成人日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識(shí)

成人日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛最新2017年中華醫(yī)師學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)的專家共識(shí)：一、日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性日間手術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛，有助于預(yù)防循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸并提高患者滿意度，保證日間手術(shù)平穩(wěn)進(jìn)行的必要條件。手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致組織受損、炎性介質(zhì)釋放刺激受損或未受損的神經(jīng)、術(shù)中缺血-再灌注損傷等，均是引起術(shù)后疼痛的主要原因。某些需術(shù)后功能鍛煉的手術(shù)有較長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛需求。此外，一些藥物可能防止術(shù)后急性痛轉(zhuǎn)化為慢性痛，也是術(shù)后鎮(zhèn)痛需要考慮的因素。

二、日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則

在確保安全的前提下，達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛；無(wú)不良反應(yīng)或不良反應(yīng)發(fā)生率低且輕微，患者易于耐受；鎮(zhèn)痛不妨礙日?；顒?dòng)或功能鍛煉的進(jìn)行；方法簡(jiǎn)單、實(shí)用。日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的選擇應(yīng)考慮到：疾病和手術(shù)的影響（如創(chuàng)傷涉及的神經(jīng)、放置引流管的粗細(xì)等）；患者的要求；與麻醉方法的銜接；盡可能對(duì)全身各系統(tǒng)、器官功能影響輕微或無(wú)影響；方便易行。

三、日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛要點(diǎn)

日間手術(shù)后疼痛雖有個(gè)體差別，但總體而言，疼痛程度與損傷面積和部位相關(guān)。隨著創(chuàng)傷愈合，疼痛逐漸減輕和消失。

1.日間手術(shù)后疼痛一般不超過(guò)兩天，故離院后只需計(jì)劃一天的鎮(zhèn)痛，以口服鎮(zhèn)痛為主。

2.術(shù)前教育可理解鎮(zhèn)痛方法及注意事項(xiàng)的患者，如有術(shù)后功能鍛煉的需要，可采用導(dǎo)管和球囊法行連續(xù)外周神經(jīng)阻滯。通過(guò)外科切口持續(xù)給予局麻藥或在超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯，優(yōu)點(diǎn)在于鎮(zhèn)痛作用好且可避免或極大減少全身鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用及其可能副作用，是日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛的基本方法。

4.居家患者不宜采用靜脈鎮(zhèn)痛；離院前仍有中度以上疼痛的患者，可給予口服或單次靜注作用時(shí)間較長(zhǎng)的NSAIDs藥物或選擇性COX-2抑制劑，也使用小劑量阿片類藥物與NSAIDs合用的多模式方法，給藥后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)治療效果和不良反應(yīng)。至少應(yīng)在給藥1h后，且必須達(dá)到日間手術(shù)的出院標(biāo)準(zhǔn)才可離院。

5.麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)外周神經(jīng)阻滯所用局麻藥物有不同的需求。手術(shù)時(shí)要求感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯完全，而術(shù)后鎮(zhèn)痛則要求盡可能只阻滯感覺(jué)神經(jīng)而不阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，以利于恢復(fù)日?；顒?dòng)和功能鍛練，故應(yīng)注意選擇所阻滯的神經(jīng)和所用局麻藥的濃度。最新2017年成人日間手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的專家共識(shí)：傷口局麻藥浸潤(rùn)

術(shù)中行傷口局麻藥浸潤(rùn)的患者，做體表或手術(shù)牽拉輕的手術(shù)，如乳房或甲狀腺包塊切除術(shù)，術(shù)后一般不再有中度或以上疼痛。傷口局麻藥浸潤(rùn)注意：局麻藥中加入腎上腺素、硫酸鎂、氯胺酮、阿片類藥物或堿化局麻藥不能彌補(bǔ)阻滯不全造成的鎮(zhèn)痛不足，但有報(bào)告稱其能增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。鑒于該方法增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用的程度有限，加快阻滯起效時(shí)間、延長(zhǎng)阻滯作用的程度和配方仍待進(jìn)一步證明，且該方法可能增加副作用，因而不推薦作為術(shù)后鎮(zhèn)痛常規(guī)的應(yīng)用方法。地塞米松5mg~10mg或潑尼松龍40mg~125mg可延長(zhǎng)羅哌卡因或布比卡因阻滯時(shí)間50%~100%，是日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛的可供選擇方法，但除外糖皮質(zhì)激素使用禁忌患者。

最新2017年中華醫(yī)師學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)的專家共識(shí)：外周神經(jīng)阻滯

為預(yù)防心腦血管病或深靜脈血栓和肺栓塞，部分手術(shù)在術(shù)后早期即給予了抗凝或抗血小板藥物，因此限制了硬膜外鎮(zhèn)痛的使用。硬膜外鎮(zhèn)痛的管理困難使其也不適于居家治療。

近年來(lái)超聲技術(shù)突飛猛進(jìn)，采用超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯、按需補(bǔ)充對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs藥物（包括選擇性COX-2抑制藥）為主的方法已成為日間手術(shù)后的主要鎮(zhèn)痛方法。由于超聲技術(shù)的進(jìn)步，外周神經(jīng)阻滯可借助或不借助神經(jīng)刺激儀。只有成像不佳的情況下才是使用神經(jīng)刺激儀的明確指征。以下為常用的幾乎可以涵蓋全身的外周神經(jīng)阻滯方法，在選擇時(shí)應(yīng)考慮到技術(shù)的成熟度及所使用的超聲儀器，并要注意不恰當(dāng)?shù)耐庵苌窠?jīng)阻滯也可造成神經(jīng)損傷、局部或全身感染或出血、局麻藥中毒等并發(fā)癥。

常用的外周神經(jīng)阻滯方法外周神經(jīng)阻滯常用的外周神經(jīng)阻滯方法：四肢外周神經(jīng)阻滯常用的外周神經(jīng)阻滯方法：軀體外周神經(jīng)阻滯外周神經(jīng)阻滯最新2017年中華醫(yī)師學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)的專家共識(shí)：椎管內(nèi)阻滯

采用椎管內(nèi)麻醉下的手術(shù)均可保留導(dǎo)管繼續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，但近年來(lái)手術(shù)后早期使用抗血栓藥治療限制了該方法的應(yīng)用，在日間手術(shù)患者僅限于院內(nèi)時(shí)間使用。硬膜外日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)包括：起效迅速，鎮(zhèn)痛效果好，不劣于口服或靜脈給藥；易于控制給藥量和阻滯范圍；術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)輕，腸蠕動(dòng)恢復(fù)快，深靜脈血栓發(fā)生率低，又有防止心肌缺血的作用；減少甚至避免阿片類藥物全身給藥的嘔吐、頭暈和呼吸抑制等副作用，患者滿意度高。硬膜外日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛的缺點(diǎn)是：?jiǎn)未巫⑺幊２蛔阋跃S持足夠的鎮(zhèn)痛時(shí)間，可能需放置連續(xù)阻滯導(dǎo)管；常有低血壓效應(yīng)，并可能導(dǎo)致輸液量過(guò)多；術(shù)后尿潴留、瘙癢發(fā)生率較高；有硬膜外出血、感染、神經(jīng)損傷的可能；利多卡因和布比卡因還可能誘發(fā)暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙（TNS）。

術(shù)后椎管內(nèi)阻滯主要是硬膜外使用低濃度局麻藥和高脂溶性阿片類藥物。常用配方是0.08%~0.125%布比卡因（或0.125%~0.15%羅哌卡因）6ml~10ml加芬太尼20μg~30μg（或舒芬太尼2μg~3μg）。也有使用低脂溶性的嗎啡1mg～3mg，此時(shí)鎮(zhèn)痛范圍廣，可達(dá)全部脊神經(jīng)。尚未證明蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔給予含添加劑的阿片類藥物或可樂(lè)定是安全的。椎管內(nèi)阻滯最新2017年中華醫(yī)師學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)的專家共識(shí)：全身鎮(zhèn)痛藥物

全身鎮(zhèn)痛藥主要使用對(duì)乙酰氨基酚、非選擇性NSAIDs藥或選擇性COX-2抑制劑。主要通過(guò)口服或靜脈給藥實(shí)現(xiàn)。原則上只要患者胃腸功能良好，就應(yīng)采用以口服為主的全身鎮(zhèn)痛。靜脈鎮(zhèn)痛原則上不用于居家治療，偶爾用于住院期間術(shù)后鎮(zhèn)痛，或在出院前一次性靜脈給予長(zhǎng)效NSAIDs藥物，但應(yīng)在患者離院前有足夠的觀察時(shí)間，待藥物達(dá)峰作用后無(wú)明顯副作用再行出院是保證安全的必要措施?？诜蜢o脈全身給藥既可單獨(dú)使用也可聯(lián)合其他類鎮(zhèn)痛藥，還可以作為局麻藥傷口浸潤(rùn)或外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛不足的補(bǔ)充。肌肉注射用藥因局部疼痛和藥物吸收變異度大，不建議使用。全身鎮(zhèn)痛藥物對(duì)乙酰氨基酚和（或）NSAIDs藥物是日間手術(shù)鎮(zhèn)痛的基本用藥。對(duì)中小手術(shù)已可單獨(dú)鎮(zhèn)痛，大手術(shù)時(shí)必須采用多模式鎮(zhèn)痛的方法。對(duì)乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛相對(duì)較安全，價(jià)廉，耐受性好，不刺激胃黏膜，不影響血小板功能和腎功能。對(duì)乙酰氨基酚與NSAIDs、曲馬多、阿片類藥物聯(lián)合使用具有鎮(zhèn)痛的相加或協(xié)同作用。除對(duì)乙酰氨基酚、萘丁美酮等極少數(shù)藥物的血漿蛋白結(jié)合力不高外，NSAIDs大多為高血漿蛋白結(jié)合力藥物。為避免競(jìng)爭(zhēng)性與血漿蛋白結(jié)合，不應(yīng)同時(shí)使用兩種不同的NSAIDs藥物。傳統(tǒng)NSAIDs藥物有導(dǎo)致胃腸道潰瘍出血、腎功能損害、抑制凝血功能等副作用，在結(jié)直腸手術(shù)后有增加吻合口瘺的報(bào)告。選擇性COX-2抑制劑雖消化道反應(yīng)輕且不干擾凝血功能，但可能增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，是術(shù)后鎮(zhèn)痛的相對(duì)禁忌。日間手術(shù)后的鎮(zhèn)痛需求一般僅1d～2d，如術(shù)前未使用過(guò)此類藥物，短期應(yīng)用是否會(huì)發(fā)生這些時(shí)間和劑量依賴的副作用尚無(wú)定論。

該類藥物的鎮(zhèn)痛作用由弱至強(qiáng)可排序如下，供臨床結(jié)合創(chuàng)傷大小和疼痛嚴(yán)重程度選擇：對(duì)乙酰胺氨基酚；NSAIDs；對(duì)乙酰氨基酚+NSAIDs；對(duì)乙酰氨基酚（或NSAIDs）+曲馬多、他噴他多、羥考酮或激動(dòng)拮抗類阿片藥；NSAIDs+阿片藥。選擇性COX-2抑制劑術(shù)前口服長(zhǎng)效選擇性COX-2抑制劑塞來(lái)昔布可以透過(guò)血腦屏障，有減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用、抑制中樞敏化的作用。國(guó)內(nèi)研究表明，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后持續(xù)使用氟比洛芬酯也有類似作用。其他NSAIDs藥物是否具有同樣作用仍待證明。NSAIDs藥物需給予負(fù)荷量才能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛作用，氟比洛芬酯和酮咯酸可單獨(dú)或與阿片類藥物混合靜脈持續(xù)給藥，為達(dá)到有效血藥濃度，在持續(xù)給藥前應(yīng)給予負(fù)荷劑量。對(duì)乙酰氨基酚和（或）NSAIDs藥物表1常用NSAIDs藥物及對(duì)乙酰氨基酚用法用量藥物劑量給藥途徑對(duì)乙酰氨基酚40mg/(kg·d)~50mg/(kg·d)口服、靜脈雙氯芬酸50mg/次，3次/d口服布洛芬0.4~0.6/次，3~4次/d口服、靜脈氟比洛芬酯50mg/次，4次/d靜脈氯諾昔康8mg，2次/d口服、靜脈塞來(lái)昔布100mg~200mg，2次/d口服帕瑞昔布40mg，2次/d靜脈氨酚羥考酮對(duì)乙酰氨基酚375mg，2~3次/d羥考酮5mg，2~3次/d口服氨酚曲馬多對(duì)乙酰氨基酚375mg，2~3次/d曲馬多5mg，2~3次/d口服阿片類藥物

阿片類藥物全身給藥后作用于各器官細(xì)胞的阿片受體，常伴有惡心嘔吐、過(guò)度鎮(zhèn)靜、便秘、尿潴留、瘙癢、呼吸抑制、免疫力下降等副作用，原則上不用于日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛。激動(dòng)拮抗類或部分激動(dòng)類阿片類藥物，如布托啡諾、地佐辛等鎮(zhèn)痛和副作用均有天花板效應(yīng)。如與NSAIDs藥物配合實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛，可明顯減低阿片類藥物的劑量和副作用，可用于中度疼痛的日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛。鑒于此類藥物均為注射劑型，僅限于院內(nèi)使用。天花板效應(yīng)：是指麻醉的藥效隨著藥物濃度升高而增強(qiáng)，其量效關(guān)系成為一S形曲線，中間段是陡峭段，說(shuō)明隨藥物濃度小量的上升，藥效即有顯著的增強(qiáng)，到了上升支末端拐點(diǎn)之后，再增加藥物濃度，藥物效應(yīng)并不會(huì)再相應(yīng)增強(qiáng)多少而是趨于封頂。阿片類藥物表2常用的中樞鎮(zhèn)痛藥藥物劑量給藥途徑硫酸嗎啡單次量2mg~4mg/次口服、靜脈芬太尼單次量0.5μg/kg~2μg/k靜脈舒芬太尼單次量0.05μg/kg~0.2μg/kg靜脈羥考酮負(fù)荷量1mg~5mg/（1~2min），維持量25mg/24h~45mg/24h口服、靜脈地佐辛負(fù)荷量2.5mg~5mg/次，維持量30mg/24h~60靜脈布托啡諾負(fù)荷量1mg~2mg/次，維持量4mg/24h~6mg/24h靜脈納布啡負(fù)荷量1mg~4mg，維持量30mg/24h~50mg/24h靜脈、鼻噴氨酚羥考酮1~2片/8h口服曲馬多50~100mg/6h（400mg/24h）口服、靜脈氨酚曲馬多1~2片/8h口服國(guó)內(nèi)常用的鎮(zhèn)痛制劑為氨酚羥考酮（每片含對(duì)乙酰氨基酚375mg+羥考酮5mg）和氨酚曲馬多（每片含對(duì)乙酰氨基酚375mg+曲馬多50mg），復(fù)方口服鎮(zhèn)痛藥起效常較單一藥物為快，作用強(qiáng)度增加（相加或協(xié)同作用），常見(jiàn)的副作用為惡心嘔吐。最新2017年中華醫(yī)師學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)的專家共識(shí)：局部用藥

8%利多卡因貼劑廣泛應(yīng)用于帶狀皰疹的創(chuàng)面，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；應(yīng)用于體表美容手術(shù)時(shí)，也有良好的鎮(zhèn)痛作用。

NSAIDs貼劑如氟比洛芬凝膠貼膏用于淺表切口周圍有明顯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但指征、劑量和局部及全身影響仍待進(jìn)一步明確。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻藥或NSAIDs藥物均有鎮(zhèn)痛作用。但前者濃度過(guò)高，有軟骨壞死的報(bào)告，后者是否影響骨愈合尚無(wú)定論。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素對(duì)炎性關(guān)節(jié)酸痛有鎮(zhèn)痛作用，但抑制術(shù)后痛時(shí)需同時(shí)注入低濃度局麻藥。胸膜腔或腹膜腔應(yīng)用局麻藥鎮(zhèn)痛的方法，因存在鎮(zhèn)痛效果不確定和局麻藥中毒的危險(xiǎn)，不建議采用。其他療法

催眠、暗示、音樂(lè)、松弛和精神療法等均可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。這些方法通常無(wú)害，但因作用方式和強(qiáng)度不一，還不能形成統(tǒng)一模式，但可酌情個(gè)體化應(yīng)用。