樹立規(guī)則為本服務(wù)理念,強化病歷書寫證據(jù)意識課件

樹立規(guī)則為本服務(wù)理念強化病歷書寫證據(jù)意識

張寶珠

解放軍總醫(yī)院法律處主任律師

（010）66939255樹立規(guī)則為本服務(wù)理念,強化病歷書寫證據(jù)意識

前言

大家知道，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，有進行醫(yī)學診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學處置、選擇合理的醫(yī)療、預防、保健方案的權(quán)利。《侵權(quán)責任法》多處明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當盡到“診療義務(wù)”、診療行為要符合“診療規(guī)范”。這就是說，診療行為不再是醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利，而是義務(wù)，履行診療義務(wù)過程就是提供診療服務(wù)過程。在這個過程中，《侵權(quán)責任法》設(shè)定了許多新規(guī)則，規(guī)則即法則，是必須遵守的行為規(guī)范，因而，在新的法律時代，要轉(zhuǎn)變觀念，明確規(guī)則，樹立規(guī)則為本的醫(yī)療服務(wù)新理念。樹立規(guī)則為本服務(wù)理念,強化病歷書寫證據(jù)意識

前言

有什么新規(guī)則呢？如醫(yī)療損害責任，知情權(quán)，同意權(quán)，患者隱私權(quán)，替代醫(yī)療方案，當時醫(yī)療水平，符合診療規(guī)范的診療，合理診療義務(wù)，當時的醫(yī)療水平難以診療，過度醫(yī)療，醫(yī)療產(chǎn)品。醫(yī)療損害賠償標準、醫(yī)療損害責任類型、舉證責任分配等。診療行為及醫(yī)療糾紛的防范與處理都必須依據(jù)這些新規(guī)則來規(guī)范。

樹立規(guī)則為本服務(wù)理念,強化病歷書寫證據(jù)意識

前言何為醫(yī)療損害責任？所謂醫(yī)療損害責任是指醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，因未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，或者違反告知、保密義務(wù)，或者因醫(yī)療產(chǎn)品缺陷，造成患者人身損害，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔的以損害賠償為主要方式的侵權(quán)責任。醫(yī)療損害責任，標志著醫(yī)療事故概念壽終正寢、醫(yī)療糾紛訴訟案由的多元歸一、法律適用的多元歸一。樹立規(guī)則為本服務(wù)理念,強化病歷書寫證據(jù)意識

一、樹立規(guī)則為本服務(wù)理念一個核心一個賠償標準重點－－病歷三種類型三種推定三種免責醫(yī)療損害責任核心內(nèi)容一個過失標準鑒定醫(yī)療損害責任是侵權(quán)責任的一種特殊類型鑒定范圍擴大.doc樹立規(guī)則為本服務(wù)理念,強化病歷書寫證據(jù)意識

醫(yī)療侵權(quán)損害責任。舉證責任分配圖解.ppt；醫(yī)療侵權(quán)之權(quán)主要是人身權(quán)中的物質(zhì)性人格權(quán)人身權(quán)圖解.ppt。侵權(quán)行為發(fā)生在診療活動中診療活動.doc。在診療活動中的侵權(quán)行為是指違反診療規(guī)范，即包括診斷、治療、護理

張曉霞案代理詞.doc。在醫(yī)療損害責任的一章中，違反診療規(guī)范這個詞使用頻率最高，違反診療規(guī)范.doc。醫(yī)療損害責任這一章有五處賠償責任，一處侵權(quán)責任，一處法律責任，主要是人身損害賠償責任，人身損害賠償所涉法條.doc。二、樹立規(guī)則為本服務(wù)理念樹立規(guī)則為本服務(wù)理念,強化病歷書寫證據(jù)意識

序號概括內(nèi)容說明一個核心醫(yī)療損害（三種類型）

結(jié)束二元，統(tǒng)歸一元12兩個重點醫(yī)療告知，病歷資料各有三個法條規(guī)定3三種免責第六十條三項可以擴展為若干種4四個要件違法行為，損害后果，因果關(guān)系，主觀過錯侵權(quán)責任構(gòu)成理論5五項告知病情，醫(yī)療措施，醫(yī)療風險，特殊檢查，特殊治療實施告知的內(nèi)容及風險6六種推定違法，隱匿、拒絕提供病歷、偽造、篡改、銷毀病歷第五十八條第54條、第55條、第57條、第59條、第60條的五處賠償責任；第62條的侵權(quán)責任；第64條的法律責任五處賠償責任，一個侵權(quán)責任，一處法律責任住院志，醫(yī)囑單，檢驗報告，手術(shù)及麻醉記錄，病病理資料，護理記錄醫(yī)療費用（單據(jù)），等

各種具體病歷文書+等，包含所有病歷資料

侵權(quán)責任法.醫(yī)療損害責任要點內(nèi)容7七處責任8八種文書二、樹立規(guī)則為本服務(wù)理念樹立規(guī)則為本服務(wù)理念,強化病歷書寫證據(jù)意識二、樹立規(guī)則為本服務(wù)理念

序號概括內(nèi)容說明

醫(yī)療損害賠償責任，知情權(quán)，同意權(quán)，替代醫(yī)療方案，當時醫(yī)療水平，符合診療規(guī)范的診療，合理診療義務(wù)，當時的醫(yī)療水平難以診療，過度醫(yī)療

都是新概念，有的概念可能過去在行政法律法規(guī)規(guī)章出現(xiàn)過，但在民事立法中第一次出現(xiàn)

9九個概念技術(shù)過失，侵犯知情權(quán)，侵犯同意權(quán)，泄露隱私，公開病歷，過度醫(yī)療，藥品缺陷，消毒藥劑缺陷，醫(yī)療器械缺陷、不合格血液

涉及承擔民事責任的具體醫(yī)療活動，侵犯知情權(quán)包含不允許患者查閱、復印病歷

十種情形10

醫(yī)療損害責任圖書.doc侵權(quán)責任法.醫(yī)療損害責任要點內(nèi)容樹立規(guī)則為本服務(wù)理念,強化病歷書寫證據(jù)意識

二、強化病歷書寫證據(jù)意識

《侵權(quán)責任法》將醫(yī)療損害責任劃分為三種類型（1）醫(yī)療技術(shù)損害責任；（2）醫(yī)療倫理損害責任；（3）醫(yī)療產(chǎn)品損害責任。類型不同其侵權(quán)責任的構(gòu)成要件不同，歸責原則也不同。為什么要強調(diào)“強化病歷書寫證據(jù)意識”？就必須從三種不同類型的醫(yī)療損害責任的規(guī)則原則談起。樹立規(guī)則為本服務(wù)理念,強化病歷書寫證據(jù)意識

歸責原則的適用順序.doc（1）醫(yī)療技術(shù)損害責任適用過錯責任原則，醫(yī)療技術(shù)損害責任條文.doc。在歸責原則的適用順序上，應(yīng)當首先適用“有法律特別規(guī)定”的58條，即過錯推定責任原則，醫(yī)療機構(gòu)不能證明自己沒有過錯的，法官推定有過錯。除58條規(guī)定的三種情形外適用54條過錯責任原則，損害事實、違法行為、因果關(guān)系、主觀過錯四個要件均由原告舉證證明。五十八條規(guī)定.doc不難看出，58條規(guī)定的范圍非常寬泛，基本涵蓋了整個診療活動，這就是說在新的法律時代，醫(yī)療侵權(quán)損害案件的訴訟中，幾乎適用的都是過錯推定責任原則，實行舉證責任倒置。對此要有清醒的認識。二、強化病歷書寫證據(jù)意識樹立規(guī)則為本服務(wù)理念,強化病歷書寫證據(jù)意識二、強化病歷書寫證據(jù)意識

58條（1）項中的核心內(nèi)容是違反診療規(guī)范，診療規(guī)范包括診斷、治療、護理行為要符合規(guī)范要求，貫穿于整個診療活動中診療活動.doc可見，58條涵蓋了幾乎整個診療行為，有關(guān)病歷的內(nèi)容占三分之二。58條規(guī)定的情形適用過錯推定責任原則，過錯推定的核心是舉證責任倒置，“倒置”倒什么？倒的就是證明診療行為符合診療規(guī)范、沒有過失的證據(jù)，這個“證據(jù)”只能靠病歷這個載體來承擔。推定過錯無疑增大了醫(yī)方敗訴的風險，新的法律規(guī)則決定了在今后的訴訟中，病歷必將成為患方攻擊的主要目標。三種推定過錯情形任何一種情形存在，法官推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯將是非常容易的事，因此，每一種情形必將成為醫(yī)患矛盾的焦點。樹立規(guī)則為本服務(wù)理念,強化病歷書寫證據(jù)意識

1、醫(yī)療項目超出醫(yī)療機構(gòu)許可證核定范圍；2、醫(yī)師不具備執(zhí)業(yè)資格及其他專門資格；3、護士不具備執(zhí)業(yè)資格及其他專門資格；4、醫(yī)技人員不具備有相關(guān)資質(zhì)；北京高院《指導意見》關(guān)于醫(yī)師資格異議的規(guī)定.doc5、網(wǎng)上查證是否注冊；6、提供大量網(wǎng)上資料、報刊文章或?qū)ＶC明醫(yī)療行為不符合診療規(guī)范；7、在病歷上直接找毛病，如不符合規(guī)范修改的涂、刮、粘，一種筆體內(nèi)容二人以上不同筆體簽名或不同筆體記錄的內(nèi)容同種筆體簽名等；8、通過證人證明病歷內(nèi)容不真實；9、秘密錄音錄像或?qū)懭沼浽敿氂涗浽\療過程從而否定病歷內(nèi)容真實性。二、強化病歷書寫證據(jù)意識樹立規(guī)則為本服務(wù)理念,強化病歷書寫證據(jù)意識

醫(yī)療損害免責，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔舉證責任（60）法定免責條文.doc。北京高院《指導意見》關(guān)于免責舉證規(guī)定.doc如患者或其近親屬不配合情形、診療行為符合規(guī)范、緊急情況、患者生命垂危、盡到合理診療義務(wù)、當時醫(yī)療水平局限、醫(yī)療意外（患者病情異常、體質(zhì)特殊）、無過錯輸血、不可抗力、必要檢查等情況，醫(yī)療機構(gòu)都要有充分的病歷資料來佐證，沒有證據(jù)或證據(jù)不足證明免責事由的成立，對患者的損害就不能免責?！懊庳煛贬t(yī)療機構(gòu)承擔舉證責任.ppt二、強化病歷書寫證據(jù)意識樹立規(guī)則為本服務(wù)理念,強化病歷書寫證據(jù)意識

（2）醫(yī)療倫理損害責任主要是指醫(yī)務(wù)人員在診療活動中侵犯了患者知情權(quán)、隱私權(quán)（55、56、62）醫(yī)療倫理損害責任條文.doc。常見類型(1)未履行告知義務(wù)或告知未同意實施診療；(2)未盡告知義務(wù)，即告知內(nèi)容存在瑕疵；(3)未履行告知義務(wù)卻實施了治療但也未造成損害。關(guān)于告知義務(wù)的履行及其責任北京市高院關(guān)于醫(yī)療告知規(guī)定.doc?？梢姡幢M告知義務(wù)，承擔賠償責任的主要是指55條規(guī)定的書面告知內(nèi)容，但規(guī)定的范圍過于狹窄，應(yīng)盡量擴大書面告知范圍。知情同意相關(guān)問題.ppt

違反告知義務(wù)案例.doc；關(guān)于違反告知務(wù)責任.doc。二、強化病歷書寫證據(jù)意識樹立規(guī)則為本服務(wù)理念,強化病歷書寫證據(jù)意識

關(guān)于醫(yī)療告知糾紛的舉證責任，根據(jù)“肯定者有證明義務(wù)，否定者沒有證明義務(wù)”的舉證責任分配原理，已經(jīng)履行了告知義務(wù)的舉證責任在醫(yī)院北京市高院《指導意見》關(guān)于告知的舉證責任.doc。特別注意尸體解剖的告知：國務(wù)院《條例》第十八條.doc衛(wèi)生部：《尸體解剖規(guī)則》.doc；北京市關(guān)于尸體解剖檢驗的暫行規(guī)定.doc；北京高院《指導意見》關(guān)于尸檢的規(guī)定.doc

二、強化病歷書寫證據(jù)意識樹立規(guī)則為本服務(wù)理念,強化病歷書寫證據(jù)意識

《侵權(quán)責任法》第62條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當承擔侵權(quán)責任。北京高院《指導意見》關(guān)于患者隱私規(guī)定.doc二、強化病歷書寫證據(jù)意識樹立規(guī)則為本服務(wù)理念,強化病歷書寫證據(jù)意識

適用無過錯責任案件類型.doc

（3）醫(yī)療產(chǎn)品包括四類即藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械和血液（59）醫(yī)療產(chǎn)品損害責任條文.doc。這一條存在爭議問題頗多，集中在醫(yī)療機構(gòu)是否屬于消費者，在醫(yī)療產(chǎn)品責任中究竟是無過錯責任還是過錯責任，血液是不是產(chǎn)品兩個問題上。我的觀點是（1）血液不是產(chǎn)品；（2）其他三類產(chǎn)品責任中醫(yī)療機構(gòu)適用何種求歸責原則要具體情況具體分析。醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療產(chǎn)品損害責任中的歸責原則.ppt

北京高院對醫(yī)療產(chǎn)品責任的規(guī)定.doc

侵權(quán)責任法第四十二條.doc二、強化病歷書寫證據(jù)意識樹立規(guī)則為本服務(wù)理念,強化病歷書寫證據(jù)意識

醫(yī)療產(chǎn)品損害責任的訴訟時效：因產(chǎn)品存在缺陷造成損害要求賠償?shù)脑V訟時效為兩年，自當事人知道或者應(yīng)當知道其權(quán)益受到損害時起計算。因產(chǎn)品存在缺陷造成損害要求賠償?shù)恼埱髾?quán)，在造成損害的缺陷產(chǎn)品交付最初消費者滿十年喪失，但是，尚未超過明示使用期的除外。二、強化病歷書寫證據(jù)意識樹立規(guī)則為本服務(wù)理念,強化病歷書寫證據(jù)意識

二、強化病歷書寫證據(jù)意識

訴訟就是打“官司”，打“官司”就是打證據(jù)，證據(jù)就是證實案件事實的依據(jù)，案件事實都是發(fā)生在過去的事實?！叭嗣穹ㄔ簯?yīng)當以證據(jù)能夠證明的案件事實為依據(jù)依法作出裁判（63條）”法官認定案件事實猶如鏡中之花，水中之月，在他們眼中沒有事實，只有證據(jù)。打醫(yī)療“官司”實際上就是“打病歷”。第61條：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提供。樹立規(guī)則為本服務(wù)理念,強化病歷書寫證據(jù)意識

二、強化病歷書寫證據(jù)意識傳統(tǒng)醫(yī)學對病人的診療記錄稱為診籍、醫(yī)案或脈案?，F(xiàn)代醫(yī)學稱為病案、病歷、病史等。案有案卷之義，歷有過程之義。從病歷資料的建立之時起到整理入檔之前均應(yīng)稱為病歷，即病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病案則是病歷檔案之簡稱，強調(diào)其檔案屬性，因此，只有歸檔保存的病歷才可稱之為病案。本法使用的概念既不是病歷，也不是病案，而是病歷資料。病歷資料首次出現(xiàn)在規(guī)范性文件中是《條例》及《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，但沒有對“病歷資料”進行明確定義，更沒有對其范圍進行界定。樹立規(guī)則為本服務(wù)理念,強化病歷書寫證據(jù)意識

二、強化病歷書寫證據(jù)意識

根據(jù)《條例》第10條、《病歷管理規(guī)定》第15條規(guī)定，《侵權(quán)責任法》第61條第1款所羅列的住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄等資料，顯然是指客觀病歷資料。但是，61條第1款中還規(guī)定一個主客觀病歷都沒有包含的內(nèi)容“醫(yī)療費用”。因此，病歷資料只能理解為即包括主觀病歷也包括客觀病歷還包括主客觀病歷之外的與診療活動有關(guān)的其他資料。這里的“等”只能作等外而不是等內(nèi)理解，否則就無法解釋“醫(yī)療費用”這份“病歷資料”了。樹立規(guī)則為本服務(wù)理念,強化病歷書寫證據(jù)意識

二、強化病歷書寫證據(jù)意識

《證據(jù)規(guī)定》規(guī)定，醫(yī)療引起的侵權(quán)訴訟，實行“過錯、因果關(guān)系雙推定，其出臺的重要背景是患方對全部病歷資料沒有知情權(quán)?！肚謾?quán)責任法》無疑加重了患方在醫(yī)療訴訟中的舉證責任，如果仍然限制患方對全部病歷的知情權(quán)，就等于又回到2002年4月1日以前的狀態(tài)中去了。因此，第61條第1款的病歷資料作包含主觀病歷在內(nèi)的廣義理解，是符合侵權(quán)責任法立法原意的。事實上，如果對患者查閱、復印病歷資料嚴格限制，最終還是會將醫(yī)療訴訟案件中的過錯和因果關(guān)系舉證責任轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機構(gòu)。

樹立規(guī)則為本服務(wù)理念,強化病歷書寫證據(jù)意識

二、強化病歷書寫證據(jù)意識在司法實踐中，《條例》雖然將病歷區(qū)分為主觀病歷、客觀病歷，并且明確限制了患方只能復印客觀病歷。這只能適用于醫(yī)療糾紛發(fā)生的早期，而進入司法程序和鑒定程序后，因封存的主觀病歷即是訴訟的證據(jù)，更是鑒定的依據(jù)，如果患方對主觀病歷沒有知情權(quán)，沒有經(jīng)過當庭質(zhì)證，主觀病歷應(yīng)當排除在訴訟證據(jù)和鑒定依據(jù)之外。鑒定機構(gòu)如果依據(jù)了這樣的主觀病歷，鑒定結(jié)論肯定無效，如果法院依據(jù)這樣的鑒定作為認定案件事實的依據(jù)，裁判結(jié)果最終也將被撤銷。事實上，在訴訟中的交換證據(jù)程序中，醫(yī)療機構(gòu)不可能只提供客觀病歷資料，最終患方不僅能夠看到主觀病歷，而且醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)當免費給患方提交一份副本?？梢?，醫(yī)療糾紛進入司法程序后，區(qū)分主觀、客觀病歷沒有任何意義。

北京高院《指導意見》關(guān)于病歷的規(guī)定.doc樹立規(guī)則為本服務(wù)理念,強化病歷書寫證據(jù)意識

二、強化病歷書寫證據(jù)意識

病歷是對過去診療行為的重建，是醫(yī)療損害鑒定的核心依據(jù)。因此，這里的“按照規(guī)定”應(yīng)當有兩層含義,一是形式要件要求，即病歷書寫在形式上要符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求；二是實質(zhì)要件要求，即病歷記載內(nèi)容要符合診療規(guī)范要求和符合邏輯的診療思維過程要求。對于有些雖然沒有診療意義，但具有重要法律意義的行為更要記載清楚，如患方不遵循醫(yī)囑放棄必要檢查、治療問題等。樹立規(guī)則為本服務(wù)理念,強化病歷書寫證據(jù)意識

病歷書寫基本規(guī)范2010年版.doc電子病歷書寫基本規(guī)范.doc新版《病歷書寫基本規(guī)范》新在哪里及實施中需注意的問題.ppt電子病歷基本規(guī)范（試行）釋義ppt.ppt病歷書寫常見出現(xiàn)的問題.doc對異議病歷的審查原則.doc法官對異議病歷的具體處理.doc

二、強化病歷書寫證據(jù)意識樹立規(guī)則為本服務(wù)理念,強化病歷書寫證據(jù)意識

三、病歷質(zhì)量直接影響醫(yī)療鑒定

關(guān)于醫(yī)療鑒定問題.doc

《侵權(quán)責任法》的實施，醫(yī)療損害責任的“三個雙軌制”問題基本得到解決(案由、賠償雙軌制已解決)，但醫(yī)療損害鑒定問題沒有解決。最高人民法院《關(guān)于適用侵權(quán)責任法若干問題的通知》第三條規(guī)定：“人民法院適用侵權(quán)責任法審理民事糾紛案件，根據(jù)當事人的申請或者依職權(quán)決定進行醫(yī)療損害鑒定的，按照《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》《最高人民法院對外委托、評估、拍賣等工作管理規(guī)定》及國家有關(guān)部門的規(guī)定組織鑒定”。衛(wèi)生部關(guān)于貫徹實施侵權(quán)責任法通知.doc據(jù)悉，衛(wèi)生部正準備起草《醫(yī)療損害責任技術(shù)鑒定辦法》。北京高院《指導意見》關(guān)于醫(yī)療鑒定.doc樹立規(guī)則為本服務(wù)理念,強化病歷書寫證據(jù)意識

三、病歷質(zhì)量直接影響醫(yī)療鑒定

可見，“在國家有關(guān)部門關(guān)于醫(yī)療損害鑒定的新規(guī)定頒布之前”，北京市有關(guān)醫(yī)療損害鑒定的規(guī)定是個權(quán)益之計。在新規(guī)定頒布之前，法醫(yī)的醫(yī)療損害過錯鑒定，醫(yī)學會的醫(yī)療損害技術(shù)鑒定兩種鑒定體制還將同時存在。我們認為，醫(yī)療鑒定是事實認定而非法律問題，是對醫(yī)療專門性問題作出的技術(shù)判斷，其本質(zhì)屬性是科學性，必須尊重同行評價原則。何為醫(yī)療過錯？概念不清，應(yīng)當摒棄。在目前允許兩種鑒定并存情況下，可以認為具有同等效力，盡少不能將醫(yī)療過錯作為醫(yī)療損害技術(shù)鑒定的救濟手段。如果當事人對鑒定結(jié)論不服，應(yīng)當依照《證據(jù)規(guī)定》27條規(guī)定的法定情形，提出相應(yīng)的反駁證據(jù)，沒有證據(jù)或證據(jù)不足以證明鑒定結(jié)論錯誤的不得重新鑒定。對此，北京高院《指導意見》有明確規(guī)定?！吨笇б庖姟?9條.doc

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三、病歷質(zhì)量直接影響醫(yī)療鑒定

（一）關(guān)于參加鑒定會的準備工作

（1）專人負責，參加鑒定人員由臨床專家與律師組合；充分了解對方的情況：認真研究對方的鑒定申請和掌握的證據(jù)，特別是對方認為存在醫(yī)療過錯的理由和根據(jù)，是否有證人出席鑒定會；（2）熟悉病歷；(3)召開內(nèi)部專家論證會，正視