壓力性損傷風(fēng)險評估與管理

壓力性損傷風(fēng)險評估與管理傷口造口?？谱o(hù)士厚德精醫(yī)

博學(xué)篤行壓力性損傷最新定義定義：發(fā)生在皮膚和(或)皮下軟組織的局限性損傷，通常位于骨隆突處

或與醫(yī)療器械或其他器械有關(guān)。表現(xiàn)：完整的皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。原因：由于存在強(qiáng)烈的和（或）長期壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。影響：軟組織對壓力和剪切力的耐受性，受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、

合并癥以及軟組織狀況自身條件的影響。指南：根據(jù)全球研究成果，收納了（發(fā)生率、預(yù)防性皮膚護(hù)理、預(yù)防性使用敷料、微環(huán)境管理、處理生物膜、預(yù)防和治療足跟部壓力性損傷、醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷等）研究結(jié)果，90%的項目與預(yù)防有關(guān)，進(jìn)一步印證了“預(yù)防是最好的治療”的全球共識。壓力性損傷的形成損傷皮膚表皮損傷深層組織剪切力摩擦力垂直壓力造成皮膚缺血性損害相互作用（舉例：在表面拖動身體可產(chǎn)生）（舉例：身體有向下滑動的趨勢，皮膚貼在接觸面，各層組織，血管扭曲錯位。）（舉例：自身重力）Braden風(fēng)險評估量表BradenScale總分23分，15～18分為低危；13～14分為中危；

10～12分為高危；≤9份為極高危。感覺：機(jī)體對壓力所引起不適感的反應(yīng)能力。潮濕：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度?；顒忧闆r：軀體活動的能力。行動能力：改變/控制軀體的位置的能力。營養(yǎng)：平常食物攝入的模式。摩擦力：阻礙物體相對運(yùn)動（或相對運(yùn)動趨勢）的力叫做摩擦力。

（與壓力大小和接觸面的粗糙程度有關(guān)）。剪切力：施加于相鄰物體表面，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動的力量，

作用于皮膚深層，引起組織相對移位，切斷較大區(qū)域的血供。

（剪切力比垂直方向的壓力更具危險）。摩擦力剪切力Braden風(fēng)險評估量表Braden壓力性損傷風(fēng)險評估量表

項目評分感覺1完全喪失2嚴(yán)重喪失3輕度損害4未受損害機(jī)體對壓力所引起不適感的反應(yīng)能力對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對疼痛的感覺受限。只對疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟、煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙。對其講話有反應(yīng)，但不是所有的時間都能用語言表達(dá)不適感?；蛘邫C(jī)體的一到兩個肢體對疼痛或不適感覺障礙。對其講話有反應(yīng)，機(jī)體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。潮濕1持久潮濕2十分潮濕3有時潮濕4很少潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動患者或患者翻身時就可發(fā)現(xiàn)患者皮膚是濕的。皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)，床單每天至少換一次。每天大概需要額外換一次床單。皮膚通常是干的，只需按常規(guī)換床單即可?；顒忧闆r1臥床不起2局限于椅3扶助行走4活動自如軀體活動的能力限制在床上。行動能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。白天在幫助或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時間在床上或椅子上度過。每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2h行走一次。行動能力1完全不能2嚴(yán)重限制3輕度限制4不受限制改變/控制軀體的位置的能力沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動。偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動。能經(jīng)常獨立地改變軀體或四肢的位置，但變動幅度不大。獨立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變。營養(yǎng)1嚴(yán)重不良2不良3中等4良好平常食物攝入模式從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食。或者禁食和，或清流攝入或靜脈輸入大于5d。很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.每天蛋白攝入量是3份肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼?？蓴z入供給量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會吃掉?；蛘弑秋暬騎PN能達(dá)到絕大部分的營養(yǎng)所需。每餐能攝入絕大部分食物從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉或乳制品，兩餐間偶爾進(jìn)食。不需其他補(bǔ)充食物。摩擦力和剪切力1有問題2有潛在危險3無明顯問題移動時需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時經(jīng)?；?。需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導(dǎo)致摩擦。軀體移動乏力，或者需要一些幫助，在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。能獨立在床上或椅子上移動，并且有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的位置。BradenScale總分23分，15～18分為低危;13～14分為中危；10～12分為高危；≤9份為極高危。s壓力性損傷風(fēng)險評估Braden壓力性損傷風(fēng)險評估量表總分23分，15～18分為低危;13～14分為中危；10～12分為高危；≤9份為極高危。1分：

完全喪失：對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對疼痛的感覺受限。2分：

嚴(yán)重喪失：只對疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟、煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對疼痛或不適感覺障礙。3分：

輕度損害：對其講話有反應(yīng)，但不是所有時間都能用語言表達(dá)不適感。或者機(jī)體的一、兩個肢體對疼痛或不適感覺障礙。4分：

未受損害：對其講話有反應(yīng)，機(jī)體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。感覺：機(jī)體對壓力所引起不適感的反應(yīng)能力。壓力性損傷風(fēng)險評估Braden壓力性損傷風(fēng)險評估量表總分23分，15～18分為低危;13～14分為中危；10～12分為高危；≤9份為極高危1分：

持久潮濕：由于出汗、尿液等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動患者或患者翻身時就可發(fā)現(xiàn)患者皮膚是濕的。2分：

十分潮濕：皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)，床單每天至少換一次。3分：

有時潮濕：每天大概需要額外換一次床單。4分：

很少潮濕：皮膚通常是干的，只需按常規(guī)換床單即可。潮濕：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度。壓力性損傷風(fēng)險評估Braden壓力性損傷風(fēng)險評估量表總分23分，15～18分為低危;13～14分為中危；10～12分為高危；≤9份為極高危1分：

臥床不起：限制在床上。2分：

局限于椅：行動能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。3分：

扶助行走：白天在幫助或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時間在床上或椅子上度過。4分：

活動自如：每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2h行走一次。活動情況：軀體活動的能力。壓力性損傷風(fēng)險評估Braden壓力性損傷風(fēng)險評估量表總分23分，15～18分為低危;13～14分為中危；10～12分為高危；≤9份為極高危。1分：

完全不能：沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動。2分：

嚴(yán)重限制：偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動。3分：

輕度限制：能經(jīng)常獨立地改變軀體或四肢的位置，但變動幅度不大。4分：

不受限制：獨立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變。行動能力：改變/控制軀體的位置的能力。壓力性損傷風(fēng)險評估Braden壓力性損傷風(fēng)險評估量表總分23分，15～18分為低危;13～14分為中危；10～12分為高危；≤9份為極高危1分：

嚴(yán)重不良：從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食，禁食和/或清流攝入或靜脈輸入大于5d。2分：

不良：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.每天蛋白攝入量是3份肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量，或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼。3分：

中等：可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會吃掉?；蛘吖茱暬騎PN能達(dá)到絕大部分的營養(yǎng)所需。4分：

良好：每餐能攝入絕大部分食物，從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉或乳制品，兩餐間偶爾進(jìn)食。不需其他補(bǔ)充食物。營養(yǎng)：平常食物攝入模式。壓力性損傷風(fēng)險評估Braden壓力性損傷風(fēng)險評估量表總分23分，15～18分為低危;13～14分為中危；10～12分為高危；≤9份為極高危1分：有問題：移動時需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空面不碰到床單，在床上或椅子上時經(jīng)?；?。需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導(dǎo)致摩擦。2分：有潛在危險：軀體移動乏力，或者需要一些幫助，在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子上課保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。3分：無明顯問題：能獨立在床上或椅子上移動，并且有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的位置。摩擦力和剪切力。壓力性損傷評估分期和護(hù)理01期皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色局限性紅斑

通常發(fā)生在骨隆突處等易受壓部位，與周圍組織相比，該部位可能有疼痛、硬塊，皮溫升高或降低。如果出現(xiàn)1期壓力性損傷，需要采取措施防止其損傷程度繼續(xù)加重、加深，并注意預(yù)防其他部位發(fā)生壓力性損傷。1期壓力性損傷的護(hù)理：該期的皮膚組織結(jié)構(gòu)功能尚未受到破壞，處于可逆性改變，解除局部受壓，定時翻身，改善局部血運(yùn)，去除危險因素，可以阻止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展惡化?？捎脷鈮|床、泡沫敷料、皮膚保護(hù)膜、透明貼，粘貼在發(fā)紅和容易受到摩擦的部位，以減輕摩擦力。賽膚潤每天使用5-6次

壓力性損傷評估分期和護(hù)理02期部分皮層缺失或出現(xiàn)水泡

真皮層部分缺失，表現(xiàn)為一個表淺開放的粉紅色創(chuàng)面，不伴有壞死組織。也可表現(xiàn)為完整或開放/破潰的充滿漿液或血清的水皰。

區(qū)分：潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷、燒傷、擦傷等）。2期壓力性損傷的護(hù)理：干凈的2期壓力性損傷可使用水膠體敷料；滲出性的2期可使用泡沫敷料，可以吸收滲液，同時促進(jìn)破損修復(fù)。水皰：直徑小的水皰可自行吸收；張力大或直徑大的水皰在局部消毒后抽取皰液后，外層貼透氣性薄膜敷料保護(hù)。促進(jìn)上皮爬行、保護(hù)新生上皮組織，防止惡化壓力性損傷評估分期和護(hù)理03期全層皮膚缺失全層皮膚缺失（脂肪組織暴露），常?？梢娭窘M織，但沒有骨骼、肌腱或肌肉組織暴露?？赡軙姷礁?，還有可能出現(xiàn)潛行或竇道。

在一些肥胖的部位，3期壓力性損傷可能表現(xiàn)為非常深的潰瘍。壓力性損傷評估分期和護(hù)理04期全層組織缺失

全層組織缺失，伴有骨骼、肌肉或肌腱暴露?？梢姼饣蚪桂瑁３０橛懈]道或潛行。

因不同解剖位置，損傷的深度存在差異。鼻、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，損傷潰瘍較表淺也會累及肌肉和肌腱，應(yīng)評估為4期。

4期壓力性損傷可深及肌肉和（或）支撐組織（如筋膜肌腱或關(guān)節(jié)囊），可能發(fā)生骨髓炎。3、4期壓力性損傷的護(hù)理：清除壞死組織，控制感染，促進(jìn)肉芽生長，保護(hù)新生組織，防止突破。一般選用藻酸鹽類、水凝膠類、泡沫類及水膠體類敷料進(jìn)行封閉治療。聯(lián)合清創(chuàng)是最佳的清創(chuàng)方法，可及時清除壞死組織，控制感染。壓力性損傷評估分期和護(hù)理不可分期

皮膚全層或組織全層缺失（深度未知）但潰瘍的實際深度完全被壞死組織（黃色、褐色、灰色、綠色或棕色）和（或）焦痂掩蓋。只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判斷其實際深度，但肯定是3期或4期壓力性損傷。

足跟部的穩(wěn)定型焦痂（干燥，緊密粘附，完整且無紅腫或波動感）不應(yīng)去除。不可分期壓力性損傷的護(hù)理：評估患者整體情況后是否需要去除壞死組織和焦痂。處理方案：完全減壓、生理鹽水清洗、外科清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)。治療原則:沒有紅、腫、浮動或滲出的→保留干痂。一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動或滲出時→清創(chuàng)。足跟部的穩(wěn)定型焦痂可引起到“機(jī)體天然屏障”的作用，不應(yīng)去除。壓力性損傷評估分期和護(hù)理深部組織損傷

深度未知---由于壓力或剪切力造成皮下軟組織受損，導(dǎo)致完整但褪色的皮膚局部出現(xiàn)紫色或紫黑色或充血水皰。與鄰近組織相比，該部位組織可出現(xiàn)疼痛、硬腫、較冷或較熱等表現(xiàn)。

此期可能進(jìn)展為黑色創(chuàng)面上形成水泡，進(jìn)一步發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋。

即使接受最佳治療，也可能會快速發(fā)展為深層組織破潰。深部組織損傷的護(hù)理：謹(jǐn)慎處理，不能被表象所迷惑。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。密切觀察皮膚變化，如出現(xiàn)水皰、焦痂則按前面所訴方法處理。壓力性損傷評估分期醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷：該概念描述了損傷的原因。是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。粘膜壓力性損傷

使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷（經(jīng)鼻插管--鼻粘膜）。由于這些損傷組織的解剖特點，這一類損傷無法進(jìn)行分期。壓力性損傷測量及記錄患者入院后盡快使用風(fēng)險評估工具初評（4h內(nèi))。評分15-18分為輕度