醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)與意外事件報(bào)告制度

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)與意外事件報(bào)告制度第一章總則第一條目的和背景為了保障醫(yī)療質(zhì)量，提高患者滿意度，促進(jìn)醫(yī)院連續(xù)改進(jìn)，減少和避開醫(yī)療意外事件的發(fā)生，訂立本制度。第二條適用范圍本制度適用于我院的全部醫(yī)務(wù)人員，包含醫(yī)生、護(hù)士、藥師、檢驗(yàn)師等。第三條定義醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程和結(jié)果進(jìn)行定期或不定期的全面評(píng)估和分析。意外事件：指醫(yī)療過程中由于醫(yī)務(wù)人員的錯(cuò)誤、疏忽或其他原因?qū)е碌牟涣际录?，包含醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛。第二章醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)第四條監(jiān)測(cè)內(nèi)容對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全面的過程和結(jié)果監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)內(nèi)容重要包含：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與掌控、醫(yī)療糾紛投訴處理、醫(yī)療設(shè)備安全管理、感染掌控、職業(yè)暴露防護(hù)、藥品管理等。第五條監(jiān)測(cè)方式定期組織開展內(nèi)部質(zhì)量審核和評(píng)估。成立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)小組，負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)和分析醫(yī)療質(zhì)量問題，并提出改進(jìn)措施。建立醫(yī)療質(zhì)量信息管理系統(tǒng)，記錄和分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)。第六條監(jiān)測(cè)結(jié)果處理依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，訂立改進(jìn)措施和目標(biāo)，并追蹤落實(shí)情況。及時(shí)通報(bào)異常情況，并進(jìn)行相關(guān)調(diào)查和處理。第七條質(zhì)量監(jiān)測(cè)責(zé)任醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作的組織和推動(dòng)。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)的具體執(zhí)行工作。各科室負(fù)責(zé)搭配醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作，供應(yīng)相關(guān)數(shù)據(jù)和信息。第三章意外事件報(bào)告第八條報(bào)告內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員必需及時(shí)報(bào)告醫(yī)療意外事件。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包含醫(yī)療意外事件的發(fā)生時(shí)間、地方、患者基本信息、事件經(jīng)過、原因分析和處理措施等。第九條報(bào)告程序醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療意外事件后，應(yīng)立刻向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告?？剖邑?fù)責(zé)人在24小時(shí)內(nèi)將事件報(bào)告給醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人。醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人收到報(bào)告后，負(fù)責(zé)組織調(diào)查和處理。第十條調(diào)查處理醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人組織調(diào)查組對(duì)醫(yī)療意外事件進(jìn)行深入調(diào)查。調(diào)查組應(yīng)由相關(guān)科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)療質(zhì)量管理人員和法律部門代表構(gòu)成。調(diào)查結(jié)果應(yīng)及時(shí)報(bào)告給醫(yī)務(wù)人員并采取相應(yīng)的處理措施。第十一條處理措施對(duì)責(zé)任人予以相應(yīng)的紀(jì)律處分，并追究法律責(zé)任。對(duì)醫(yī)療意外事件進(jìn)行教育和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平和責(zé)任意識(shí)。改進(jìn)和優(yōu)化醫(yī)療流程，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平。第十二條保密和匿名舉報(bào)對(duì)醫(yī)療意外事件的報(bào)告應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露相關(guān)信息。鼓舞醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行匿名舉報(bào)，對(duì)舉報(bào)人進(jìn)行保護(hù)。第四章審查和評(píng)估第十三條審查程序定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量審查，評(píng)估醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平和改進(jìn)情況。醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人組織醫(yī)療質(zhì)量審查組進(jìn)行審查。第十四條審查內(nèi)容審查內(nèi)容包含醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)結(jié)果、醫(yī)療意外事件報(bào)告和處理情況等。審查過程中可采取抽查、訪談等方式取得相關(guān)信息。第十五條評(píng)估結(jié)果處理依據(jù)評(píng)估結(jié)果，訂立醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)措施和目標(biāo)。追蹤和監(jiān)督改進(jìn)措施的落實(shí)情況。第五章法律責(zé)任及監(jiān)督第十六條法律責(zé)任對(duì)有意隱瞞或不報(bào)告醫(yī)療意外事件的醫(yī)務(wù)人員，將追究相應(yīng)的法律責(zé)任。對(duì)涉及違法犯罪的醫(yī)療意外事件，應(yīng)及時(shí)報(bào)案并搭配司法機(jī)關(guān)的調(diào)查。第十七條監(jiān)督機(jī)制醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人及時(shí)監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)和意外事件報(bào)告工作的落實(shí)。有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)和意外事件報(bào)告工作定期接受上級(jí)主管部門的監(jiān)督和檢查。第六章附則第十八條本制度解釋權(quán)屬于醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人。第十九條本制度自頒布之日起實(shí)施，有效期為三年，有效期屆滿后須重新審查和修訂。第二十條本制度的修訂和解釋權(quán)歸醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人全部。第二十一條本制度解釋權(quán)歸醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人全部。第二十二條本制度自發(fā)布