T-CHSA 020-2023 上頜骨缺損手術(shù)功能修復(fù)重建的專家共識

11.060.01CCS

C05 T/CHSA

上頜骨缺損手術(shù)功能修復(fù)重建的專家共識Expert

statement

reconstruction

principle

for

mandibular

defect2023

-

05

-

發(fā)布

2023

-

06

-

實(shí)施中華口腔醫(yī)學(xué)會 發(fā)

布T/CHSA

020— 前言

................................................................................

III引言

.................................................................................

IV1

范圍

...............................................................................

12

規(guī)范性引用文件

.....................................................................

13

術(shù)語和定義

.........................................................................

14

適應(yīng)證與禁忌證

.....................................................................

1適應(yīng)證

.........................................................................

1禁忌證

.........................................................................

15 術(shù)前評估

...........................................................................

2上頜骨缺損受區(qū)的檢查

...........................................................

25.1.1 缺損范圍臨床評估

...........................................................

25.1.2 影像學(xué)檢查

.................................................................

25.1.3 口內(nèi)檢查

...................................................................

2供區(qū)的評估

.....................................................................

26 重建時機(jī)的選擇

.....................................................................

2一期骨重建

.....................................................................

2二期骨重建

.....................................................................

27 操作規(guī)范

...........................................................................

2數(shù)字化數(shù)據(jù)采集與虛擬外科設(shè)計(jì)

...................................................

2血管化骨移植重建上頜骨缺損的供區(qū)選擇

...........................................

3上頜骨的塑形要點(diǎn)

...............................................................

3軟組織瓣聯(lián)合穿顴種植修復(fù)上頜骨缺損

.............................................

3贗復(fù)治療

.......................................................................

38 上頜骨重建術(shù)后的義齒修復(fù)

...........................................................

4義齒修復(fù)前外科

.................................................................

48.1.1 軟組織誘導(dǎo)成型術(shù)

...........................................................

48.1.2 前庭溝成形術(shù)

...............................................................

4常用義齒修復(fù)方式

...............................................................

48.2.1

.........................................................

48.2.2 種植體支持式的固定義齒修復(fù)

.................................................

49

常見并發(fā)癥預(yù)防與處理

...............................................................

4受區(qū)并發(fā)癥

.....................................................................

4供區(qū)并發(fā)癥

.....................................................................

5參考文獻(xiàn)

..............................................................................

6IIT/CHSA

020— 本文件按照GB/T

1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則

第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔修復(fù)學(xué)專業(yè)委員會提出。本文件由中華口腔醫(yī)學(xué)會歸口。醫(yī)院、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院、中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院。本文件主要起草人：張陳平、趙銥民、周永勝、李彥、孫堅(jiān)、蔡志剛、韓正學(xué)、尚政軍、魏建華、白石柱、廖貴清、任衛(wèi)紅、伊哲、吳國鋒、李亞男、焦婷、金磊、曲行舟、楊溪、董巖、葉紅強(qiáng)。IIIT/CHSA

020— 方面給患者造成嚴(yán)重影響。上頜骨缺損的治療以外科重建與贗復(fù)治療為兩大主要方向，二者交叉貫通，融匯互補(bǔ)。整個行業(yè)對治療模式已有較為統(tǒng)一的認(rèn)識，起草專家共識的時機(jī)已經(jīng)成熟。2020

年

6月，級醫(yī)療和科研機(jī)構(gòu)中從事上頜骨缺損重建相關(guān)工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師使用。由于上頜骨的特殊解剖形態(tài)和對面中的骨性支撐作用，外科重建及贗復(fù)治療不僅要重塑外形，移植骨進(jìn)行定位、塑形及固定，上頜骨缺損骨重建術(shù)較軟組織修復(fù)術(shù)平均耗時延長大，麻醉風(fēng)險高，對患者的手術(shù)及全麻耐受度提出了一定要求，需要進(jìn)行全身系統(tǒng)狀況做出全面評估，力要求，在上頜骨重建前進(jìn)行必要的溝通和交流，并糾正可能影響治療效果的不健康生活習(xí)慣如吸煙、飲酒等，避免影響最終的治療效果。果和長期成功率。IV國內(nèi)外為了便于交流，提出了多種分類方法，其中較常見的為James

Brown法和趙銥民八分類法。復(fù)平臺穿出軟組織皮瓣來修復(fù)牙列缺損或缺失

。T/CHSA

020—國內(nèi)外為了便于交流，提出了多種分類方法，其中較常見的為James

Brown法和趙銥民八分類法。復(fù)平臺穿出軟組織皮瓣來修復(fù)牙列缺損或缺失

。1 范圍一些關(guān)鍵問題和爭議問題。護(hù)士等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)環(huán)境中工作的臨床醫(yī)生使用。2 規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3 術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。上頜骨缺損

defects由于腫瘤及腫瘤術(shù)后、創(chuàng)傷造成的上頜骨的缺損。上頜骨是顏面部中的骨骼，是顏面部外形的主要支撐結(jié)構(gòu)，其缺損直接影響患者的口腔功能及容顏，并常伴有口鼻相通、面部軟組織或眼球下陷。[1-4]血管化骨移植

bone

從病人供區(qū)切取適合大小的骨組織，并包括它的供血血管，制備成離體的骨（?。┢?fù)合組織瓣，在移植部位長期存活。穿顴種植聯(lián)合軟組織皮瓣

implantation

soft

flap，[5]頜面贗復(fù)體

prosthesis致的頜骨缺損和面部缺損()吞咽功能，在形態(tài)、顏色、質(zhì)感上盡量恢復(fù)患者的外觀。4 適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證a)

腫瘤、外傷和炎癥等造成的后天性上頜骨缺損；b)

先天性上頜骨發(fā)育畸形缺損。禁忌證a)

患者全身狀況差，麻醉風(fēng)險高，無法耐受長時間的全麻手術(shù)；b)

口腔頜面部存在無法根治的口腔惡性腫瘤、進(jìn)展期炎癥等嚴(yán)重局部影響愈合的疾病；c)

患有精神疾病、癲癇以及張口重度受限患者，不宜采用贗復(fù)阻塞器治療。術(shù)重建難度及修復(fù)后效果有密切關(guān)系

。區(qū)軟組織攣縮，避免下瞼外翻以及眼球下陷所產(chǎn)生的復(fù)視等癥狀

。T/CHSA

020—術(shù)重建難度及修復(fù)后效果有密切關(guān)系

。區(qū)軟組織攣縮，避免下瞼外翻以及眼球下陷所產(chǎn)生的復(fù)視等癥狀

。5 術(shù)前評估上頜骨缺損受區(qū)的檢查5.1.1 缺損范圍臨床評估[7]5.1.2 影像學(xué)檢查對上頜骨重建的患者推薦進(jìn)行頜面部螺旋CT掃描和全景片拍攝，如需數(shù)字化設(shè)計(jì)則需要層厚在以下的CT掃描。5.1.3 口內(nèi)檢查前頰部的攣縮程度對與采用阻塞器贗復(fù)治療的影響等。供區(qū)的評估供區(qū)宜進(jìn)行CT要進(jìn)行數(shù)字化設(shè)計(jì)的病例，薄層檢查（層厚小于）則是必需的。另外，術(shù)前還需要排除供區(qū)的各類發(fā)育畸形(包括血管變異)CT血管造影或磁共振血管造影等技術(shù)對供區(qū)血管是否存在變異和皮島的穿支進(jìn)行仔細(xì)檢查。6 重建時機(jī)的選擇一期骨重建一期即刻重建手術(shù)有明顯優(yōu)勢：可以一期封閉口鼻相通，恢復(fù)面中1/3面容，防止上唇、頰部以及眶下[8]二期骨重建部分腫瘤患者局部或全身不具備條件即刻修復(fù)上頜骨缺損，還有部分長期佩戴贗復(fù)體修復(fù)效果不二期上頜骨重建的難點(diǎn)，在做骨性框架重建的同時注意軟組織恢復(fù)的問題。7 操作規(guī)范數(shù)字化數(shù)據(jù)采集與虛擬外科設(shè)計(jì)CT軟件進(jìn)行手術(shù)模擬與分析，還能夠用來術(shù)后精準(zhǔn)度的比較。數(shù)字化治療方案規(guī)劃的主要內(nèi)容包括:a) 明確腫瘤切除范圍，確定截骨線；b) 余留上下頜骨位置關(guān)系的調(diào)整與確認(rèn)；c) 確定修復(fù)完成后義齒牙列的最佳位置；d) 依據(jù)虛擬牙列的位置規(guī)劃種植體位置及角度；T/CHSA

020—e)結(jié)合擬修復(fù)的頜骨外形輪廓與種植體位置角度對參照鏡像翻轉(zhuǎn)健側(cè)頜骨模型；越過中線的缺進(jìn)行模擬；f) 將虛擬設(shè)計(jì)完成后的頜骨重建模型輸出，3D打印獲得實(shí)物模型，用于預(yù)彎鈦板；g)設(shè)計(jì)手術(shù)輔助導(dǎo)板，以將虛擬設(shè)計(jì)準(zhǔn)確轉(zhuǎn)化到實(shí)際手術(shù)中；h) 植入骨段的設(shè)計(jì)及生物力學(xué)分析;i) 手術(shù)輔助導(dǎo)板與手術(shù)導(dǎo)航是將虛擬設(shè)計(jì)準(zhǔn)確轉(zhuǎn)化到實(shí)際手術(shù)中的不同方式，可以根據(jù)實(shí)際情況選擇使用。血管化骨移植重建上頜骨缺損的供區(qū)選擇骨、腓骨、肩胛骨。于種植牙植入，同時攜帶由旋髂深動脈供血的腹內(nèi)斜肌島狀瓣或皮瓣，可作為骨-9-10cm優(yōu)勢在于可攜帶組織量充足的軟組織皮島，可以修復(fù)伴有大面積皮膚或復(fù)合組織缺損的上頜骨缺損病例，但肩胛骨菲薄，須嚴(yán)格選擇適應(yīng)征。上頜骨的塑形要點(diǎn)由于上頜骨的特殊形態(tài)，移植骨必須經(jīng)過塑形才能與之匹配，主要要點(diǎn)為：a)

James

Brown

構(gòu)建出牙槽突形態(tài)便于后期種植義齒修復(fù)；b)

建支柱有鼻旁支柱、顴上頜支柱；c)

情況也可以采用個性化生物代用品如鈦網(wǎng)等聯(lián)合血管化自體骨移植來重建上頜骨缺損。軟組織瓣聯(lián)合穿顴種植修復(fù)上頜骨缺損4使得在術(shù)后短時間內(nèi)最大限度的恢復(fù)口腔功能。贗復(fù)治療7-10來分隔口鼻腔。三個月后可酌情進(jìn)行永久性贗復(fù)治療。

目前絕大多數(shù)上頜骨缺損都需要贗復(fù)治療，上的設(shè)計(jì)要求高和制作難度大。為了實(shí)現(xiàn)良好的修復(fù)效果，宜遵循以下原則:a)

盡可能早期修復(fù):

10

天制作早期暫時性上頜骨缺損贗復(fù)體;術(shù)后

3

束后

2

月，即可制作永久性贗復(fù)體；b)

恢復(fù)生理功能優(yōu)先:和外形重建之間有矛盾時，宜以功能恢復(fù)為主；c)

盡量保護(hù)余留組織:除必須拔除的殘根或過度松動牙，骨尖、骨突的修整，以及瘢痕組織的切除等外，盡量保存余留組織；d)

足夠的固位力:在剩余頜骨上設(shè)計(jì)種植體，利用附著體增加贗復(fù)體的固位力。形式進(jìn)行連接。復(fù)體建議采用螺絲固位的方式T/CHSA

020—形式進(jìn)行連接。復(fù)體建議采用螺絲固位的方式e)

制作上盡可能的堅(jiān)固輕巧，戴用舒適，摘戴方便:用中空的設(shè)計(jì)以便減輕重量。8 上頜骨重建術(shù)后的義齒修復(fù)義齒修復(fù)前外科8.1.1軟組織誘導(dǎo)成型術(shù)上頜骨重建患者牙槽嵴表面常有皮瓣或松軟肥厚的軟組織覆蓋，不利于維持健康的種植體周圍組組織誘導(dǎo)成形手段包括：a)

肉芽組織生長，二期上皮細(xì)胞生長，黏膜化，形成較薄的口腔黏膜覆蓋在牙槽嵴頂；b)

植入腔上皮細(xì)胞長入此細(xì)胞支架，形成健康的附著上皮；c)

上皮的最理想方法。8.1.2 前庭溝成形術(shù)的軟組織瓣邊緣縫合于前庭溝底，裸露的牙槽嵴頂骨面采用本文7.1.1

所述的軟組織誘導(dǎo)成形術(shù)。常用義齒修復(fù)方式8.2.1 可摘義齒阻塞器修復(fù)8.2.2種植體支持式的固定義齒修復(fù)遠(yuǎn)中設(shè)計(jì)不大于1cm明確下頜骨重建術(shù)中鈦板及鈦釘?shù)奈恢?，如果種植體無法避開鈦板及鈦釘位置，則需拆除鈦板[15]如果種植體無法避開鈦板及鈦釘位置，則需拆除鈦板

。特別是術(shù)區(qū)經(jīng)過放療或者術(shù)后放療造成了局部軟組織血供不良，再加上假體的摩擦?xí)斐杉袤w暴露9 常見并發(fā)癥預(yù)防與處理特別是術(shù)區(qū)經(jīng)過放療或者術(shù)后放療造成了局部軟組織血供不良，再加上假體的摩擦?xí)斐杉袤w暴露受區(qū)并發(fā)癥9.1.1移植骨相關(guān)并發(fā)癥:

3

天內(nèi)，一般可通過皮島觀察了解骨瓣的血供情腔分泌物引流不暢引起，因此頜骨重建術(shù)中，推薦對鼻腔分泌物的充分引流。9.1.2 植入物相關(guān)并發(fā)癥:植入假體（鈦網(wǎng)或其他生物材料）暴露，通常發(fā)生于眶下軟組織菲薄部位，［16，17,18］

。鼻瘺的情況下。T/CHSA

020—鼻瘺的情況下。9.1.3 口鼻瘺：常發(fā)生在軟硬腭交界部位，可能與術(shù)后軟腭的頻繁的生理性活動有關(guān)；常發(fā)生于口鼻[18]供區(qū)并發(fā)癥9.2.1 通常將腹橫肌-髂腰肌、腹內(nèi)斜肌-臀中大肌、腹外斜肌腱膜的嚴(yán)密分層縫合可有效防止腹疝的發(fā)生；9.2.2 腓骨供區(qū)并發(fā)癥：小腿部腫脹以及疼痛是腓骨組織瓣術(shù)后常見并發(fā)癥，術(shù)后可行小腿的抬高以及一周后的逐步功能康復(fù)鍛煉；9.2.3 肩胛骨供區(qū)并發(fā)癥：肩功能(

外展、伸、屈)

減弱是肩胛骨組織瓣術(shù)后常見并發(fā)癥，因此盡量鍛煉。T/CHSA

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