出血熱護理查房

出血熱護理查房出血熱護理查房出血熱護理查房患者入院半月前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，熱前有畏寒、寒戰(zhàn)，體溫最高為39℃，發(fā)熱時伴有明顯氣喘，全身不適，有咳嗽，痰不易咳出，在社區(qū)醫(yī)院輸液無明顯好轉(zhuǎn)。1月11日患者再次出現(xiàn)上述不適，急診擬“發(fā)熱原因待查”收入感染科1月16日因循環(huán)呼吸不穩(wěn)定轉(zhuǎn)入ICU既往史：平素體質(zhì)一般。有糖尿病史5年，應(yīng)用二甲雙胍0.5g口服tid控制血糖，具體控制情況不詳。既往有膽囊切除病史。個人史，家族史無特殊過敏史：有“磺胺類”過敏史多臟器功能不全感染性休克膿毒血癥呼吸衰竭肺部感染肝膿腫2型糖尿病血常規(guī)肝功能腎功能，電解質(zhì)胸片,床邊B超中性粒細胞百分比：88.7%淋巴細胞百分比：9.6%單核細胞百分比：0.9%嗜酸性粒細胞絕對值：0.04*10^9/L血紅蛋白：91g/L紅細胞：2.88*10^12/L紅細胞壓積：25.7%血小板37*10^9/L血小板比積：0.04%總膽紅素：31.7umol/L直接膽紅素：15umol/L總蛋白：42.7g/L白蛋白：22.6g/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶：290U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶：464U/L總膽汁酸：22.7umol/L尿素氮：12.13mmol/L鉀:3.03mmol/L氯:109.6mmol/L鈣:1.71mmol/L血清磷:0.24mmol/L胸片：雙肺感染床邊B超：肝右葉混雜密度影，大小55*56mm神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜狀態(tài)pu左=右=3mm，光感敏，GCS評分M1VTE1分，呼吸系統(tǒng)：氣管插管（帶入，刻度為23cm）接呼吸機輔助呼吸，SPO297%，雙肺呼吸音粗，無明顯干濕啰音，經(jīng)氣道吸出血性粘痰X線示：雙肺感染循環(huán)系統(tǒng)：竇性心律，去甲腎上腺素0.3ug/kg.min持續(xù)靜脈泵入BP136/85mmHg，P:108次/分，消化系統(tǒng)：觸診腹平軟，腸鳴音：2次/分泌尿系統(tǒng)：留置導(dǎo)尿管一根，引黃色尿液內(nèi)環(huán)境：皮膚方面：皮膚稍黃，全身水腫，腹部陳舊性手術(shù)疤痕，右側(cè)股靜脈置管處青紫斑其他：肝周引流管一根，引出較多膿性液體治療經(jīng)過右美持續(xù)靜脈泵入，鎮(zhèn)靜評分,昏迷評分去甲腎上腺素0.3ug/kg.min持續(xù)靜脈泵入，BP:110/70中性胰島素持續(xù)靜脈泵入（最高血糖19.8mmol/l,胰島素17u/h）15:50調(diào)節(jié)呼吸機模式：A/C參數(shù)：Vt：480mlFiO2:60%f:15次/分Peep:8cmH2o氧飽96%21:00體溫最高38.7℃，予消炎痛栓應(yīng)用;03:30體溫37.5留置胃管一根，刻度55cm右股靜脈置管刻度為18.5cm血氣示Ca2+:0.73,予氯化鈣2克緩慢靜滴24h:入2065ml;出1680ml;肝穿引流100ml;血漿白蛋白600;平衡+385ml治療：抗感染（比阿培南），呼吸支持，營養(yǎng)支持，臟器保護等2015-01-16血氣示K+2.7mmol/L,予k30ml鼻飼;復(fù)測K+3.5mmol/L08:20停用去甲腎上腺素，BP:120/80mmHg01:40患者煩躁不安，呼吸較快：44次/分，遵醫(yī)囑予力月西4mg/h靜脈泵入，氧飽維持在93%左右03:30最高體溫38.7℃，遵醫(yī)囑予消炎痛栓應(yīng)用06:00體溫38.4℃中性胰島素持續(xù)靜脈泵入（最高血糖16.9mmol/L，胰島素15u/h）血培養(yǎng)，肝臟引流液培養(yǎng)均為肺炎克雷伯菌24h:入3445ml;出4480ml;肝穿引流200ml;白蛋白200ml;平衡-1035ml2015-01-1708:45患者氧飽93%R40次/分，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)：FiO2:70%，f:12次/分,予嗎啡2mg/h持續(xù)靜脈泵入，暫停力月西應(yīng)用，氧飽維持在94%左右22:00患者氧飽91%，R40次/分，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)：FiO2:80%，peep12cmH2o,氧飽維持在94%左右00:00最高體溫38.5℃，予冰塊物理降溫02:00體溫37.5右美，中性胰島素持續(xù)靜脈泵入（最高血糖18.3mmol/L，胰島素12u/h）24h:入2905ml;出3030ml;肝穿引流100ml;白蛋白200ml;平衡125ml;2015-01-1808:00HR:141次/分，氧飽89%，血氣氧分壓:48mmHg遵醫(yī)囑予速尿20mg靜推，霧化吸入，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)：PC:20cmH2o,f:20次/分12:50氧飽59%Bp:86/57mmHg,遵醫(yī)囑予氫考100mg靜推,生理鹽水500ml快速補液，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)：FiO2:100%，暫停右美嗎啡應(yīng)用，13:00氧飽83%Bp:97/60mmHg最高體溫:23:00氧飽99%調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)：FiO2:80%胸片示雙肺感染，兩肺野見大片斑片狀模糊影。床邊B超市肝臟低密度影較前變大，引流欠通暢，予尿激酶沖管比阿培南+替加環(huán)素+阿奇霉素聯(lián)合抗感染24h:入ml;出ml;肝穿引流ml;白蛋白ml;平衡ml;2015-01-19患者鈉高150.1mmol/L，限制鈉的攝入最高體溫38.5℃，予冰毯物理降溫，復(fù)測體溫37.0℃患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)血氧飽和度下降至83%，經(jīng)氣道吸出少量血性痰，予調(diào)節(jié)FiO2至100%，PC至18㎝H2O間斷胰島素靜脈泵入，血糖控制在6.9-14.8mmol/L24h:入4385ml;出2770ml;肝穿引流100ml;白蛋白100ml;平衡+1615ml;

2015-01-20

患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，最高體溫38.6℃，予冰毯物理降溫、消炎痛栓納肛，復(fù)測體溫37.2.血氧飽和度下降至92%，予調(diào)節(jié)PEEP至18㎝H2O，設(shè)f至18次/分HR最高至166次/分，予速尿20㎎靜推，可達龍6㎎/h靜脈泵入，HR降至110-120次/分行右頸內(nèi)深靜脈置管，監(jiān)測CVP行胸腹CT掃描，示雙肺感染，予伏立康唑治療輸血漿375ml24小時入量4495ml，出量2230ml（尿量2230ml，肝穿刺引流液0ml），平衡+2265ml2015-01-211-22患者昏迷，最高體溫38.5℃，予冰毯物理降溫，復(fù)測體溫37.2.

調(diào)呼吸機參數(shù)：FiO270%，PEEP13㎝H2O

間斷胰島素靜脈泵入，血糖在7.0-17.8mmol/L之間波動

BP86/51mmHg，停鎮(zhèn)靜，予去甲腎上腺素靜脈泵入，最大劑量0.6ug.minHR125次/分