鼻內(nèi)鏡術(shù)后填塞止血材料應(yīng)用

1/1鼻內(nèi)鏡術(shù)后填塞止血材料應(yīng)用1鼻內(nèi)鏡術(shù)后填塞止血材料應(yīng)用關(guān)鍵詞：

止血材料；鼻內(nèi)鏡手術(shù)；填塞中圖分類(lèi)號(hào)：

R765.041文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：

A文章編號(hào)：

1008-2409(2008)05-1029-04鼻內(nèi)鏡手術(shù)后選擇何種填塞止血材料，一直是鼻科研究關(guān)注的重點(diǎn)。

鼻腔填塞是防止鼻腔鼻竇術(shù)后出血、粘連或再狹窄的重要措施。

目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用的鼻腔填塞材料多種多樣，哪一種材料更適合填塞鼻腔，填塞材料能在鼻腔留置多長(zhǎng)時(shí)間，還沒(méi)有一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。

鼻內(nèi)鏡術(shù)后止血長(zhǎng)期以來(lái)都是以凡士林紗條填塞為主。

凡士林紗條填塞方式較靈活，對(duì)不同滲/出血情況實(shí)施適度或重點(diǎn)填塞，壓力可均勻，減少滲血，具有經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、效果可靠等優(yōu)點(diǎn)。

但凡士林紗條沒(méi)有凝血因子，無(wú)彈性，無(wú)吸濕性，不能有效控制滲血及長(zhǎng)期填塞，生物相容性欠佳，填塞后刺激，難以入睡等不適感，且填塞過(guò)程較長(zhǎng)。

取出時(shí)，容易和血痂粘連，造成血痂脫落，且放置時(shí)間短，鼻腔粘膜尚未完全修復(fù)，因此容易出血，有時(shí)須再次填塞［１］。

隨著生物材料和技術(shù)的發(fā)展，新型填塞材料不斷推出。

目前，鼻內(nèi)鏡手術(shù)后填塞止血材料分為非吸收性材料和可吸收性材料。

非吸收性材料包括：

凡士林紗條、碘仿紗條、Telfa棉條、瑞納止血材料等；高膨脹止血材料，如Meroeel、Nalon、Afolon、Rhinoeen等2和酸鹽材料。

可吸收性材料包括：

明膠海綿、血紗布或止血綾、纖維蛋白膠和透明質(zhì)酸脂等。

1凡士林紗條凡士林紗條是術(shù)后鼻腔填塞常用的材料。

使用方便，價(jià)廉，制作容易，能起到有效地機(jī)械壓迫和支撐作用，但填塞后可引起頭痛、頭昏、鼻脹、吞咽困難、張口呼吸、睡眠障礙、心理恐懼、血?dú)饧八釅A平衡紊亂等反應(yīng)，抗感染能力差,而過(guò)早取出則鼻出血極易復(fù)發(fā)［1］。

一般凡士林紗條填塞48～72h，過(guò)久則腐臭繼發(fā)感染，易誘發(fā)化膿性肉芽腫等少見(jiàn)并發(fā)癥，容易引起醫(yī)源性損傷或脫入咽喉部引起咽部不適，甚至并發(fā)食管異物等嚴(yán)重并發(fā)癥。

抗生素紗條如紅霉素、金霉素等紗條有抗感染能力，但對(duì)減輕疼痛的效果卻不理想。

利用黃芩、黃連、黃柏等中藥制備的紗條止血、止痛效果好，是凡士林紗條、紅霉素等抗生素紗條的良好替代材料，值得臨床推廣應(yīng)用［2］。

碘仿紗條在鼻內(nèi)可留置較長(zhǎng)時(shí)間，常作為經(jīng)鼻腔鼻竇手術(shù)如腦脊液鼻漏修補(bǔ)、鼻咽纖維血管瘤或垂體瘤術(shù)后的長(zhǎng)期填塞物。

目前認(rèn)為紗條類(lèi)填塞物中尤以碘仿紗條刺激性大，局部和全身反應(yīng)重，特別是在抽紗條時(shí)，甚至有發(fā)生虛脫休克者，不符合鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)原則［3,4］。

2指套或氣囊導(dǎo)管類(lèi)指套填塞材料是由乳膠制成或直接用橡膠手套裁制，用3于填塞時(shí)其內(nèi)可充填泡沫性材料或紗條。

一般由各家醫(yī)院自己制備，其質(zhì)量和安全性無(wú)法保證，容易向后滑脫，誤吸入喉腔或氣管，有引起急性窒息的危險(xiǎn)。

單純氣囊導(dǎo)管用于上頜竇根治術(shù)后有明顯的壓迫止血效果，用于鼻腔填塞則止血效果差，不易固定，無(wú)法經(jīng)鼻呼吸，難以準(zhǔn)確估計(jì)囊內(nèi)壓力。

有報(bào)道把硅膠管應(yīng)用于鼻中隔矯正術(shù)后鼻腔填塞有明顯的優(yōu)點(diǎn)，如止血充分、經(jīng)鼻呼吸、術(shù)后無(wú)明顯頭痛等，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

瑞納止血材料是由內(nèi)部的氣囊和外部的止血纖維(羥甲纖維)組成，是壓迫止血和凝膠止血為一體的新型高科技產(chǎn)品，表面的羥甲纖維是一種親水纖維，遇水后變成凝膠，吸收血中的血小板產(chǎn)生生理性止血過(guò)程，同時(shí)有保濕功能，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，與凡士林紗條、Telfa棉條、膨脹海綿等取出時(shí)更容易與組織分離，不易引起再損傷和出血，有較好的應(yīng)用前景［4-6］。

3高膨脹止血棉３．１Merocel高膨脹止血棉為高分子材料制成，是無(wú)毒、無(wú)刺激、無(wú)菌、高度膨脹，均勻壓迫的壓縮性止血海棉。

研究顯示Merocel膨脹后具有相當(dāng)?shù)膹椥院蛪毫?，可有效減少患者因出血多而再填塞的痛苦［2-4］。

Merocel具有高度的親水性，其置入術(shù)腔吸收液體后迅速膨脹和術(shù)腔創(chuàng)面相貼，同時(shí)迅速吸附血清，使各個(gè)部位尤其是腔隙部位受到同等壓力。

Merocel質(zhì)地柔韌，對(duì)鼻腔粘膜刺激損傷小，4不影響局部血循環(huán)，填塞后鼻腔局部疼痛及頭痛、反應(yīng)性水腫等癥狀較輕，抽出填塞物后除有粘膜的輕度腫脹和痂皮外，極少出現(xiàn)紗條壓迫造成的壞死脫落物，可減少不必要的粘膜損傷。

Merocel可任意裁剪所需的尺寸，可隨術(shù)腔形狀而改變，對(duì)四周壓力小而均勻，填塞后如感不適宜，在鼻內(nèi)鏡下用吸引器吸出海綿中的液體使其縮小，補(bǔ)充填塞不足處或變換位置后再注入生理鹽水使其再次膨脹，且不易脫出。

Merocel填塞時(shí)可作為載體注入抗生素、止血藥物，可減輕創(chuàng)面炎性反應(yīng)。

帶通氣管的高膨脹止血棉加入抗生素后可做較長(zhǎng)時(shí)間的填塞。

由于Merocel為非纖維制品，不易引起細(xì)菌繁殖，可減少感染機(jī)會(huì)，減輕填塞后鼻腔異味。

但Merocel表面沒(méi)有凝血因子，主要靠吸收液體后迅速膨脹壓迫出血區(qū)而止血，吸水膨脹后自身變軟，壓力有限且無(wú)法完全控制，不能根據(jù)具體情況決定施壓大?。?］。

３．２Ivalon無(wú)痛止血海綿為高分子烴化聚乙烯醛縮(PVAc)，是一種高膨脹材料，含有被壓縮的腔隙，具有高度的親水性，一旦遇水、遇血迅速膨脹，可達(dá)原體積的10倍，變得柔韌有彈性。

膨脹的止血海綿將術(shù)腔各個(gè)腔隙填充，向四周壓力均衡，止血充分，鼻脹痛輕，填塞效果良好。

由于其質(zhì)地柔韌，不影響局部循環(huán)，術(shù)后鼻腔疼痛及頭痛較輕，止血效果明顯。

Ivalon可根據(jù)術(shù)腔大小，形態(tài)及出血部位適當(dāng)修剪材料，由于吸水前止血海綿硬，可在置入鼻腔5之前涂以專(zhuān)用潤(rùn)滑劑，將止血海綿置入相應(yīng)部位，放置時(shí)呈壓縮狀容易放入，前端帶線易取出，可以減少不必要的粘膜損傷，出血少。

Ivalon順應(yīng)性好，能貼服于傷口的表面，亦可注入抗生素及激素，延長(zhǎng)填塞時(shí)間，減輕創(chuàng)面炎癥促進(jìn)傷口愈合。

為了解Ivalon生物學(xué)特性及臨床療效，有將凡士林紗條與無(wú)痛止血海綿進(jìn)行比較研究，結(jié)果顯示二者在鼻內(nèi)鏡術(shù)后止血效果無(wú)明顯差別，而Ivalon無(wú)痛止血海綿出血量明顯少于凡士林紗條組，術(shù)后鼻脹痛、頭痛等癥狀明顯較凡士林紗條填塞側(cè)輕，且填塞后粘膜損傷少、炎癥反應(yīng)輕仍能部分通氣［8，9］。

Ivalon是鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后良好的填塞止血材料。

４藻酸鈣敷料Sorbalgon藻酸鈣敷料主要成分為藻酸鈣，是從海藻中提取的帶二價(jià)陰離子的多糖藻酸鹽與帶二價(jià)陽(yáng)離子的鈣離子通過(guò)交聯(lián)聚合作用而形成。

以藻酸鈣為主要成分的傷口敷料，經(jīng)反復(fù)研究，被認(rèn)為是無(wú)毒、無(wú)過(guò)敏、組織反應(yīng)極輕、能完全被生物降解的傷口敷料。

由于鼻腔鼻竇術(shù)腔為深在的腔隙，表面粘膜具有分泌能力，因而很適合用藻酸鈣敷料填塞。

研究顯示［10-12］應(yīng)用Sorbalgon在鼻內(nèi)鏡術(shù)后填塞鼻腔的止血效果好，鼻腔疼痛及頭痛程度輕，抽取填塞物時(shí)鼻出血少，術(shù)后鼻腔粘膜水腫反應(yīng)輕，對(duì)術(shù)腔上皮化無(wú)明顯影響。

Sorbalgon具有良好的生物相容性和親水性，填6塞后可大量吸收創(chuàng)面血液和滲出液，藻酸鈣敷料質(zhì)地柔軟，能很好地適應(yīng)和貼附在手術(shù)創(chuàng)面上，且不與傷口的創(chuàng)面粘連，不損傷鼻腔粘膜上皮，對(duì)鼻腔粘膜末梢神經(jīng)無(wú)明顯壓迫，填塞時(shí)基本無(wú)痛苦，填塞后局部疼痛反應(yīng)極輕。

與傳統(tǒng)的鼻腔填塞材料不同，當(dāng)Sorbalgon與血液和創(chuàng)面分泌物中的鈉鹽接觸時(shí)，會(huì)轉(zhuǎn)化成一種凝膠狀物覆蓋在創(chuàng)面上，促使壞死組織脫落，清潔創(chuàng)面，還可加快血小板和紅細(xì)胞的聚集，并釋放出Ca2+，起到較好的止血作用。

為了增加Sorbalgon的強(qiáng)度和抗拉力，使用時(shí)不應(yīng)將其剪斷，一般將它縱形撕成兩條，先在其一端用絲線結(jié)扎，然后將絲線呈螺旋形松散地繞敷料多圈后在其另一端結(jié)扎，這樣在抽取時(shí)鉗住一端線尾即可將其完整取出。

在抽取填塞物后，藻酸鈣敷料組鼻腔粘膜水腫反應(yīng)明顯較凡士林紗條組輕，鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間亦較快，術(shù)后鼻粘膜恢復(fù)較快，鼻腔粘連發(fā)生減少，藻酸鈣在填塞24h后即可取出，不會(huì)增加術(shù)后出血機(jī)會(huì)［12，13］。

但由于藻酸鈣敷料過(guò)于柔軟，遇水后液化迅速，缺乏韌性和彈性，因此壓迫力度不夠，填塞位置較深和留置期較長(zhǎng)者，填塞物清理困難。

5明膠海綿明膠海綿質(zhì)輕、柔軟、透氣、創(chuàng)面吸附能力強(qiáng)、組織相7容性好、能緩慢液化吸收，當(dāng)明膠海綿與出血?jiǎng)?chuàng)面接觸時(shí)，在初始期(炎癥階段)，吸附血小板，與凝血因子相互作用，并引起血小板聚合，起止血作用，另外血小板的破壞，使其釋放出多種活性物質(zhì)(如生長(zhǎng)因子)，啟動(dòng)創(chuàng)面愈合。

對(duì)人體無(wú)明顯毒副作用，無(wú)抗原性，不會(huì)產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，填塞創(chuàng)口時(shí)對(duì)周?chē)M織無(wú)炎癥反應(yīng)。

明膠海綿與血液中成分接觸后，可變軟，粘貼創(chuàng)面，可有效控制滲血，而且也不與創(chuàng)面粘連，不會(huì)損傷鼻腔粘膜。

由于明膠海綿壓力不夠，需要機(jī)體的凝血因子參與才能獲得最后的止血，故在合并有凝血機(jī)制障礙時(shí)，其止血效果往往不理想。

殘留的未吸收的明膠海綿較難清理，容易形成粘連，清理時(shí)易出血。

為了解決明膠海綿存在的問(wèn)題，有研究者［14，15］將明膠海綿與凝血酶或凡士林紗條進(jìn)行復(fù)合填塞，結(jié)果表明，復(fù)合填塞可彌補(bǔ)單純明膠海綿填塞壓力不夠、填塞不緊的缺陷，同時(shí)避免了凡士林紗條對(duì)創(chuàng)面的直接接觸，減少填塞后出血和患者的痛苦。

6透明質(zhì)酸酯Merogel是一種成分為透明質(zhì)酸酯的生物材料，可以吸收水分使重量變?yōu)樵瓉?lái)的10倍，然后慢慢轉(zhuǎn)化成凝膠體，起預(yù)防粘連和壓迫止血的作用，約2周左右逐漸溶化，因?yàn)樾g(shù)后不需要取出，鼻科醫(yī)師常用于兒童鼻腔鼻竇手術(shù)。

Miller等［16］觀察?比較了Merocel和Merogel用于功8能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的臨床效果，結(jié)果表明二者在術(shù)后粘連發(fā)生率及感染或水腫方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為可吸收材料是FESS患者術(shù)后鼻腔填塞的合理選擇。

許庚等［17］研究認(rèn)為Merogel可以促進(jìn)術(shù)腔上皮化過(guò)程，是鼻內(nèi)鏡術(shù)后有效的局部促進(jìn)愈合填塞物。

Jacob等［18］動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明Merogel可以誘發(fā)新骨形成，認(rèn)為Merogel在臨床上有積極的作用，但推廣應(yīng)用時(shí)一定要考慮其潛在的生骨作用。

7纖維蛋白膠纖維蛋白膠(fibringlue)是以哺乳動(dòng)物或人的血液有關(guān)成分為原料，提取高濃度的纖維蛋白原為基質(zhì)，加上能使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的凝血酶以及鈣離子和抑肽酶等組成，在組織修復(fù)中有重要作用，可以為創(chuàng)傷組織提供粘合、填充組織的缺損及止血作用，又促進(jìn)了傷口愈合，是一種新型生物止血材料。

Vaiman等［１９］將纖維蛋白膠用于鼻出血的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其效果明顯優(yōu)于海綿填塞、燒灼和電凝，且沒(méi)有并發(fā)癥發(fā)生。

Vaiman等又將其用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)的臨床研究，結(jié)果表明該材料對(duì)于術(shù)后止血要比鼻腔填塞更有效、更方便，可以取代鼻腔填塞。

８展望鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，選擇恰當(dāng)?shù)奶钊寡牧蠈?duì)術(shù)腔愈合至關(guān)重要，也有研究表明術(shù)后無(wú)填塞的鼻內(nèi)鏡手術(shù)更微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)。

好的鼻腔填塞材料要符合鼻腔的生理功能并能縮短術(shù)9腔上皮化的時(shí)間，在具備良好彈性的同時(shí)，需保持傳統(tǒng)止血材料的順應(yīng)性，柔韌性，修剪性，以適應(yīng)不同出血部位、不同形態(tài)大小術(shù)腔和不同出血情況的填塞要求。

最好還具有抗炎，消腫，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用［3］。

理想的止血材料須符合以下4個(gè)條件：

①填塞物無(wú)刺激、無(wú)毒性、無(wú)異物反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)，填塞和取出時(shí)對(duì)粘膜無(wú)損傷。

②能創(chuàng)造一個(gè)濕潤(rùn)的環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面上皮化形成。

③填塞物與傷口無(wú)粘連。

④能防止創(chuàng)口瘢痕收縮引起繼發(fā)性狹窄。

參考文獻(xiàn)：

［1］何甫成,陳特銳,崔江，等.鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔鼻竇填塞材料的對(duì)比研究［Ｊ］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007,21(6)：

276-277.［2］趙增波，高殿欣，李福松，等．嚴(yán)重鼻出血和鼻科手術(shù)后鼻腔填塞止血替代材料的臨床應(yīng)用研究［J］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2001，9(3)：

129-130.［3］黃宇勇,黃曉華.不同鼻腔填塞物對(duì)鼻內(nèi)鏡術(shù)后傷口疼痛和止血效果的臨床觀察［Ｊ］.中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2006，12(4)：

308-309.［4］周兵,崔衛(wèi)新,王丹妮,等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鼻腔填塞物的選擇及效果比較［Ｊ］.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2004,11(1):59-61.［5］CRUISEA,S,AMONOO-KUOFIK,SROUJII,etal.A10randomizedtrialofrapidrhinoriemannandtelfanasalpacksfollowingendoscopicsinussurgery［Ｊ］.Clinicalotolaryngology,2006，31(1):25-32.［6］BADRANK,MALIKTH,BELLOSOA,etal.Randomizedcontrolledtrialcomparingmerocelandrapidrhinolpackinginthemanagementofanteriorepistaxis［Ｊ］.ClinOtolaryngol，2005，30(4):333-337.［7］李專(zhuān)，鄧紹光，何勝利.Merocel高膨脹止血材料用于鼻腔止血存在的不足［Ｊ］.臨床耳鼻喉科雜志，2002，16(10)：

549.［8］廖首本，鐘海建，黃雄超.艾氟隆止血海綿在鼻內(nèi)窺鏡鼻腔鼻竇手術(shù)后的應(yīng)用［Ｊ］.廣西醫(yī)學(xué),2006,28(12):1983-1984.［9］趙質(zhì)彬,譚業(yè)農(nóng),況光儀.Ivalon止血海綿在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后的應(yīng)用［Ｊ］.海南醫(yī)學(xué),2004,15(5)：

60.［10］YUH,ZHENGC,WANGD.Sorbalgonstripsfornasalpackingusedin2013casesofndoscopicsinussurgery［J］．LinChuangErBiYanHouKeZaZhi，2005，19(2):65-66.［11］王英斌,彭韶平,廖志瑩,等.藻酸鈣敷料在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用［Ｊ］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，26(6)：

866-867.11［12］顏永毅，謝佳，張浩亮，等.不同填塞止血材料在鼻內(nèi)鏡術(shù)后的應(yīng)用［Ｊ］.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2004，11(4)：

227-229.［13］CHEVILLARDC,RUGINAM,BONFILSP.Evaluationofcalciumalginatenasalpacking(algostril)versuspolyvinylacetal(merocel)fornasalpackingafterinferiorturbinateresection［Ｊ］.Rhinology，2006，44(1):58-61.［14］張衛(wèi)東，張偉，劉晶.明膠海綿在鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)中的臨床應(yīng)用與研究［Ｊ］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志(綜合版)，2006，29(7)：

42-43.［15］CHANDRARK,CONLEYDB,KERNRC.Theeffectofflosealonmucosalhealingafterendoscopicsinussurgery:acomparisonwitht