臨床推理見(jiàn)習(xí)匯報(bào)

臨床推理見(jiàn)習(xí)匯報(bào)匯報(bào)：JIAOLE患者病史一般項(xiàng)目主訴：四肢活動(dòng)不利8月余現(xiàn)病史：2016-07-20 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行輸尿管鏡下左側(cè)輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)加雙J管置管術(shù)，術(shù)中突發(fā)心率慢，呼吸驟停。2016-7-21 轉(zhuǎn)入南通市第一人民醫(yī)院，脫水、腦保護(hù)、腦康復(fù)……2016-12-08 入住我科，神志不清，不能言語(yǔ)，吞咽障礙，反應(yīng)遲鈍，二便失禁既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓病、心臟病、糖尿病病史……個(gè)人史：吸煙史20年，偶有飲酒，無(wú)其他不良嗜好。18歲結(jié)婚，育有一子，家人均體健。姓名xxx職業(yè)自由職業(yè)者性別男供史者患者本人（？）年齡39歲入院日期2017-04-07（？）婚姻已婚記錄日期2017-04-07采訪資料時(shí)間 2017-04-20陳述者

護(hù)工專科檢查意識(shí)清楚，情緒穩(wěn)定。……伸舌不能完全配合語(yǔ)言流暢度差，偶發(fā)單音節(jié)音吞咽尚可，洼田飲水實(shí)驗(yàn)1級(jí)PROM:肩關(guān)節(jié)：前屈（左/右）105°/85°，外展（左/右）105°/95°，外旋（左/右）55°/55°全身肌張力Ⅲ級(jí)肌力檢查，感覺(jué)檢查不配合站立平衡1級(jí)（？），坐位平衡2級(jí)Babinski征未引出ADL（Barthel指數(shù)）：25分（大便10分，小便10分，吃飯5分）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查頭顱MRI：廣泛腦皮質(zhì)損傷，考慮缺血缺氧后表現(xiàn)初步診斷：缺血缺氧性腦病四肢功能障礙言語(yǔ)障礙

存在問(wèn)題

身體結(jié)構(gòu)與功能運(yùn)動(dòng)結(jié)構(gòu)與功能肌張力過(guò)高馬蹄足雙手緊握，無(wú)法自主張開(kāi)肌力過(guò)低四肢（仰臥位，上肢只能置于體側(cè)，無(wú)法抬置胸前，下肢髖膝活動(dòng)范圍不到1/2PROM）軀干（軀干不穩(wěn)）耐力……發(fā)聲和言語(yǔ)功能障礙情感功能認(rèn)知功能（？）科學(xué)性推理活動(dòng)與參與不能自理進(jìn)食洗澡梳妝、洗漱穿衣上廁所床椅轉(zhuǎn)移行走：翻身→坐起→站立→行走

上下樓交流障礙科學(xué)性推理目標(biāo)制定短期目標(biāo)功能活動(dòng)4周在輔助器幫助下在輪椅上獨(dú)自進(jìn)食6周在輔助器幫助下在輪椅上獨(dú)自梳妝洗漱8周10min內(nèi)在床上完成獨(dú)自穿衣10周無(wú)他人幫助下完成輪椅轉(zhuǎn)移12周在治療室手扶欄桿站立30min言語(yǔ)4周能進(jìn)行清晰的單音節(jié)發(fā)音8周能發(fā)出雙音節(jié)的詞語(yǔ)12周發(fā)出簡(jiǎn)單的短句，能進(jìn)行簡(jiǎn)單的交流中期目標(biāo)一年內(nèi)完成生活自理，能與人流利交談遠(yuǎn)期目標(biāo)能從事原來(lái)工作，融入社會(huì)科學(xué)性推理治療方案運(yùn)動(dòng)降低上下肢肌張力訓(xùn)練粗大抓握、精細(xì)抓握

握力器→橡皮泥

提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度

關(guān)節(jié)松動(dòng)度→主動(dòng)功能性鍛煉提高上下肢體肌力，及各關(guān)節(jié)活動(dòng)度

手搖車、腳踏車提高核心肌力及軀干骨盆的控制

抗力球……言語(yǔ)冰刺激治療面神經(jīng)低頻電刺激 10minVR言語(yǔ)訓(xùn)練 15min……科學(xué)性推理治療量患者的社會(huì)角色父親：為兒子提供大學(xué)的費(fèi)用兒子：照顧老人丈夫：生活自理，減輕妻子的負(fù)擔(dān)管理人員：安排事務(wù)，統(tǒng)籌規(guī)劃，與同事間交流私營(yíng)工商業(yè)者：參加各種應(yīng)酬敘事性推理患者文化水平：高中畢業(yè)患者的愛(ài)好：唱歌、旅游、電子游戲、打臺(tái)球、打牌家屬的期望患者能完成生活自理患者與家屬對(duì)于這里的治療很滿意互動(dòng)性推理患者轉(zhuǎn)介的原因：希望得到更好的康復(fù)治療患者能支付治療費(fèi)用患者的配合：剛開(kāi)始時(shí)抵觸治療；現(xiàn)在明顯好轉(zhuǎn)，能配合治療；情緒不好時(shí)治療不積極目前正在接受的治療：運(yùn)動(dòng)：站立床、踏車……言語(yǔ)：面神經(jīng)低頻電刺激、冰刺激治療、VR言語(yǔ)治療患者可以獲得高質(zhì)量的治療（齊全的設(shè)備，高水平的治療師）實(shí)用性推理患者出院后的康復(fù)指導(dǎo)患者能否從事以前的職業(yè)高級(jí)腦功能評(píng)估交流交流的生成的接受交流設(shè)備和技術(shù)……活動(dòng)步行、移動(dòng)交通工具的利用人際交往和人際關(guān)系……患者的家居環(huán)境→是否需要家居環(huán)境改造……條件性推理患者在之前的4個(gè)月治療里已經(jīng)獲得了明顯的效果二便失禁→大小便能控制神志不清→意識(shí)清晰