主動(dòng)脈夾層的護(hù)理查房文檔

主動(dòng)脈夾層的護(hù)理查房病史匯報(bào)姓名：***，漢，已婚性別：男年齡：65歲民族：漢住院號：02442232病史匯報(bào)患者于3月15日下午一點(diǎn)左右無明顯誘因下突發(fā)胸痛，持續(xù)不能緩解，并伴有大汗、嘔吐，有后背部放射痛，雙下肢乏力等，為進(jìn)一步治療就診我科。急查心電圖示，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，擬“冠心病、急性冠脈綜合癥、高血壓病、2型糖尿病”收住。病程中患者無畏寒、發(fā)熱、咳嗽咳痰、無黑蒙暈厥，近期體重?zé)o明顯減輕。病史匯報(bào)既往史：既往有高血壓病史3年余，血壓控制較差，最高可達(dá)180/90mmHg，發(fā)現(xiàn)血糖高一周余。入院時(shí)生命體征:T:36.2℃P：59次/分R：20次/分BP：189/79mmHg體格檢查1.神經(jīng)系統(tǒng)的檢查

a.肌力的檢查

b.感覺功能的檢查

c.聽覺功能的檢查

d.神經(jīng)反射2.肺部聽診3.四肢末梢循環(huán)4.切口輔料情況5.動(dòng)脈搏動(dòng)情況體格檢查體溫：36·6℃血壓：168/98mm/Hg脈搏：82次/每分鐘呼吸：19次/每分鐘神經(jīng)系統(tǒng)檢查1、肌力患者左上肢肌力IV-V級，可握拳，左下肢可見肌肉收縮，可水平運(yùn)動(dòng)，肌力為I-II級。右上肢及右下肢肌力正常。2、感覺

患者主訴左半身麻木，無感覺，用尖銳異物輕刺皮膚，患者主訴右半身感覺強(qiáng)于左半身。3、神經(jīng)反射生理反射角膜反射患者直接角膜反射與間接角膜反射均正常腹壁反射患者腹壁反射均消失病理反射Oppenhem征：陰性Babinski征：陰性肺部聽診患者訴咳嗽，咳痰，聽診肺部可聞及痰鳴音。

四、肢末梢血運(yùn)動(dòng)脈搏動(dòng)情況：患者左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，橈動(dòng)脈搏動(dòng)未捫及，左側(cè)肢體皮溫稍減，顏色略蒼白。雙側(cè)股動(dòng)脈可捫及。4、聽覺患者左耳聽力減退

5、切口情況切口輔料無滲血滲液相關(guān)知識定義：主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，并沿主動(dòng)脈長軸方向擴(kuò)展，造成主動(dòng)脈真假兩腔分離的一種病理改變。

病因及發(fā)病機(jī)制1.1

AD的病因

目前仍不太清楚，高血壓是最重要的易患因素，AD患者中有70%～90%伴血壓升高，約半數(shù)近端型和幾乎全部遠(yuǎn)端型AD有高血壓1.2

發(fā)病機(jī)制

由于各種原因?qū)е轮鲃?dòng)脈內(nèi)膜與中層之間附著力下降，在血流沖擊下，內(nèi)膜破裂，血液進(jìn)入中層形成夾層，或由于動(dòng)脈壁滋養(yǎng)血管破裂導(dǎo)致壁內(nèi)血腫，逐漸向近心端和（或）遠(yuǎn)心端擴(kuò)展形成主動(dòng)脈夾層。預(yù)期目標(biāo)：防止大出血。Babinski征：陰性護(hù)理評價(jià)：疼痛緩解。協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松?；颊咴V咳嗽，咳痰，聽診肺部可聞及痰鳴音。病室每日進(jìn)行空氣消毒，限制家屬探視。這樣能有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛消失。護(hù)理措施：臥床期間定時(shí)給患者按摩下肢肌肉，協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)及主動(dòng)功能鍛煉。迅速控制血壓，鎮(zhèn)靜止痛及對癥處理，保護(hù)受累的靶器官，降低病死率協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。病程中患者無畏寒、發(fā)熱、咳嗽咳痰、無黑蒙暈厥，近期體重?zé)o明顯減輕。護(hù)理措施：臥床期間定時(shí)給患者按摩下肢肌肉，協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)及主動(dòng)功能鍛煉。姓名：***，漢，已婚迅速控制血壓，鎮(zhèn)靜止痛及對癥處理，保護(hù)受累的靶器官，降低病死率預(yù)期目標(biāo)：防止大出血。預(yù)期目標(biāo)：使患者舒適。病人術(shù)后由于支架的植入可出現(xiàn)異物反應(yīng)，出現(xiàn)高熱。分型Ⅰ型：夾層起源于升主動(dòng)脈，超過主動(dòng)脈弓到降主動(dòng)脈，甚至腹主動(dòng)脈，此型最多見Ⅱ型：夾層起源并局限于升主動(dòng)脈Ⅲ型：病變起源于降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，可直至腹主動(dòng)脈臨床表現(xiàn)

（1）突發(fā)性胸背部撕裂性劇痛，尤其是伴有高血壓者，含服硝酸甘油無效，鎮(zhèn)痛劑不能緩解，心電圖檢查無急性心肌梗死表現(xiàn)，無肺栓塞征象；（2）疼痛伴休克樣表現(xiàn)，而血壓反而升高或正?；蛏缘停唬?）不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏動(dòng)性包塊者；（4）上述疼痛伴有昏厥、嘔血或便血者；（5）上述疼痛伴有心臟、胸、背、腹部血管雜音或四肢動(dòng)脈搏動(dòng)或血壓不對稱等情況，應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈夾層分離發(fā)生。輔助檢查線胸部平片與心電圖2.超聲心電圖血管造影及磁共振血管造影數(shù)字減影血管造影CT檢查治療原則

迅速控制血壓，鎮(zhèn)靜止痛及對癥處理，保護(hù)受累的靶器官，降低病死率治療的目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度和外周動(dòng)脈壓。治療目標(biāo)是使收縮壓控制在13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～70次/min。這樣能有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛消失。術(shù)前護(hù)理一、大出血可能：與瘤體破裂有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：防止大出血。護(hù)理措施：醫(yī)囑下病危通知并告知家屬，建立危重病人護(hù)理記錄單。加強(qiáng)巡視，告知病人絕對臥床休息，避免劇烈咳嗽。備好急救藥械，隨時(shí)做好搶救及急救手術(shù)的準(zhǔn)備。護(hù)理評價(jià)：大出血未發(fā)生。術(shù)前護(hù)理二、舒適的改變：與動(dòng)脈缺血、夾層形成有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):疼痛緩解。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)4~6h重復(fù)一次。協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。護(hù)理評價(jià)：疼痛緩解。監(jiān)測每小時(shí)尿量，每1~2d檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功，必要時(shí)行腎功能替代治療。0kPa(100～120mmHg)，心率60～70次/min。護(hù)理措施：臥床期間定時(shí)給患者按摩下肢肌肉，協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)及主動(dòng)功能鍛煉。病程中患者無畏寒、發(fā)熱、咳嗽咳痰、無黑蒙暈厥，近期體重?zé)o明顯減輕。協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。預(yù)期目標(biāo)：改善組織灌注量。（5）上述疼痛伴有心臟、胸、背、腹部血管雜音或四肢動(dòng)脈搏動(dòng)或血壓不對稱等情況，應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈夾層分離發(fā)生。護(hù)理措施：臥床期間定時(shí)給患者按摩下肢肌肉，協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)及主動(dòng)功能鍛煉。血壓：168/98mm/Hg護(hù)理評價(jià)：沒有發(fā)生感染。預(yù)期目標(biāo)：使患者舒適。四、便秘：與疾病需要絕對臥床休息有關(guān)三、恐懼、焦慮：與劇烈疼痛及無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重，擔(dān)心瘤體破裂有關(guān)。如病人出現(xiàn)高熱應(yīng)注意觀察有無感染發(fā)生，注意病人有無胸痛、胸悶或腹痛現(xiàn)象。（4）上述疼痛伴有昏厥、嘔血或便血者；術(shù)前護(hù)理三、恐懼、焦慮：與劇烈疼痛及無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重，擔(dān)心瘤體破裂有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：減輕恐懼、焦慮情緒護(hù)理措施：根據(jù)每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導(dǎo)和關(guān)懷。護(hù)理評價(jià):恐懼、焦慮情緒減輕。術(shù)前護(hù)理四、便秘：與疾病需要絕對臥床休息有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：緩解便秘。護(hù)理措施：給予營養(yǎng)豐富、高纖維素、清淡易消化飲食；協(xié)助床上適當(dāng)活動(dòng)，保持大便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑合理使用通便劑。護(hù)理評價(jià)：便秘癥狀減輕。術(shù)前護(hù)理五、組織灌注量改變：與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：改善組織灌注量。護(hù)理措施：每4h觸摸并對比四肢動(dòng)脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無組織灌注不良。監(jiān)測每小時(shí)尿量，每1~2d檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功，必要時(shí)行腎功能替代治療。護(hù)理評價(jià)：組織灌注量得以改善。術(shù)后護(hù)理一、疼痛：與術(shù)后濾器放置有關(guān)。預(yù)期護(hù)理：緩解疼痛。護(hù)理措施：解除疼痛適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)4~6h重復(fù)一次。協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。護(hù)理評價(jià)：疼痛緩解術(shù)后護(hù)理二、潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn)，與傷口切口和自身抵抗力低有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：預(yù)防感染。護(hù)理措施：術(shù)后常規(guī)使用抗菌素。病人術(shù)后由于支架的植入可出現(xiàn)異物反應(yīng)，出現(xiàn)高熱。如病人出現(xiàn)高熱應(yīng)注意觀察有無感染發(fā)生，注意病人有無胸痛、胸悶或腹痛現(xiàn)象。病室每日進(jìn)行空氣消毒，限制家屬探視。護(hù)理評價(jià)：沒有發(fā)生感染。術(shù)后護(hù)理三、舒適度改變：與脊髓損傷有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：使患者舒適。護(hù)理措施：臥床期間定時(shí)給患者按摩下肢肌