膀胱癌根治性全膀胱切除術(shù)后不同尿流改道術(shù)式臨床應(yīng)用對(duì)照探究

1/1膀胱癌根治性全膀胱切除術(shù)后不同尿流改道術(shù)式臨床應(yīng)用對(duì)照探究1膀胱癌根治性全膀胱切除術(shù)后不同尿流改道術(shù)式臨床應(yīng)用對(duì)照探究膀胱癌根治性全膀胱切除術(shù)后不同尿流改道術(shù)式臨床應(yīng)用對(duì)照探究[摘要]目的探討膀胱癌根治性全膀胱切除術(shù)后回腸膀胱術(shù)和原位回腸新膀胱術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

方法選取2013年6月～2015年4月我院接收的符合研究選取標(biāo)準(zhǔn)采用根治性全膀胱切除術(shù)治療的64例膀胱癌患者，根據(jù)切除術(shù)后不同尿流改道術(shù)式分為研究組（n=29）與對(duì)照組（n=35）。

對(duì)照組行回腸膀胱術(shù)，研究組行原位回腸新膀胱術(shù)。

對(duì)比兩組手術(shù)情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況及治療前后兩組生活質(zhì)量評(píng)分變化情況，并于術(shù)后1年對(duì)患者進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組疾病復(fù)發(fā)率及存活率。

結(jié)果研究組手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；研究組尿路感染發(fā)生率為6.90%，明顯低于對(duì)照組的28.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），兩組腎功能損害、切口開(kāi)裂、肺部感染、不完全性腸梗阻、吻合口狹窄、尿瘺、貯尿囊結(jié)石發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；研究組復(fù)發(fā)率為3.45%、存活率為100.00%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為5.71%、存活率為100.00%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療前兩組生理職能、生理機(jī)能、一般健康狀況、軀體疼痛、精神健康、精力狀態(tài)、情感職能及社會(huì)功能評(píng)分對(duì)比差異無(wú)2統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），經(jīng)治療，兩組各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前有所改善，且研究組生理職能、生理機(jī)能、一般健康狀況、軀體疼痛、精神健康及社會(huì)功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。

結(jié)論回腸膀胱術(shù)及原位回腸新膀胱術(shù)均可在行根治性全膀胱切除術(shù)的膀胱癌患者中取得顯著療效，且均具有一定安全性，回腸膀胱術(shù)手術(shù)及住院用時(shí)、出血量少，原位回腸新膀胱術(shù)對(duì)患者生活質(zhì)量改善效果更加顯著，臨床實(shí)際可根據(jù)患者具體情況選取最佳治療方案。

[關(guān)鍵詞]膀胱癌根治性全膀胱切除術(shù)；回腸膀胱術(shù)；原位回腸新膀胱術(shù)；生活質(zhì)量[中圖分類號(hào)]R737.14[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-9701（2016）21-0010-04[Abstract]ObjectiveTodiscusstheapplicationvalueofbrickeroperationandorthotopicilealneobladderafterradicaltotalcystectomyforbladdercancer.Methods64patientswithbladdercancertreatedbyradicaltotalcystectomyinourhospitalfromJune2013toApril2015wereselectedanddividedintostudygroup（n=29）andcontrolgroup（n=35）accordingtodifferentproceduresofurinarydiversion.Patientsinthecontrolgroupweregivenbrickeroperation，andpatientsinthestudygroupweregivenorthotopicilealneobladder.Parametersofoperation，incidenceof3adversereactions，andchangesoflifequalityscoresbeforeandaftertreatmentwerecomparedbetweentwogroups.Thepatientswerefollowedupat1yearafteroperationandtherecurrencerateandsurvivalratewerecompared.ResultsTheoperationduration，hospitalstay，andintra-operativebloodlossweresignificantlylonger/higherinthestudygroupthaninthecontrolgroup（Plt;0.05）.Theincidencerateofurinarytractinfection（UTI）was6.90%inthestudygroup，whichwassignificantlylowerthanthe28.57%inthecontrolgroup（Plt;0.05）.Therewerenosignificantdifferencesinincidenceratesofrenalfunctiondamage，incisiondehiscence，pulmonaryinfection，incompleteintestinalobstruction，anastomoticstenosis，urinaryfistula，orurinaryreservoircalculusbetweentwogroups（Pgt;0.05）.Therecurrenceratewas3.45%andthesurvivalratewas100.00%inthestudygroup，whichwere5.71%and100.00%inthecontrolgroup，showingnosignificantdifference（Pgt;0.05）.Beforetreatment，therewerenosignificantdifferencesinscoresofphysiologicalrole，physiologicalfunction，generalhealth4condition，bodypain，mentalhealth，vigorstatus，emotionalrole，orsocialfunctionbetweentwogroups（Pgt;0.05），whichwereimprovedinbothgroupsaftertreatment，andthescoresofphysiologicalrole，physiologicalfunction，generalhealthcondition，bodypain，mentalhealth，andsocialfunctionweresignificantlyhigherinthestudygroupthaninthecontrolgroup（Plt;0.05）.ConclusionBothbrickeroperationandorthotopicilealneobladdercanachievesignificanttreatmenteffectinpatientsafterradicaltotalcystectomyforbladdercancerwithfavorablesafety.Thebrikeroperationhasadvantagesofshorterhospitalstayandlessbleedloss，whiletheorthotopicilealneobladdershowsmoresignificanceinimprovementoflifequalityofpatients.Clinicaldecisionsaboutthepreferredprocedurecanbemadebasedonthespecificconditionofpatients.膀胱癌是一種發(fā)病于泌尿生殖系統(tǒng)的常見(jiàn)惡性腫瘤疾病，其發(fā)病率在男性腫瘤疾病中高達(dá)第4位，在女性腫瘤疾病中為第9位[1]。

該病病理類型較多，包括膀胱腺癌、膀胱鱗狀細(xì)胞癌、膀胱尿路上皮癌及膀胱小細(xì)胞癌等，對(duì)患者生命健康及生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重威脅[2]。

根治性全膀胱切除術(shù)是臨床用于5治療膀胱癌的首選措施，且取得了一定療效，可有效降低疾病復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量，但術(shù)后尿流改道仍是臨床醫(yī)學(xué)一項(xiàng)難題[3]。

目前，較為常用的尿流改道術(shù)包括原位尿流改道術(shù)及異位尿流改道術(shù)，其中回腸膀胱術(shù)是一種經(jīng)典異位尿流改道術(shù)式，具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，而原位回腸新膀胱術(shù)作為一種原位尿流改道術(shù)，以較為接近生理排尿、避免佩戴集尿袋和腹壁造口等特征得到廣泛認(rèn)可，兩種術(shù)式均可保護(hù)患者腎功能，提高其生活質(zhì)量[4，5]。

本研究選取我院64例膀胱癌患者，探討膀胱癌根治性全膀胱切除術(shù)后回腸膀胱術(shù)和原位回腸新膀胱術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法1.1一般資料選取2013年6月～2015年4月在我院接受根治性全膀胱切除術(shù)治療的64例膀胱癌患者，根據(jù)術(shù)后不同尿流改道術(shù)式分為研究組（n=29）與對(duì)照組（n=35）。

研究組男23例，女6例；年齡43～78歲，平均（60.41plusmn;8.32）歲；病理類型：

尿路上皮癌24例，腺癌2例，鱗狀細(xì)胞癌3例；疾病分期：

T1期5例，T2期16例，T3期4例，T4a期1例，Tis期3例。

對(duì)照組男25例，女10例；年齡44～76歲，平均（60.39plusmn;8.30）歲；病理類型：

尿路上皮癌26例，腺癌6例，鱗狀細(xì)胞2例，小細(xì)胞癌1例；疾病分期：

T1期4例，T2期10例，T3期9例，T4a期8例，Tis期4例。

兩組性別、年齡、病理類型、疾病分期等一般資料對(duì)比，差異6無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，且本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：

符合中華泌尿外科學(xué)會(huì)制定的膀胱癌相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；尿道近端切緣病理檢查結(jié)果為陰性；具有自主意識(shí)，知曉本研究并簽署知情同意書(shū)；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：

合并其他惡性腫瘤疾病者；合并肺、心、肝等重要臟器功能不全或衰竭者；尿道缺損及外括約肌功能較差者；合并凝血系統(tǒng)疾病者。

1.3方法1.3.1對(duì)照組行回腸膀胱術(shù)：

術(shù)前2d僅食用流質(zhì)食物，術(shù)前1d禁食禁水；完成根治性全膀胱切除術(shù)并徹底清掃淋巴結(jié)后，于回腸末端取腸管（長(zhǎng)度為20.0cm左右），閉合腸系膜缺口，以碘伏對(duì)其行完全沖洗處理；恢復(fù)腸道連貫性，于兩側(cè)輸尿管中放入輸尿管導(dǎo)管，行回腸抗返流吻合處理，分別將輸尿管從回腸遠(yuǎn)端及腎盂處拉出，閉合后縫合回腸近端；依次對(duì)腸系膜近端及后腹膜、腹膜開(kāi)口邊緣至輸尿管回腸吻合遠(yuǎn)端處予以縫合，并將其固定于盲腸下端；自腹壁拉出回腸，并予以固定，逐層縫合漿肌層、皮下組織及皮膚；將引流管和導(dǎo)尿管置于回腸膀胱內(nèi)并進(jìn)行固定；以敷料包扎手術(shù)切口，術(shù)畢。

1.3.2研究組行原位回腸新膀胱術(shù)：

術(shù)前準(zhǔn)備等工作同對(duì)照組；將闌尾切除并將盲部回腸處（20.0cm左右）無(wú)血管區(qū)域分離小腸系膜取回，切取長(zhǎng)度為35.0～40.0cm左右回腸，仔細(xì)查看腸管血運(yùn)狀態(tài)，通過(guò)切割吻合器側(cè)側(cè)吻合腸管，完全恢7復(fù)腸道連貫性；以稀碘伏對(duì)游離帶蒂腸袢進(jìn)行消毒；沿對(duì)系膜豎向劃開(kāi)其對(duì)側(cè)緣，使其去極化，并折疊腸袢使其呈W形，選用3-0可吸收線對(duì)其行連續(xù)鎖邊縫合處理，將其縫合為新貯尿囊；經(jīng)尿道將F20三腔氣囊導(dǎo)尿管置入，并通過(guò)2-0可吸收線以雙半圓法連續(xù)縫合吻合貯尿囊底部尿道近端；將兩側(cè)輸尿管殘端裁剪后，將兩側(cè)輸尿管分別于無(wú)張力狀態(tài)下和貯尿囊回腸黏膜實(shí)施黏膜與黏膜直接吻合處理；留置輸尿管支架（6～8周左右），于貯尿囊中置入膀胱造瘺管，戳孔將其拉出后完全固定；將200mL蒸餾水輸注于新膀胱中，確定無(wú)滲漏現(xiàn)象發(fā)生后于恥骨及腹腔中置入引流管，逐層閉合手術(shù)切口并覆蓋敷料，術(shù)畢。

1.4觀察指標(biāo)（1）對(duì)比兩組手術(shù)情況（手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間、術(shù)中出血量）；（2）統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況；（3）術(shù)后1年對(duì)患者進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組疾病復(fù)發(fā)率及存活率；（4）對(duì)比治療前后兩組生活質(zhì)量評(píng)分變化情況。

1.5評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)生活質(zhì)量評(píng)分依據(jù)美國(guó)波士頓健康研究所制定的簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷量表（MOS36-ItemShortFormHealthSurvey，SF-36）進(jìn)行評(píng)定，共包含生理職能、生理機(jī)能、一般健康狀況、軀體疼痛、精神健康、精力狀態(tài)、情感職能及社會(huì)功能8個(gè)維度，每項(xiàng)條目總分100分，分值越高表明患者生活質(zhì)量越好[7]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析通過(guò)SPSS19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)plusmn;標(biāo)準(zhǔn)差（xplusmn;s）表示，正態(tài)分布8且方差齊的兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用chi;2檢驗(yàn)，Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果2.1兩組手術(shù)情況比較研究組手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。

見(jiàn)表1。

2.2兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較采用chi;2檢驗(yàn)可知，研究組尿路感染發(fā)生率為6.90%，明顯低于對(duì)照組的28.57%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），兩組腎功能損害、切口開(kāi)裂、肺部感染、不完全性腸梗阻、吻合口狹窄、尿瘺、貯尿囊結(jié)石發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

見(jiàn)表2。

2.3兩組復(fù)發(fā)率及存活率比較研究組復(fù)發(fā)率為3.45%、存活率為100.00%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為5.71%、存活率為100.00%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

見(jiàn)表3。

2.4兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分變化情況比較治療前兩組生理職能、生理機(jī)能、一般健康狀況、軀體疼痛、精神健康、精力狀態(tài)、情感職能及社會(huì)功能評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），經(jīng)治療，兩組各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前有所改善，且研究組生理職能、生理機(jī)能、一般健康狀況、軀體疼痛、精神健康及社會(huì)功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。

見(jiàn)表4。

3討論膀胱癌是一種致死性惡性腫瘤疾病類型，其發(fā)病率受不良生活習(xí)慣養(yǎng)成及社會(huì)壓力增加等因素影響而呈現(xiàn)出逐年增高趨勢(shì)，對(duì)患者泌尿9生殖系統(tǒng)及生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重影響[8]。

臨床醫(yī)學(xué)尚未對(duì)膀胱癌具體發(fā)病機(jī)制作出明確界定，多認(rèn)為其誘因包括外在環(huán)境因素與內(nèi)在遺產(chǎn)因素兩種類型，其中長(zhǎng)期接觸化學(xué)工業(yè)產(chǎn)品（1-萘胺、二氨基聯(lián)苯等）及抽煙是已被臨床醫(yī)學(xué)證實(shí)的可引發(fā)膀胱癌的兩大原因[9，10]。

多數(shù)膀胱癌患者發(fā)病初期表現(xiàn)為血尿癥狀，一般為間歇性、無(wú)痛性、肉眼全程血尿，少數(shù)患者發(fā)病時(shí)先出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，主要表現(xiàn)為尿痛、尿急、尿頻及排尿困難等，無(wú)明顯肉眼血尿，多是由于腫瘤潰瘍、壞死、膀胱腫瘤彌漫浸潤(rùn)膀胱壁或膀胱中腫瘤數(shù)量較多或體積較大等引發(fā)感染或致使膀胱容量減小所致。

外科手術(shù)是目前膀胱癌臨床治療的首選措施，根治性膀胱切除術(shù)包括傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)等。

傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量多、術(shù)后并發(fā)癥多，且極易對(duì)患者重要系統(tǒng)組織產(chǎn)生損害，不利于術(shù)后機(jī)體功能康復(fù)。

而相較于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)雖然用時(shí)較長(zhǎng)，且對(duì)操作醫(yī)師專業(yè)技能具有較高要求，但創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，可有效保護(hù)患者神經(jīng)血管，最大程度減小手術(shù)對(duì)其尿控和勃起功能產(chǎn)生的影響，有利于術(shù)后機(jī)體康復(fù)[11]。

膀胱癌患者行根治性全膀胱切除術(shù)后，需接受尿流改道術(shù)，臨床醫(yī)學(xué)尚未對(duì)尿流改道術(shù)式的選取明確統(tǒng)一方案，但整體應(yīng)遵循術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、可保護(hù)患者腎功能、提高其生活質(zhì)量等原則。

回腸膀胱術(shù)是一種在臨床中較為常用的不可控性經(jīng)皮10尿流改道術(shù)式，該術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)后尿路通暢性高及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，得到了普遍認(rèn)可[12，13]。

不可控性經(jīng)皮尿流改道術(shù)式經(jīng)穿刺組件實(shí)施腎臟穿刺通道，需留置導(dǎo)尿管或造瘺管，術(shù)后患者需定期更換導(dǎo)尿管或造瘺管，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生了一定影響。

回腸膀胱術(shù)主要是通過(guò)一段適當(dāng)長(zhǎng)度的回腸腸管制成一個(gè)緩沖性貯尿囊，從而有效減少或避免腎功能損害或上尿路感染等發(fā)生。

回腸膀胱術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥包括貯尿囊結(jié)石、腸梗阻、吻合口狹窄、切口感染、吻合口瘺等，行該手術(shù)治療的膀胱癌患者術(shù)后需長(zhǎng)久佩戴集尿袋，若患者無(wú)法使用回腸，則可通過(guò)結(jié)腸代替，與回腸相比，結(jié)腸管壁較厚、管腔較大，能有效降低術(shù)后吻合口狹窄及逆行感染等并發(fā)癥發(fā)生率[14]。

隨著醫(yī)療觀念轉(zhuǎn)變及臨床經(jīng)驗(yàn)不斷積累，原位回腸新膀胱術(shù)逐漸在臨床得到廣泛應(yīng)用。

程曉冬等[15]臨床學(xué)者研究結(jié)果顯示，根治性全膀胱切除術(shù)后新膀胱應(yīng)符合以下幾點(diǎn)：

①僅有輕微或無(wú)水電解質(zhì)紊亂癥狀，內(nèi)部環(huán)境較為穩(wěn)定；②上尿路穩(wěn)定，無(wú)逆行感染及返流現(xiàn)象發(fā)生；③容量大、壓力小、順應(yīng)性高。

臨床多采用末端回腸去管后的回腸作新膀胱，主要包括M形回腸新膀胱、studer膀胱。

此外，原位回腸新膀胱術(shù)操作過(guò)程中實(shí)施回腸尿道吻合，可確保新膀胱尿路解剖結(jié)構(gòu)與正常膀胱基本一致，可最大程度保證患者可接近正常排尿。

但術(shù)后易引發(fā)尿潴留、尿失禁等不良反應(yīng)，而通過(guò)術(shù)中對(duì)前列腺尖部及前列11腺神經(jīng)血管束的尿道周邊橫紋肌括約肌予以保留，有助于患者術(shù)后保持良好控尿功能。

此外，還應(yīng)于術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行定時(shí)排尿、蹲式排尿、腹壓排尿，若尿潴留較為嚴(yán)重，則應(yīng)定時(shí)對(duì)其進(jìn)行間斷導(dǎo)尿，以此降低尿潴留發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），提示相較于原位回腸新膀胱術(shù)，回腸膀胱術(shù)在膀胱癌患者術(shù)后尿流改道治療中可有效縮短手術(shù)及住院時(shí)間，并減少術(shù)中出血量，對(duì)患者術(shù)后機(jī)體康復(fù)具有重要意義。

此外，除尿路感染外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率和患者遠(yuǎn)期存活率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），由此可以得知，采用回腸膀胱術(shù)及原位回腸新膀胱術(shù)治療膀胱癌患者均具有一定安全性，不僅能有效降低