度想問題，立足本職崗位做工作。

要注重?fù)Q位思考，真正做到想領(lǐng)導(dǎo)之所想、謀領(lǐng)導(dǎo)之所謀，及早提出比較成熟的意見和建議，供領(lǐng)導(dǎo)決策參考。

要善于從紛繁復(fù)雜的事務(wù)性工作中解脫出來，理清思路，明確目標(biāo)，發(fā)揮自己應(yīng)有的作用。

二是增強超前意識。

要認(rèn)真研究領(lǐng)會組織意圖和領(lǐng)導(dǎo)思路，圍繞領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心的重大問題進(jìn)行廣泛深入的調(diào)查研究，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供真實情況和可靠依據(jù)。

要廣泛搜集資料，研究各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、機關(guān)單位的新情況、新經(jīng)驗、新做法，借他山之石來攻玉，為領(lǐng)導(dǎo)提出決策預(yù)案。

因此，在想問題、辦事情時，要趕前不趕后，盡可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增強主動性。

唯其如此，才能變被動為主動，參謀才能參在點子上，助手才能助到關(guān)鍵處。

三是增強創(chuàng)新意識。

要強化服務(wù)理念，做深、做透、做好服務(wù)工作；要以協(xié)調(diào)、配合作為服務(wù)的主要