先天性甲狀腺功能減低癥27

先天性甲狀腺功能減低癥[概念]簡(jiǎn)稱(chēng)甲低是由于各種不同疾病累及下丘腦-垂體-甲狀腺功能，導(dǎo)致甲狀腺素缺乏，或甲狀腺受體缺陷所造成的臨床綜合征。分為：原發(fā)性甲低：甲狀腺本身疾病所致。繼發(fā)性甲低：下丘腦、垂體〔中樞性〕。多數(shù)與其他下丘腦-垂體軸功能缺陷同時(shí)存在。兒科多數(shù)為原發(fā)性甲低，分先天性和獲得性[概念]先天性甲狀腺功能減低癥是由于甲狀腺素合成缺乏引起的疾病。分為：1、散發(fā)性：因先天性甲狀腺發(fā)育不良、異位或甲狀腺素合成酶缺陷所致，國(guó)內(nèi)發(fā)病率約1/7000。2、地方性：因碘缺乏所致。甲狀腺素合成與釋放的調(diào)節(jié)[甲狀腺激素生理和病理生理]1.產(chǎn)熱：2.促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育及組織分化：3.對(duì)代謝的影響：4.對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響：5.對(duì)維生素代謝的作用：6.對(duì)消化系統(tǒng)的作用：7.對(duì)肌肉的影響：8.對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響：[病因]一、散發(fā)性甲狀腺功能減低癥：母親孕期不缺碘，但患兒由于以下原因而不能合成甲狀腺素：二，地方性甲低癥的病因地方性甲狀腺功能減低癥的原因是孕母飲食中缺碘散發(fā)性甲低癥的病因1.甲狀腺發(fā)育異常：是第一位的原因〔90%〕主要原因是解剖上無(wú)、少、異位〔甲狀腺〕2.甲狀腺素合成障礙：過(guò)氧化酶、碘化酶、縮合酶、脫碘酶等3，促甲狀腺激素缺乏：4，甲狀腺或靶器官反響低下〔少見(jiàn)〕：5，母親因素：[臨床表現(xiàn)]散發(fā)性者在胎內(nèi)受母親甲狀腺素保護(hù)，出生時(shí)多無(wú)病癥，多于1~3月內(nèi)出現(xiàn)病癥，也有6月后出現(xiàn)病癥者。早期治療智力可以正常，此點(diǎn)與地方性者不同。1，新生兒期病癥常過(guò)期產(chǎn)，出生體重較大；生理性黃疸延長(zhǎng)，出生后即有腹脹、便秘、多睡、反響遲鈍、哭聲低而嘶啞、體溫低、末梢循環(huán)差、可有硬腫。的臨床綜合征。攝片可顯示骨成熟明顯延遲。危重新生兒或承受過(guò)輸血治療的新生兒可能出現(xiàn)篩查假陰性結(jié)果，必要時(shí)應(yīng)再次采血復(fù)查。是由于各種不同疾病累及下丘腦-垂體-甲狀腺功[診斷]假設(shè)血TSH增高、FT4降低者，診斷為先天性甲狀腺功能減低癥。散發(fā)性者在胎內(nèi)受母親甲狀腺素保護(hù)，出生時(shí)多無(wú)病癥，多于1~3月內(nèi)出現(xiàn)病癥，也有6月后出現(xiàn)病癥者。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響：5，四肢短，指、趾短，前囟關(guān)閉遲，出牙遲，易有齲齒。即開(kāi)場(chǎng)左旋甲狀腺素鈉(L—T4治療)。的臨床綜合征。一，甲低病人大局部要終生甲狀腺素治療，新生兒篩查患兒應(yīng)盡早開(kāi)場(chǎng)治療，及時(shí)糾正甲低狀態(tài)，以防止出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。對(duì)于新生兒篩查初次結(jié)果顯示干血濾紙片TSH值超過(guò)40mU／L，同時(shí)B超顯示甲狀腺缺如或發(fā)育不良者，或伴有先天性甲低臨床病癥與體征者，可不必等靜脈血檢查結(jié)果立發(fā)育及第二性征出現(xiàn)晚；腺功能正常者為暫時(shí)性甲狀腺功能減低癥，繼續(xù)停藥并定期隨訪(fǎng)1年以上，注意局部患兒TSH會(huì)重新升高。對(duì)于新生兒篩查初次結(jié)果顯示干血濾紙片TSH值超過(guò)40mU／L，同時(shí)B超顯示甲狀腺缺如或發(fā)育不良者，或伴有先天性甲低臨床病癥與體征者，可不必等靜脈血檢查結(jié)果立[臨床表現(xiàn)]2，典型病癥一般在出生6月后有典型病癥,有5方面：(1)特殊面容和體態(tài)：頭大、頸短、皮膚蒼黃、輕度貧血、毛發(fā)稀少、枯燥，因粘蛋白和水的積聚，面部有粘液水腫，前額出現(xiàn)皺紋，眼瞼浮腫，眼裂小，眼距寬，鼻梁平，舌寬厚常伸出。腹大常有臍疝。身材矮小，上部量/下部量>1.5，四肢短，指、趾短，前囟關(guān)閉遲，出牙遲，易有齲齒。[臨床表現(xiàn)]2，典型病癥2〕運(yùn)動(dòng)發(fā)育延遲，智能發(fā)育低下，表情呆板、冷淡，神經(jīng)反射遲鈍，3〕生理功能低下多睡、少活動(dòng)、少哭鬧、少吃、少出汗；體溫低、血壓低、肌張力低、心音低；吞咽慢、脈搏慢、呼吸慢、腸蠕動(dòng)慢，便秘，怕冷。EEG低電壓、P-R間期延長(zhǎng)、T波平坦。4)青春期生殖系統(tǒng)發(fā)育及第二性征出現(xiàn)晚；5〕酶缺陷者于兒童期發(fā)生代償性甲狀腺腫，發(fā)病晚。[實(shí)驗(yàn)室檢查]早期診斷至關(guān)重要。一，新生兒篩查：定新生兒先天性甲低篩查方法為足月新生兒出生72h后，7d之內(nèi)，并充分哺乳，足跟采血，滴于專(zhuān)用濾紙片上測(cè)定干血濾紙片TSH。該方法只能檢出原發(fā)性甲低和高TSH血癥，無(wú)法檢出中樞性甲低、TSH延遲升高的患兒等。國(guó)際上有些國(guó)家采用T4+TSH同時(shí)篩查的方法，但是篩查本錢(qián)。由于技術(shù)及個(gè)體差異，約5％的先天性甲低患兒無(wú)法通過(guò)新生兒篩查系統(tǒng)檢出。因此，對(duì)甲低篩查陰性病例，如有可疑病癥，臨床醫(yī)生仍然應(yīng)該采血再次檢查甲狀腺功能。危重新生兒或承受過(guò)輸血治療的新生兒可能出現(xiàn)篩查假陰性結(jié)果，必要時(shí)應(yīng)再次采血復(fù)查。低或極低出生體重兒由于下丘腦一垂體．甲狀腺軸反響建立延遲，可能出現(xiàn)TSH延遲升高，為防止新生兒篩查假陰性，可在生后2～4周或體重超過(guò)2500g時(shí)重新采血復(fù)查測(cè)定TSH、FT4。[實(shí)驗(yàn)室檢查]二，血清T4、T3、TSH測(cè)定：

T4降低、TSH明顯增高者可以確診；

T3在甲低患兒可降低，也可正常。

[實(shí)驗(yàn)室檢查]三，TRH刺激試驗(yàn)對(duì)疑有TSH或TRH分泌缺乏的患兒，靜注TRH7μg/kg，不出現(xiàn)TSH峰者考慮垂體病變，假設(shè)TSH反響峰甚高或持久，那么提示下丘腦病變。[實(shí)驗(yàn)室檢查]

四、骨齡測(cè)定：新生兒膝關(guān)節(jié)正位片顯示股骨遠(yuǎn)端骨化中心出現(xiàn)延遲，提示可能存在官內(nèi)甲低。幼兒和兒童手腕部攝片可顯示骨成熟明顯延遲。[實(shí)驗(yàn)室檢查]五、核素檢查靜注99m-Tc〔高锝酸鈉〕,單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影〔SPECT〕檢查；此項(xiàng)有助于甲狀腺有無(wú)、異位及大小確實(shí)定；99m-Tc半衰期短〔6小時(shí)〕，損傷少。[診斷]假設(shè)血TSH增高、FT4降低者，診斷為先天性甲狀腺功能減低癥。假設(shè)血TSH增高、FT4正常，可診斷為高TSH血癥。假設(shè)TSH止常或降低，F(xiàn)T4降低，診斷為繼發(fā)性或者中樞性甲低。便秘，怕冷。該方法只能檢出原發(fā)性甲低和高TSH血癥，無(wú)法檢出中樞性甲低、TSH延遲升高的患兒等。吞咽慢、脈搏慢、呼吸慢、腸蠕動(dòng)慢，5％的先天性甲低患兒無(wú)法通過(guò)新生兒篩查系統(tǒng)檢出。兒科多數(shù)為原發(fā)性甲低，分先天性和獲得性5，四肢短，指、趾短，前囟關(guān)閉遲，出牙遲，易有齲齒。是由于各種不同疾病累及下丘腦-垂體-甲狀腺功如有異常，調(diào)整L—T4劑量后1個(gè)月復(fù)查。(1)特殊面容和體態(tài)：對(duì)這種情況的嬰兒，需密切隨訪(fǎng)甲狀腺功能。先天性甲狀腺功能減低癥T3在甲低患兒可降低，也可正常。假設(shè)TSH止?；蚪档?，F(xiàn)T4降低，診斷為繼發(fā)性或者中樞性甲低。的臨床綜合征。因此，對(duì)甲低篩查陰性病例，如有可疑病癥，臨床醫(yī)生仍然應(yīng)該采血再次檢查甲狀腺功能。腺功能正常者為暫時(shí)性甲狀腺功能減低癥，繼續(xù)停藥并定期隨訪(fǎng)1年以上，注意局部患兒TSH會(huì)重新升高。[治療]對(duì)于新生兒篩查初次結(jié)果顯示干血濾紙片TSH值超過(guò)40mU／L，同時(shí)B超顯示甲狀腺缺如或發(fā)育不良者，或伴有先天性甲低臨床病癥與體征者，可不必等靜脈血檢查結(jié)果立即開(kāi)場(chǎng)左旋甲狀腺素鈉(L—T4治療)。不滿(mǎn)足上述條件的篩查陽(yáng)性新生兒應(yīng)等待靜脈血檢查結(jié)果后再?zèng)Q定是否給予治療。[治療]一，甲低病人大局部要終生甲狀腺素治療，首選L—T4，新生兒期先天性甲低初始治療劑量10～15ug/(kg-d)，每日1次口服，盡早使FT4、TSH恢復(fù)正常，F(xiàn)T4最好在治療2周內(nèi)，TSH在治療后4周內(nèi)到達(dá)正常。對(duì)于伴有嚴(yán)重先天性心臟病患兒，初始治療劑量應(yīng)減少。治療后2周抽血復(fù)查，根據(jù)血FT4、TSH濃度調(diào)整治療劑量。[治療]甲狀腺激素維持劑量需個(gè)體化。血FT4應(yīng)維持在平均值至正常上限范圍之內(nèi)，TSH應(yīng)維持在正常范圍內(nèi)。L—T4治療劑量應(yīng)隨靜脈血FT4、TSH值調(diào)整，嬰兒期一般5～l0ug/kg/d，1～5歲5-6ug/kg/d，5～12歲4～5ug／kg/d。藥物過(guò)量患兒可有顱縫早閉和甲狀腺功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn)，如煩躁、多汗等，需及時(shí)減量，4周后再次復(fù)查

。[治療]對(duì)于TSH大于10mU／L，而FT4正常的高TSH血癥，復(fù)查后TSH仍然增高者應(yīng)予治療，L-T4起始治療劑量可酌情減量，4周后根據(jù)TSH水平調(diào)整。對(duì)于TSH始終維持在6～10mU／L的嬰兒的處理方案目前仍存在爭(zhēng)議，在出生頭幾個(gè)月內(nèi)TSH可有生理性升高。對(duì)這種情況的嬰兒，需密切隨訪(fǎng)甲狀腺功能。[隨診]需定期復(fù)查患兒血FT4、TSH濃度，以調(diào)整L—T4治療劑量。治療后2周首次進(jìn)展復(fù)查。如有異常，調(diào)整L—T4劑量后1個(gè)月復(fù)查。1歲內(nèi)每2—3個(gè)月復(fù)查1次，1歲以上3～4個(gè)月復(fù)查1次，3歲以上6個(gè)月復(fù)查1次，劑量改變后應(yīng)在1個(gè)月后復(fù)查，并同時(shí)進(jìn)展體格發(fā)育評(píng)估，在1歲、3歲、6歲時(shí)進(jìn)展智力發(fā)育評(píng)估。[隨診]局部高TSH血癥患兒在隨訪(fǎng)過(guò)程中可發(fā)現(xiàn)血FT4增高，需逐步減少服用的L—T4劑量，直至停藥觀察。[隨診]先天性甲低伴甲狀腺發(fā)育異常者需要終生治療，其他患兒可在正規(guī)治療2—3年后嘗試停藥1個(gè)月，復(fù)查甲狀腺功能、甲狀腺B超或者甲狀腺放射性核素顯像。治療劑量較大的患兒如要停藥檢查，可先減半量，1個(gè)月后復(fù)查。