醫(yī)院病案與檔案管理制度

醫(yī)院病案與檔案管理制度第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院病案與檔案的管理，提高病案質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，訂立本制度。第二條本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部病案和檔案的管理工作。第二章病案管理第三條醫(yī)院病案管理的目的是準(zhǔn)確、完整及時地記錄和保管患者的病歷資料，為醫(yī)療工作和醫(yī)學(xué)研究供應(yīng)可靠的依據(jù)。第四條醫(yī)院病案管理的原則是規(guī)范、安全、保密、便捷、合理。第五條醫(yī)院病案管理應(yīng)遵從以下具體要求：每位患者每次就診均應(yīng)建立電子或紙質(zhì)病案，包含患者基本信息、重要診斷、治療方案、醫(yī)囑、檢查報告、手術(shù)記錄等。醫(yī)生應(yīng)依照規(guī)定的病案書寫要求認(rèn)真記錄患者的病情和診療過程，確保病案內(nèi)容準(zhǔn)確無誤。護(hù)士應(yīng)負(fù)責(zé)病案的整理、歸類、拆分、加密等工作，并緊密協(xié)作醫(yī)生完成病案管理。病案管理部門應(yīng)進(jìn)行定期的病案質(zhì)量評審，對病案書寫不規(guī)范、缺失緊要內(nèi)容的醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和引導(dǎo)。醫(yī)療質(zhì)控委員會應(yīng)依據(jù)病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)，訂立相應(yīng)的質(zhì)量改進(jìn)措施，提高病案管理水平。第六條醫(yī)院病案管理的具體流程如下：患者就醫(yī)：患者在醫(yī)院注冊后，由醫(yī)生負(fù)責(zé)建立電子或紙質(zhì)病案，記錄患者病情。病案整理：護(hù)士負(fù)責(zé)收集、整理和歸檔患者病案，確保病案無遺漏及完整。病案加密：病案管理部門對含敏感信息的病案進(jìn)行加密，確保患者隱私安全。病案歸檔：依照醫(yī)院規(guī)定的歸檔周期和方式，將病案歸檔至檔案室，確保管檔安全可靠。病案查詢：授權(quán)醫(yī)務(wù)人員可依照病案管理的權(quán)限和流程進(jìn)行病案查詢。第七條醫(yī)院病案管理的責(zé)任主體如下：醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)生應(yīng)負(fù)責(zé)病案書寫和管理，護(hù)士應(yīng)負(fù)責(zé)病案整理和歸檔。病案管理部門：負(fù)責(zé)對病案進(jìn)行加密、歸檔、查詢和評審工作。醫(yī)療質(zhì)控委員會：負(fù)責(zé)訂立病案質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)措施，提高病案管理水平。第三章檔案管理第八條醫(yī)院檔案管理的目的是保證醫(yī)院檔案的安全、完整和可檢索性，為醫(yī)療工作和醫(yī)學(xué)研究供應(yīng)歷史數(shù)據(jù)和依據(jù)。第九條醫(yī)院檔案管理的原則是規(guī)范、安全、保密、便捷、合理。第十條醫(yī)院檔案管理應(yīng)遵從以下具體要求：醫(yī)院檔案應(yīng)以電子格式進(jìn)行管理，并備份至可靠的服務(wù)器，確保檔案信息的安全性和可連續(xù)性。檔案管理部門應(yīng)訂立檔案管理規(guī)范，明確檔案的歸類、存儲、借閱和銷毀的流程和要求。檔案管理部門應(yīng)建立檔案檢索系統(tǒng)，方便醫(yī)務(wù)人員查詢和利用檔案信息。檔案管理員應(yīng)對檔案進(jìn)行定期檢查，確保檔案的完整、準(zhǔn)確和可檢索性。檔案管理部門應(yīng)訂立合理的檔案借閱申請流程，嚴(yán)格掌控檔案的借閱和使用權(quán)限，防止檔案丟失或泄露。第十一條醫(yī)院檔案管理的具體流程如下：檔案歸類：檔案管理員負(fù)責(zé)對電子檔案進(jìn)行分類歸檔，確保檔案統(tǒng)一、有序。檔案存儲：檔案管理部門應(yīng)設(shè)置特地的檔案庫房，對電子檔案進(jìn)行備份和存儲，并保證存儲設(shè)備的安全可靠。檔案借閱：醫(yī)務(wù)人員依照檔案借閱申請流程進(jìn)行申請，經(jīng)批準(zhǔn)后方可借閱檔案，借閱時間和歸還情況應(yīng)有相應(yīng)記錄。檔案銷毀：檔案管理部門應(yīng)訂立定期的檔案銷毀計劃，對不再需要保存的檔案按規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。第十二條醫(yī)院檔案管理的責(zé)任主體如下：檔案管理員：負(fù)責(zé)對醫(yī)院檔案進(jìn)行分類歸檔、存儲和借閱管理。醫(yī)務(wù)人員：依照檔案管理的要求，正確使用檔案信息，確保檔案的安全和可檢索性。第四章罰則第十三條對于違反病案與檔案管理制度的行為，醫(yī)院將依據(jù)情節(jié)輕重進(jìn)行相應(yīng)的紀(jì)律處分，包含但不限于：警告：對病案和檔案管理中的細(xì)小違規(guī)行為，予以口頭或書面警告。記過：對于違反病案和檔案管理制度的行為，予以記過處分，影響工作考核評分。記大過：對于嚴(yán)重違反病案和檔案管理制度的行為，予以記大過處分，影響晉升或職稱評定。開除：對于情節(jié)嚴(yán)重、后果嚴(yán)重的違規(guī)行為，予以開除處分，解除勞動合同。第十四條對于有意竄改、隱匿、銷毀病案和檔案的行為，醫(yī)院將追究法律責(zé)任，并進(jìn)行相應(yīng)的民事賠償。第五章附則第十五條本制度自頒布之日起執(zhí)行，如有需要修改，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科和檔案管理部門的審批才略生效。第十六條本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院行政管理層全部。第十七條本制度的修訂和可行性研究應(yīng)由醫(yī)務(wù)科和檔案管理部門共同負(fù)責(zé)。第十八條本制度自頒布之日起，之前現(xiàn)行有關(guān)病案與檔案管理的規(guī)章制度將不再有效。以上是醫(yī)院病案與檔案管理制度的內(nèi)