膀胱癌的放射治療建議2010版

1/1膀胱癌的放射治療建議2010版膀胱癌的放射治療建議2010版作者/來(lái)源：

醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院放療科李曄雄劉躍平時(shí)間：

2010-07-15適用范圍：

1．肌壁浸潤(rùn)型T2-T3病例：

經(jīng)尿道膀胱腫瘤最大限度切除配合術(shù)后同步放化療可作為根治性膀胱切除的替代治療，將根治性膀胱切除作為同步放化療失敗后的補(bǔ)救措施，可取得與根治性膀胱切除相當(dāng)?shù)寞熜Р⒛茏畲笙薅缺４姘螂坠δ堋?/p>

2．存在手術(shù)禁忌癥的病例或拒絕手術(shù)的病例，可行根治性放療或同步放化療，單純放療5年生存率為20%~40%的，局部控制率約為40%，約70%的病例可保存正常膀胱功能，同步放化療可進(jìn)一步提高療效。

3．T3期病例通過(guò)術(shù)前放療，能降低臨床T分期，并使盆腔復(fù)發(fā)率降低，很有可能提高5年生存率。

4．術(shù)后具有局部復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)病例（切緣不凈，高分級(jí)，T4b），通過(guò)術(shù)后同步放化療有可能提高局部控制率和5年生存率。

5．放療是晚期不可手術(shù)病例姑息減癥治療的重要手段，能有效改善血尿、疼痛、尿頻尿急和排尿困難等癥狀，提高患者生活質(zhì)量并姑息延長(zhǎng)壽命。

6．膀胱鱗癌通過(guò)術(shù)后輔助放療可提高局部控制率，膀胱小細(xì)胞癌通過(guò)術(shù)后同步放化療可提高生存率。

7．同步放化療化療方案：

順鉑30mg/m2/周，或80～100mg/m2，每21天一次。

放射治療技術(shù)：

外照射可通過(guò)常規(guī)整體擋鉛技術(shù)或三維適形或調(diào)強(qiáng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)。

常規(guī)整體擋鉛技術(shù)由普通x光模擬機(jī)定位，操作簡(jiǎn)單，適于在設(shè)備條件不足的基層單位應(yīng)用，其缺點(diǎn)為定位準(zhǔn)確性差，無(wú)法對(duì)靶區(qū)和正常器官進(jìn)行劑量評(píng)估；基于CT模擬定位的三維適形放療和調(diào)強(qiáng)放療能克服以上缺點(diǎn)，提高治療精度。

無(wú)論是常規(guī)整體擋鉛技術(shù)還是高精度的三維適形放療和調(diào)強(qiáng)放療，減少病人治療中的體位變動(dòng)，保證治療擺位的重復(fù)性是準(zhǔn)確放療的前提。

為實(shí)現(xiàn)這一前提，應(yīng)當(dāng)采用體位熱塑料快速成形或真空袋快速成形等固定技術(shù)。

一.放射治療技術(shù)：

1．定位：

病人取仰臥位，普通模擬機(jī)定位前膀胱插管留置導(dǎo)尿，定位時(shí)注入膀胱造影劑350-400ml，拍攝定位片；如果為CT定位，定位前1小時(shí)排空膀胱然后憋尿，于定位前1小時(shí)口服0.5%泛影葡胺500ml以充盈小腸，然后CT定位掃描，層厚5mm，自腰5椎體上緣掃至坐骨結(jié)節(jié)下緣，腫瘤局部縮野加量時(shí)，層厚3mm掃描。

2．射線能量選擇：

大部分膀胱位于盆腔中央，常規(guī)照射或應(yīng)用三維適形放療和調(diào)強(qiáng)技術(shù)時(shí)應(yīng)選擇6MV或更高能量的X線，以保證靶區(qū)劑量高于周邊正常組織劑量。

3．放射治療劑量：

根治量放療的推薦劑量為60~66Gy，分次劑量為1.8~2Gy，術(shù)前放療以40-50Gy/4-5周為宜，術(shù)后輔助放療以50Gy/5周為宜，術(shù)后有殘存者應(yīng)局部推量至根治劑量。

給以根治劑量放療的病例采用后程縮野計(jì)劃，全盆照射DT45-50Gy后再縮野至局部加量DT15-20Gy。

術(shù)中放療常用4-9MeV電子線照射20-30Gy/1次，姑息放療多采用大分割劑量照射，30Gy/10次/2周與30Gy/6次/2周或8Gy/1次為參考方案。

4．治療靶區(qū)：

CTV1（盆腔預(yù)防照射范圍）包括膀胱、近端尿道（男性包括前列腺及其相應(yīng)尿道）、區(qū)域淋巴結(jié)（膀胱的區(qū)域淋巴結(jié)指髂內(nèi)、髂外和閉孔淋巴結(jié)）。

CTV2（縮野加量范圍）包括膀胱或部分膀胱及周邊2cm外放邊界。

治療CTV1時(shí)應(yīng)采用膀胱充盈還是排空狀態(tài)目前有爭(zhēng)議，膀胱充盈可使更多的小腸和直腸排擠出照射野外避免照射，但射野較大，且難以保證每次治療時(shí)保持相同的膀胱充盈狀態(tài)；排空膀胱治療，射野小，膀胱變化小，但填充入膀胱位置的小腸和直腸難以避開(kāi)。

無(wú)論采用何種膀胱充盈狀態(tài)，原則應(yīng)保證定位時(shí)狀態(tài)與治療時(shí)狀態(tài)一致，我院常采用充盈膀胱照射，即提前1小時(shí)排空膀胱然后憋尿。

治療CTV2時(shí)若照射全膀胱則應(yīng)排空膀胱以縮小射野，保護(hù)正常組織；若僅照射部分膀胱則需充盈膀胱以減少正常膀胱照射。

膀胱癌調(diào)強(qiáng)適形放療時(shí)的盆腔靶區(qū)及劑量分布見(jiàn)圖1.A，B,C圖1.A橫斷位B矢狀位C冠狀位圖1.A,B,C為膀胱癌調(diào)強(qiáng)適形放療時(shí)的盆腔靶區(qū)和劑量分布5．常規(guī)外照射靶區(qū)范圍定義：

前后左右對(duì)稱4野盒式治療是最常用治療技術(shù)，適用于全盆腔預(yù)防照射和局部縮野加量治療。

1）膀胱癌全盆腔預(yù)防照射野野界：

見(jiàn)圖2.A,B.前后野：

上界：

腰5與骶1錐體間隙下界：

閉孔下緣側(cè)界：

真骨盆外1.5cm，下外方保護(hù)股骨頭，上外方保護(hù)部分髂骨雙側(cè)野：

上界：

腰5與骶1錐體間隙下界：

閉孔下緣前界：

造影或CT影像所見(jiàn)膀胱最前端外放1.5-2cm，前上方可保護(hù)位于髂外淋巴結(jié)前的小腸，前下方可保護(hù)恥骨聯(lián)合外的軟組織后界：

造影或CT影像所見(jiàn)膀胱最后端外放2-2.5cm，后上方應(yīng)包全髂內(nèi)外淋巴結(jié)，后下方可保護(hù)部分直腸后壁和肛管。

圖2.膀胱癌放射治療射野邊界，A:前后野；B:雙側(cè)野通過(guò)4野盒式治療技術(shù)，治療靶區(qū)可得到均勻的劑量分布，而治療靶區(qū)以外均在50%劑量線以下。

考慮膀胱充盈時(shí)大部分偏向盆腔前方，因此前后對(duì)穿野的劑量權(quán)重可適當(dāng)向前野傾斜，前野權(quán)重增加會(huì)導(dǎo)致靶區(qū)劑量分布不均勻，另外人體正常輪廓的變化也會(huì)影響劑量分布，這些可通過(guò)雙側(cè)野加用適當(dāng)角度楔形板來(lái)調(diào)整控制。

2）局部縮野治療范圍：

根治劑量放療時(shí)，全盆腔照射DT45-50Gy后，應(yīng)縮野至膀胱或腫瘤局部加量，縮野后射野以包全膀胱及周邊2cm邊界或包全腫瘤并外放2cm為宜，4野盒式治療仍是最常用的常規(guī)放療補(bǔ)量技術(shù)，也可根據(jù)殘余腫瘤部位和大小，重要器官受量要求，以及醫(yī)師愛(ài)好的不同，設(shè)計(jì)雙側(cè)野、3~4斜野或旋轉(zhuǎn)弧形照射技術(shù)。

二.適形放療和調(diào)強(qiáng)適形放療：

這兩種治療技術(shù)是放射治療近10年來(lái)的新發(fā)展，是在CT影像上勾畫靶區(qū)和可能受照射的正常器官，然后通過(guò)三維治療計(jì)劃設(shè)計(jì)來(lái)設(shè)計(jì)最佳放療方案。

適形放療和調(diào)強(qiáng)適形放療能在各射野方向上保持射野形狀與所需治療靶區(qū)形狀一致，調(diào)強(qiáng)適形放療還能對(duì)射野內(nèi)各處的劑量分布按照需要進(jìn)行調(diào)整，另外適形放療和調(diào)強(qiáng)適形放療能對(duì)治療靶區(qū)和周邊重要器官的受量進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估和限定，因此在給予治療靶區(qū)以精確集中照射的同時(shí)能最大限度保護(hù)未受腫瘤侵犯的正常組織和器官，故近年來(lái)適形放療和調(diào)強(qiáng)適形放療在膀胱癌治療中的應(yīng)用越來(lái)越多。

但膀胱體積和形狀隨充盈程度不同而變化，因此，在應(yīng)用三維適形放療或調(diào)強(qiáng)適形放療時(shí)，應(yīng)保持定位及每次治療時(shí)膀胱充盈一致并使用體位固定，以減少器官移動(dòng)和擺位誤差，保證準(zhǔn)確照射靶區(qū)。

三.膀胱周邊正常器官放療耐受量限制：

膀胱與許多重要器官相鄰，膀胱癌放療中不可避免會(huì)對(duì)這些器官產(chǎn)生影響，其中影響最大的為直腸、股骨頭、小腸和結(jié)腸，這些正常組織的放療耐受參考劑量為：

1.直腸：

V50＜50%V60＜40%V70＜25%2.股骨頭：

V45＜60%V60＜30%3.小腸：

最大量52GyV50＜5%4.結(jié)腸：

最大量55GyV50＜10%三嚴(yán)三實(shí)開(kāi)展以來(lái)，我認(rèn)真學(xué)習(xí)了習(xí)近平總書記系列講話，研讀了中央、區(qū)、市、縣關(guān)于黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)有關(guān)文件和資料。

我對(duì)個(gè)人四風(fēng)方面存在的問(wèn)題及原因進(jìn)行了認(rèn)真的反思、查擺和剖析，找出了自身存在的諸多差距和不足，理出了問(wèn)題存在的原因，明確了今后努力的方向和整改措施。

現(xiàn)將對(duì)照檢查情況報(bào)告如下，不妥之處，敬請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評(píng)指正。

一、存在的突出問(wèn)題一是學(xué)習(xí)深度廣度不夠。

學(xué)習(xí)上存在形式主義，學(xué)習(xí)的全面性和系統(tǒng)性不強(qiáng)，在抽時(shí)間和擠時(shí)間學(xué)習(xí)上還不夠自覺(jué)，致使自己的學(xué)習(xí)無(wú)論從廣度和深度上都有些欠缺。

學(xué)習(xí)制度堅(jiān)持的不好，客觀上強(qiáng)調(diào)工作忙、壓力大和事務(wù)多，有時(shí)不耐心、不耐煩、不耐久，實(shí)則是缺乏學(xué)習(xí)的鉆勁和恒心。

學(xué)用結(jié)合的關(guān)系處理的不夠好，寫文章、搞材料有時(shí)上網(wǎng)拼湊，求全求美求好看，結(jié)合本單位和實(shí)際工作的實(shí)質(zhì)內(nèi)容少，實(shí)用性不強(qiáng)。

比如，每天對(duì)各級(jí)各類報(bào)紙很少及時(shí)去閱讀。

因而，使自己的知識(shí)水平跟不上新形勢(shì)的需要，工作標(biāo)準(zhǔn)不高，唱功好，做功差，忽視了理論對(duì)實(shí)際工作的指導(dǎo)作用。

二是服務(wù)不深入不主動(dòng)。

工作上有時(shí)習(xí)慣于按部就班，習(xí)慣于常規(guī)思維，習(xí)慣于憑老觀念想新問(wèn)題，在統(tǒng)籌全局、分工協(xié)作、圍繞中心、協(xié)調(diào)方方面面上還不夠好。

存在著為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為基層服務(wù)不夠到位的問(wèn)題，參謀和助手作用發(fā)揮得不夠充分。

比如，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門、企業(yè)了解情況，有時(shí)浮皮潦草，不夠全面系統(tǒng)。

與基層群眾談心交流少，沒(méi)有真正深入到群眾當(dāng)中了解一線情況，掌握的第一手資料不全不深，書到用時(shí)方恨少，不能為領(lǐng)導(dǎo)決策提供更好的服務(wù)。

三是工作執(zhí)行力不強(qiáng)。

日常工作中與辦公室同志談心談話少，對(duì)干部思想狀態(tài)了解不深，疏于管理。

辦公室雖然制定出臺(tái)了公文辦理、工作守則等規(guī)章制度，但執(zhí)行的意識(shí)不強(qiáng)，有時(shí)流于形式。

比如，辦公場(chǎng)所禁止吸煙，這一點(diǎn)我沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行，有時(shí)還在辦公室吸煙。

四是工作創(chuàng)新力不高。

有時(shí)工作上習(xí)慣于照貓畫虎，工作只求過(guò)得去、不求過(guò)得硬，存在著求穩(wěn)怕亂的思想和患得患失心理，導(dǎo)致工作上不能完全放開(kāi)手腳、甩開(kāi)膀子去干，缺少一種敢于負(fù)責(zé)的擔(dān)當(dāng)和氣魄。

比如，做協(xié)調(diào)工作，有時(shí)真成了傳話筒和二傳手，只傳達(dá)領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項(xiàng)，缺乏與有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和同志共同商討如何把事情做得更好，創(chuàng)造性地開(kāi)展工作。

五是深入基層調(diào)查研究不夠。

工作中，有時(shí)忙于具體事務(wù)，到基層一線調(diào)研不多，針對(duì)性不強(qiáng)，有時(shí)為了完成任務(wù)而調(diào)研，多了一些官氣、少了一些士氣。

往往是聽(tīng)匯報(bào)的多，直接傾聽(tīng)群眾意見(jiàn)的少；了解面上情況多，發(fā)現(xiàn)深層次問(wèn)題少。

比如，對(duì)縣委提出的用三分之一時(shí)間下基層搞調(diào)研活動(dòng)，在實(shí)際工作中卻沒(méi)有做到。

即使下基層，有時(shí)也是走馬觀花，蜻蜓點(diǎn)水，讓看什么看什么，讓聽(tīng)什么聽(tīng)什么。

在基層幫扶工作上，有時(shí)只注重出謀劃策，抓落實(shí)、抓具體的少，對(duì)群眾身邊的一些小事情、小問(wèn)題關(guān)心少、關(guān)注不夠。

六是主觀能動(dòng)性發(fā)揮不夠。

自認(rèn)為在辦公室工作多年，已經(jīng)能夠勝任工作，有自滿情緒，缺乏俯下身子、虛心請(qǐng)教、不恥下問(wèn)的態(tài)度。

對(duì)待新問(wèn)題、新情況，習(xí)慣于根據(jù)簡(jiǎn)單經(jīng)驗(yàn)提出解決辦法，創(chuàng)新不足，主觀上存在滿足現(xiàn)狀，不思進(jìn)取思想，主觀能動(dòng)性發(fā)揮不夠。

七是對(duì)工作細(xì)節(jié)重視不夠。

作為辦公室負(fù)責(zé)人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有時(shí)在一些小的問(wèn)題上、細(xì)節(jié)上沒(méi)有做好，導(dǎo)致工作落實(shí)不到位，出現(xiàn)偏差。

八是工作效率不是很高。

面對(duì)比較繁重的工作任務(wù)，工作有時(shí)拈輕怕重、拖拉應(yīng)付、不夠認(rèn)真。

存在不推不動(dòng)、不夠主動(dòng)，推一推動(dòng)一動(dòng)、有些被動(dòng)。

比如，文稿材料的撰寫，有時(shí)東拼西湊、生搬硬套、缺乏深入思考。

有時(shí)也存在著推諉扯皮現(xiàn)象，不能及時(shí)完成，質(zhì)量也難以保證。

對(duì)于領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項(xiàng)，有時(shí)跟蹤、督導(dǎo)的不夠，不能及時(shí)協(xié)調(diào)辦理，缺乏應(yīng)有的緊迫感，缺乏開(kāi)拓創(chuàng)新精神，致使工作效率不高。

二、產(chǎn)生問(wèn)題的原因分析認(rèn)真反思和深刻剖析自身存在的問(wèn)題與不足，主要是自己沒(méi)有加強(qiáng)世界觀、人生觀、價(jià)值觀的改造，不注重提高自身修養(yǎng)，同時(shí)受社會(huì)不良風(fēng)氣的影響，在具體應(yīng)對(duì)上沒(méi)有很好地把握自己，礙于情面隨波逐流。

產(chǎn)生問(wèn)題的原因主要有以下幾方面。

（一）自身放松了政治理論學(xué)習(xí)。

對(duì)政治理論學(xué)習(xí)的重要性認(rèn)識(shí)不足，重視程度不夠。

尤其是在處理工作與學(xué)習(xí)關(guān)系方面，把工作當(dāng)成硬任務(wù)，把學(xué)習(xí)當(dāng)作軟指標(biāo)，對(duì)政治理論學(xué)習(xí)投入的心思和精力不足，缺乏自覺(jué)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。

（二）宗旨意識(shí)有所淡化。

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作比較辛苦，從基層回到機(jī)關(guān)工作后，產(chǎn)生了松口氣的念頭，有時(shí)不自覺(jué)產(chǎn)生了優(yōu)越感和驕傲自滿的情緒。

聽(tīng)?wèi)T了來(lái)自各方面的贊譽(yù)之聲，深入基層少，對(duì)群眾的呼聲、疾苦、困難了解不夠，沒(méi)有樹立較強(qiáng)的大局意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，使得自己有時(shí)會(huì)片面地認(rèn)為只要做好本職工作，完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的任務(wù)就行了，而未能完全發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性，缺乏做好工作應(yīng)有的責(zé)任心和緊迫感。

（三）憂患意識(shí)不強(qiáng)。

只是片面看到了自身工作生活環(huán)境的變化，吃苦耐勞的精神有些缺乏，開(kāi)拓進(jìn)取、奮發(fā)有為、敢于沖鋒、勇于擔(dān)當(dāng)?shù)匿J氣有所弱化。

有做太平官的意識(shí)，身處領(lǐng)導(dǎo)崗位，求新、求發(fā)展意識(shí)薄弱，表率作用發(fā)揮得不夠好，忽視了工作的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。

（四）勤政廉潔意識(shí)有所弱化。

隨著自身經(jīng)濟(jì)條件的改善，降低了約束標(biāo)準(zhǔn)，勤儉節(jié)約的傳統(tǒng)美德有些淡化，對(duì)奢靡之風(fēng)的極端危害性認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有引起高度重視。

誠(chéng)然，造成自身存在問(wèn)題的原因遠(yuǎn)不止這些，還有很多，如自身的固化思維方式，缺乏居安思危的深層次思考等。

三、今后的努力方向和改進(jìn)措施查擺問(wèn)題，剖析根源，關(guān)鍵在于洗澡治病、解決問(wèn)題。

本人決心從黨性原則出發(fā)，端正態(tài)度、認(rèn)真對(duì)待，在今后的工作中采取強(qiáng)有力措施，立行立改，取得實(shí)效。

（一）求真務(wù)實(shí)辦公室主任作為承上啟下、協(xié)調(diào)全局、溝通內(nèi)外的重要角色，要立足發(fā)展、改革的新形勢(shì)、新情況，以務(wù)實(shí)的作風(fēng)和良好的品質(zhì)做出表率。

一是增強(qiáng)大局意識(shí)。

要站在全局高度想問(wèn)題，立足本職崗位做工作。

要注重?fù)Q位思考，真正做到想領(lǐng)導(dǎo)之所想、謀領(lǐng)導(dǎo)之所謀，及早提出比較成熟的意見(jiàn)和建議，供領(lǐng)導(dǎo)決策參考。

要善于從紛繁復(fù)雜的事務(wù)性工作中解脫出來(lái)，理清思路，明確目標(biāo)，發(fā)揮自己應(yīng)有的作用。

二是增強(qiáng)超前意識(shí)。

要認(rèn)真研究領(lǐng)會(huì)組織意圖和領(lǐng)導(dǎo)思路，圍繞領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心的重大問(wèn)題進(jìn)行廣泛深入的調(diào)查研究，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供真實(shí)情況和可靠依據(jù)。

要廣泛搜集資料，研究各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、機(jī)關(guān)單位的新情況、新經(jīng)驗(yàn)、新做法，借他山之石來(lái)攻玉，為領(lǐng)導(dǎo)提出決策預(yù)案。

因此，在想問(wèn)題、辦事情時(shí)，要趕前不趕后，盡可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增強(qiáng)主動(dòng)性。

唯其如此，才能變被動(dòng)為主動(dòng)，參謀才能參在點(diǎn)子上，助手才能助到關(guān)鍵處。

三是增強(qiáng)創(chuàng)新意識(shí)。

要強(qiáng)化服務(wù)理念，做深、做透、做好服務(wù)工作；要以協(xié)調(diào)、配合作為服務(wù)的主要手段和方法，做到服務(wù)不越位；要圍繞解決難點(diǎn)和熱點(diǎn)問(wèn)題開(kāi)展服務(wù)，切實(shí)通過(guò)服務(wù)和協(xié)調(diào)把大家普遍關(guān)心、關(guān)注的熱點(diǎn)焦點(diǎn)問(wèn)題解決好，以實(shí)際行動(dòng)取信于民。

（二）勤政為民辦公室既是貫徹落實(shí)縣委、政府決議的執(zhí)行部門，也是督促落實(shí)縣委、政府決議的監(jiān)督部門。

破除官僚主義，勤政為民應(yīng)當(dāng)做好四件事。