急性缺血性腦血管病

1缺血性腦血管病2分類短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦梗死（缺血性腦卒中）…缺血性腦血管病3常見病因血管壁病變動脈粥樣硬化高血壓性動脈硬化心臟病和血流動力學(xué)改變血液成分和血液流變學(xué)改變其它因素4動脈粥樣硬化的形成過程5危險因素高血壓心臟病糖尿病TIA和腦卒中史吸煙、酗酒高脂血癥……積極治療原發(fā)病應(yīng)用抗血小板聚集藥物、腦保護劑定期隨診良好的生活方式無法干預(yù)因素高齡、性別、種族、氣候、卒中家族史6短暫性腦缺血發(fā)作TransientIschemicAttack,TIA腦局部供血障礙導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀特點持續(xù)時間短，在24小時內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥反復(fù)發(fā)作癥狀相對恒定7短暫性腦缺血發(fā)作預(yù)后1/3發(fā)展為腦梗死1/3繼續(xù)發(fā)作1/3自行緩解8短暫性腦缺血發(fā)作治療目的消除病因減少及預(yù)防復(fù)發(fā)保護腦功能預(yù)防性藥物治療抗血小板聚集藥物抗凝藥物腦保護劑治療……9是缺血性卒中最重要的危險因素持續(xù)時間在24小時內(nèi)，恢復(fù)完全，反復(fù)發(fā)作，癥狀相對恒定1/3發(fā)展為腦梗死，1/3繼續(xù)發(fā)作，1/3自行緩解預(yù)防性治療包括抗血小板聚集劑、抗凝藥物及腦保護治療短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)10腦梗死（CI）Cerebralinfarction,CI又稱缺血性腦卒中腦部血液供應(yīng)障礙、缺血、缺氧局限性腦組織缺血性壞死占全部腦卒中的80%11腦梗死常見臨床類型腦血栓形成（cerebralthrombosis,CT）腔隙性梗死 (lacunarinfarction)腦栓塞 (cerebralembolism)腦梗死（CI）12腦血栓形成動脈粥樣硬化/各類動脈炎腦動脈主干或其皮層支狹窄或閉塞供血區(qū)血流中斷血栓形成腦組織缺血、缺氧，軟化壞死相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征13急性期腦血栓形成恢復(fù)期腦血栓形成中心壞死區(qū)缺血半暗帶嚴重的完全性缺血腦細胞死亡自側(cè)支循環(huán)獲得部分血液供給尚有大量存活神經(jīng)元暫時失去功能腦血栓形成急性腦梗死病灶1415再灌注血流迅速恢復(fù)—神經(jīng)元存活并恢復(fù)功能血流恢復(fù)超過時限—再灌注損傷腦動脈閉塞后血流再通存在一個有效時間，即再灌注時間窗。中心壞死區(qū)缺血半暗帶腦血栓形成16診斷卒中樣起病局限性神經(jīng)功能缺失癥狀維持24小時以上神經(jīng)科體征和癥狀可用某一血管綜合征解釋CT或MRI發(fā)現(xiàn)病灶腦血栓形成17一般治療維持生命功能處理并發(fā)癥改善腦水腫，預(yù)防腦疝腦血栓形成18超早期溶栓治療-嚴格把握時間窗

治療目的溶解血栓迅速恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷常用藥物尿激酶rt-PA（重組性組織型纖溶酶原激活劑）腦血栓形成19超早期溶栓治療rtPA（重組組織型纖溶酶原激活物）愛通立（Actilyse）--BoehringerIngelheim治療腦卒中的推薦劑量為0.9mg/kg，最大劑量90mg10%靜脈注射，其余在1小時內(nèi)靜脈點滴治療時間窗：美國3小時，歐洲3-6小時進行中的臨床試驗在嘗試更長的時間窗價格昂貴腦血栓形成20超早期溶栓治療尿激酶治療時間窗略長，一般為6小時價格低廉臨床上可根據(jù)功能性MR檢查的結(jié)果彌散和灌注相的不匹配提示半暗帶范圍范圍越大，越支持溶栓治療腦血栓形成21降纖治療-存在爭議治療目的

降低血中的纖維蛋白原抑制血栓形成常用藥物降纖酶巴曲酶宜盡早使用，但時間窗較寬腦血栓形成22抗血小板聚集治療-可靠的傳統(tǒng)治療治療目的降低血小板聚集和血粘度降低死亡率和復(fù)發(fā)率小劑量阿司匹林腸溶片傳統(tǒng)用藥，最早開始使用且應(yīng)用最廣泛經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)證實常用劑量為50-150mg/日與潘生丁合用需減量代表藥物：拜阿司匹靈、益欣雪腦血栓形成23噻氯匹啶阿司匹林的換代產(chǎn)品，起效略慢白細胞及血小板減少的副作用明顯代表藥物：抵克力得（Ticlid，賽諾菲）氯吡格雷噻氯匹啶的換代產(chǎn)品副作用小價格高代表藥物：波立維（Plavix，賽諾菲）腦血栓形成24西洛他唑潘生丁的換代產(chǎn)品同時具血管擴張作用代表藥物：培達（Pletaal，大冢）奧扎格雷靜脈用藥適用于病情嚴重、口服困難的患者價格較高多家國內(nèi)廠商生產(chǎn)腦血栓形成25抗凝治療-不推薦早期使用治療目的防止血栓擴展和新血栓形成常用藥物肝素低分子肝素（速碧林-GSK，法安明-Pfizer，國產(chǎn)藥）更適用于進展性梗塞腦血栓形成26腦保護治療-需要更多的臨床研究支持 目的在于阻止急性腦梗死造成的半暗帶內(nèi)神經(jīng)細胞毒性物質(zhì)對神經(jīng)元的進一步損傷自上世紀(jì)50年代以來，成為國際范圍的研究熱點，并在臨床前水平取得了陽性結(jié)果在臨床方面，目前的建議是在缺血級聯(lián)反應(yīng)“瀑布式”損傷啟動前進行干預(yù)，即及早進行腦保護治療腦血栓形成27鈣離子通道拮抗劑有效增加腦血流量，減輕腦水腫，修復(fù)受損的神經(jīng)細胞應(yīng)注意血壓的變化，尤其是靜脈給藥代表藥物：尼莫地平（尼膜同-Bayer）、鹽酸氟桂利嗪（西比靈-楊森）胞磷膽堿穩(wěn)定細胞膜結(jié)構(gòu)，對抗缺氧性損傷代表藥物：胞二磷膽堿腦血栓形成28自由基清除劑自由基的危害急性腦梗死時產(chǎn)生大量自由基損傷細胞膜，損害神經(jīng)元造成缺血半暗帶的血管收縮及血管內(nèi)凝血使梗死范圍擴大而加重腦組織損傷代表藥物：維生素E、甘露醇、依達拉奉（Radicut-三菱、必存-先聲）、銀杏葉制劑腦血栓形成29神經(jīng)細胞營養(yǎng)劑增加氨基酸代謝：腦活素、愛維治增加能量代謝：ATP、Co-A、細胞色素c、能氣朗外科和介入治療康復(fù)治療腦血栓形成30腔隙性梗死缺血性微梗死后形成腔隙約占腦梗死的20%常見部位：大腦半球深部白質(zhì)、腦干目前多認為與高血壓病有關(guān)不宜溶栓或抗凝治療31各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)血管腔急性閉塞供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙栓子來源心源性，最常見，占60-75%，如慢性心房纖顫非心源性，如動脈粥樣硬化斑塊脫落來源不明，約占30%腦栓塞32StrokeUnit1950年起源于愛爾蘭，70年代在美國興起是改善住院卒中患者的醫(yī)療管理模式核心工作人員包括神經(jīng)科醫(yī)生、經(jīng)過卒中培訓(xùn)的專業(yè)護士、物理治療師、作業(yè)治療師、語言訓(xùn)練師、心理治療師和社會工作者卒中單元33卒中單元在各國的情況美國運作卒中(operationstroke)項目，通過系統(tǒng)性方法提高卒中患者生存質(zhì)量美國卒中中心網(wǎng)絡(luò)(NSAstrokecenternetwork)項目，加強各卒中中心的合作以及標(biāo)準(zhǔn)化加拿大階梯工程(STEP，Stroketreatmenteducationprogram)項目，加強卒中治療的教育中國BOSS工程(Beijingorganizedstrokecaresystem)，促進我國卒中醫(yī)療水平的提高和向國際體系的靠近卒中單元34即缺血性卒中，是指腦組織的缺血性壞死分為腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞超早期治療的關(guān)鍵：搶救缺血半暗帶、采取腦保護措施減輕再灌注損傷超早期溶栓、抗凝、腦保護、抗血小板聚集治療為目前臨床常用的治療方式腦梗死總結(jié)2010中國急性缺血性腦卒中診治指南急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%-80%。其急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。

2010中國急性缺血性腦卒中診治指南治療：一、一般處理（一）吸氧與呼吸支持

（二）心臟監(jiān)測與心臟病變處理

（三）體溫控制

（四）血壓控制

（五）血糖控制

2010中國急性缺血性腦卒中診治指南二、特異性治療（一）改善腦血循環(huán)

1．溶栓：靜脈溶栓

、動脈溶栓，推薦意見：Ⅰ級推薦；

2．抗血小板：阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少復(fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險。推薦意見：Ⅰ級推薦；3．抗凝：藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑。推薦意見：Ⅰ級推薦（對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療）；4．降纖：降纖酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶、蘄蛇酶等制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。推薦意見：Ⅱ級推薦（高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療）；5．?dāng)U容：推薦意見：Ⅱ級推薦（對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容）；6．?dāng)U張血管：推薦意見：Ⅱ級推薦（對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療）；2010中國急性缺血性腦卒中診治指南（二）神經(jīng)保護理論上，針對急性缺血或再灌注后細胞損傷的藥物（神經(jīng)保護劑）可保護腦細胞，提高對缺血缺氧的耐受性。主要神經(jīng)保護劑的臨床研究情況如下：鈣拮抗劑；興奮性氨基酸拮抗劑；神經(jīng)節(jié)苷脂和NXY～059等在動物實驗中的療效都未得到臨床試驗證實；鎂劑的一項RCT研究顯示硫酸鎂組死亡人數(shù)或殘疾率較對照組無明顯降低；2010中國急性缺血性腦卒中診治指南（二）神經(jīng)保護依達拉奉：抗氧化劑和自由基清除劑胞二磷膽堿：細胞膜穩(wěn)定劑Cerebrolysin：一種有神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護作用的藥物毗拉西坦：目前尚無最后結(jié)論。推薦意見：神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）2010中國急性缺血性腦卒中診治指南（三）其他療法丁基苯酞：（恩比普）人尿激肽原酶：（尤瑞克林）高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的RCT證實。

2010中國急性缺血性腦卒中診治指南（四）中醫(yī)中藥中成藥：中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項系統(tǒng)評價共納入191項臨床試驗，涉及21種中成藥共189項臨床試驗（19180例患者）的Meta分析顯示其能改善神經(jīng)功能缺損，值得進一步開展高質(zhì)量研究予以證實針刺：目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗，但研究質(zhì)量參差不齊，結(jié)果不一致。Cochrane系