泌尿系統(tǒng)疾病患者的護理（護理課件）

泌尿系統(tǒng)損傷病人的護理泌尿系統(tǒng)各器官因受周圍組織、臟器的良好保護，通常不易受損。泌尿系統(tǒng)損傷大多是胸、腹、腰部或骨盆嚴重損傷時的合并傷，因此在診斷泌尿系統(tǒng)損傷情況的同時也應注意觀察有無合并損傷及其損傷程度。該系統(tǒng)的損傷以：男性尿道最為常見，腎和膀胱次之，輸尿管最少見。腎臟：腎周組織、肋骨保護暴力有關

輸尿管：位置深最少見、多為醫(yī)源性

膀胱：盆腔內充盈時易損傷

尿道：骨盆骨折時最多見

泌尿系損傷主要表現(xiàn)：出血、尿外滲、排尿障礙

出血和尿外滲常引起感染，嚴重時可導致膿毒癥、周圍膿腫、尿瘺和尿道狹窄。腎臟深藏于腎窩，正常情況下有一定的活動度，但腎臟質地脆、包膜薄、周圍有骨性結構。

腎損傷的發(fā)生率在不斷上升，其主要因素有交通事故、劇烈的競技活動、暴力性犯罪增加等。

腎損傷多見于成年男子。（一）病因與分類

按暴力方式和損傷程度開放性損傷閉合性損傷最多見Eg：刀槍等銳器傷、撞擊（最常見）、跌打、擠壓、肋骨骨折、腎臟本身疾病、不當?shù)尼t(yī)療操作……（二）病理生理不需手術可自愈一般不需手術可自愈一般需手術迅速確診進行手術（三）臨床表現(xiàn)（與損傷程度有關）休克：多發(fā)生于嚴重腎裂傷、腎蒂損傷血尿：多可發(fā)生、“全程血尿”、但血尿程度與損傷程度不一致疼痛:

可有腹痛、腹膜刺激癥、腎絞痛……腰腹部腫塊：出血多、尿外滲所致發(fā)熱：損傷8小時以上易繼發(fā)感染（四）輔助檢查1.實驗室檢查：

尿常規(guī)——含大量紅細胞

血常規(guī)——周圍白細胞增多（感染）

活動性出血——血紅蛋白和血細胞比容下降注意：

每高倍鏡視野紅細胞大于3個即為鏡下血尿，1000ml尿液含1ml血液即為肉眼血尿（四）輔助檢查2.影像學檢查：B超——方便快捷CT——首選排泄性尿路造影——評價對策腎功能腎動脈造影——少用注意：逆行腎盂造影：易感染、不宜用（五）處理原則——“搶救生命、盡量保留腎臟”

1.非手術治療：適用于腎挫傷、輕型腎損傷以及無其他臟器合并傷的患者

（1）緊急處理：抗休克、查明有否復合損傷、手術探查準備

（2）臥床休息：絕對臥床2-4周

（3）藥物治療：酚磺乙胺、血漿、抗生素……（五）處理原則——“搶救生命、盡量保留腎臟”2.手術治療：適用于所有開放性腎損傷，確診為嚴重腎裂傷、腎碎裂、腎蒂損傷，以及保守治療期間發(fā)生抗休克無效、血尿加重、腰腹腫塊增大、合并腹腔其他臟器損傷的患者

（1）開放性腎損傷：剖腹探查——清創(chuàng)、縫合、引流

（2）閉合型腎損傷：腎修補術、腎部分切除注意：只有在腎嚴重碎裂或腎血管撕裂，無法修復，而對側腎功能良好時，才行腎切除（六）護理要點1.加強心理護理、緩解焦慮和恐懼心理2.維持體液平衡：加強病情觀察

補液3.感染的防治與護理：做好傷口的觀察與護理

加強引流管護理4.強調臥床休息：絕對臥床2-4周，出院后2-3個月內不宜參加體力活動。（一）病因與分類

膀胱損傷是指膀胱壁在外力作用下發(fā)生膀胱漿膜層、肌層、粘膜層的破裂，引起膀胱腔完整性破壞、血尿外滲。腹膜內型腹膜外型膀胱損傷開放性損傷閉合性損傷膀胱充盈，下腹部受打擊骨盆骨折混合型膀胱挫傷膀胱裂傷腹膜內破裂腹膜外破裂（二）臨床表現(xiàn)

膀胱壁輕度損傷可僅表現(xiàn)為少量血尿，伴下腹部輕度疼痛，短期內可消失。膀胱壁全層破裂時可有下述明顯癥狀：休克：多為合并傷引發(fā)大出血所致腹痛腹膜內型：

腹膜外型：3.血尿和排尿困難4.尿瘺（三）輔助檢查1.實驗室檢查：

肉眼血尿或鏡下血尿2.影像學檢查：

膀胱鏡——造影劑外漏至膀胱外B超檢查——腹腔內大量積液

3.特殊檢查：

測漏試驗——從導尿管注入無菌生理鹽水200ml，片刻后吸出，如吸出量明顯減少或明顯增多提示膀胱破裂（四）處理原則1.非手術治療：

（1）緊急處理:抗休克、鎮(zhèn)痛、防治感染（2）留置導尿管，持續(xù)引流尿液：

腹膜內型——持續(xù)引流1-2周腹膜外型——若引流后癥狀仍未好轉則應手術處理2.手術治療：引流尿液、控制出血、修補裂口及尿外滲引流3.并發(fā)癥的處理：（五）護理要點1.減輕焦慮和恐懼心理加強心理護理

做好入院宣教2.維持體液平衡與有效循環(huán)血量觀察、監(jiān)測

輸液3.并發(fā)癥的護理觀察體溫變化

注意血、尿常規(guī)檢查結果

保持傷口清潔干燥

加強引流管的護理（五）護理要點4.排尿異常的護理：留置導尿管：

①加強觀察、保持引流通暢、防止逆行感染②定期清潔、消毒尿道外口③多喝水④每周進行一次尿常規(guī)檢查和尿培養(yǎng)⑤遵醫(yī)囑8-10天后拔管（五）護理要點4.排尿異常的護理：膀胱造瘺管：

①保持引流通暢②瘺口周圍定期換藥③每周進行一次尿常規(guī)檢查和尿培養(yǎng)④拔管時間多為10天左右，拔管前做夾閉試驗⑤拔管后瘺口用紗布適當堵塞尿道損傷為泌尿系統(tǒng)損傷最常見的類型，多見于男性，早期處理不當常引起尿道狹窄、尿瘺等并發(fā)癥。

男性尿道前尿道后尿道陰莖體部球部膜部前列腺部最常見多為騎跨傷所致多為骨盆骨折所致（一）病因與分類1.按照損傷是否與體表相通分為：

開放性損傷

閉合性損傷2.按照損傷程度分為：

尿道挫傷：尿道內層損傷，陰莖筋膜完整，僅有水腫和出血

尿道部分裂傷：尿道壁部分斷裂，可致尿道周圍血腫和尿外滲

尿道全層斷裂

：尿道完全離斷，血尿和尿外滲明顯，可發(fā)生尿潴留（二）病理生理尿道球部斷裂，尿液外滲至會陰、陰莖、陰囊和下腹壁（二）病理生理尿道膜部斷裂時，尿液外滲至恥骨后間隙和膀胱周圍（三）臨床表現(xiàn)1.休克2.尿道滴血和血尿前尿道破裂——尿道外口滴血后尿道破裂——以血尿、終末滴血為主，可無尿道口流血

3.排尿困難與尿潴留（三）臨床表現(xiàn)4.疼痛：尿道球部損傷——會陰部腫脹、疼痛后尿道損傷——下腹部疼痛、局部肌緊張、壓痛伴骨盆骨折者，移動時疼痛加劇5.血腫與淤斑：可引起感染和蜂窩組織炎6.尿外滲

腹膜外膀胱破裂后尿道損傷前尿道損傷1.病因骨盆骨折骨盆骨折騎跨傷2.膀胱情況空虛充盈充盈3.尿外滲范圍恥骨后間隙恥骨前間隙會陰淺袋4.試插導尿管順利后尿道受阻前尿道受阻5.膀胱注水試驗少或無等或更多等或更多6.直腸指檢前壁壓痛前壁壓痛正常7.前列腺位置正常上升正常8.X線造影膀胱處外溢斷裂處外溢斷裂處外溢（四）輔助檢查1.導尿試驗：

嚴格無菌條件下輕柔、緩慢插管，能順利通過則說明尿道連續(xù)而完整，反之則說明尿道損傷2.X線檢查：

可經尿道口注入造影劑10-20ml用以確定損傷的具體部位（五）處理原則1.非手術治療：

（1）緊急處理:

損傷出血嚴重者——補液、輸血、抗休克

骨盆骨折者——禁忌隨意搬動

尿潴留——導尿、手術、恥骨上膀胱內穿刺抽吸（2）對癥處理：2.手術治療：3.并發(fā)癥的處理：（六）護理要點1.減輕焦慮和恐懼心理2.維持體液平衡與有效循環(huán)血量：觀察、補液3.排尿異常的護理4.并發(fā)癥的預防和護理泌尿系統(tǒng)結石病人的護理

泌尿系結石又稱尿石癥，是泌尿系的常見病。其中腎結石及輸尿管結石稱為上尿路結石，膀胱結石及尿道結石稱為下尿路結石。類型草酸鈣結石磷酸鈣結石尿酸結石胱氨酸結石黃嘌呤質地硬易碎硬堅堅實表面粗糙粗糙光滑光滑臘樣光滑形狀桑葚樣鹿角形顆粒樣不規(guī)則圓形顏色棕褐色灰白、黃色黃色淡黃色棕黃平片易顯影多層現(xiàn)象不顯影不顯影不顯影特點磷酸鈣結石草酸鈣結石（最常見）胱氨酸結石

泌尿系結石的成因極其復雜，其形成的原因目前尚未明了，尿中形成結石晶體的鹽類呈飽和狀態(tài)、抑制晶體形成的物質不足、核基質的存在為結石形成的主要因素。具體而言可有以下分類：（一）流行病學因素（二）尿液因素（三）泌尿系統(tǒng)局部因素（一）流行病學因素：1.性別和年齡:男女為3:1，女性易患感染性結石。男性老年人患尿石癥與前列腺增生引起尿路梗阻有關，可繼發(fā)產生膀胱結石。

2.種族:有色人種比白人患尿石癥的少。

3.職業(yè):高溫作業(yè)的人、飛行員、海員、外科醫(yī)師、辦公室工作人員等發(fā)病率較高。

4.地理環(huán)境和氣候:在我國南方，泌尿外科診治病人以尿石癥為最常見的疾病，而在北方只占10%~15%。（一）流行病學因素：

5.飲食和營養(yǎng):飲食的成分和結構對尿結石的形成有重要影響。營養(yǎng)狀況差、動物蛋白和精制糖攝入過多、纖維攝入過少時容易形成膀胱結石。6.水分攝入:大量飲水使尿液稀，能減少尿中晶體形成。7.疾病:脫氨酸尿癥、家族性黃嘌呤尿等。先天性畸形如多囊腎、蹄鐵形腎、腎盂輸尿管連接處梗阻(UPJO)、髓質海綿腎和下尿路畸形等。代謝紊亂如甲狀旁腺功能亢進、高尿酸尿癥和高草酸尿癥等，以及尿路梗阻和感染等亦為尿結石形成的因素。?（二）尿液因素

1.形成尿結石的物質排出增加:尿液中鈣、草酸或尿酸排出量增加。長期臥床、甲狀旁腺功能亢進者尿鈣增加；痛風病人尿酸排出增多等。

2.尿pH改變:在堿性尿中易形成磷酸鎂銨及磷酸鹽沉淀;在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸結晶。3.尿量減少：使鹽類和有機物質的濃度增高。

4.尿中抑制晶體形成和聚集的物質減少：如枸櫞酸、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、鎂等。

5.尿路感染時尿基質增加：使晶體粘附。（三）泌尿系統(tǒng)局部因素

1.尿液瘀滯：多由機械性因素導致的尿路梗阻、腎下垂等引起。2.尿路感染：泌尿系統(tǒng)感染時，細菌、壞死組織、膿塊等均可成為結石的核心，特別是磷酸鎂胺結石和硫酸鈣結石。3.尿路異物：如長期留置的尿管、小線頭等。三個生理系狹窄：腎盂輸尿管移行處輸尿管越過髂血管處輸尿管膀胱壁段尿路結石常在腎和膀胱內形成，在排出過程中可停留在輸尿管和尿道。腎盂、腎盞輸尿管生理狹窄處前尿道膨大處腎結石尿道結石輸尿管結石梗阻：尿路結石在各個部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起積水感染:最常見的細菌是大腸桿菌損傷:結石可損傷鄰近尿路上皮，甚至形成潰瘍惡變:粘膜長期受到刺激，可形成磷狀細胞癌結石、梗阻、感染三者之間互為因果腎和輸尿管結石以單側多見，主要臨床表現(xiàn)為與活動有關的腎區(qū)疼痛和血尿，極少數(shù)病人可長期無自覺癥狀，直至合并感染或積水時才被發(fā)現(xiàn)。疼痛：

結石大、移動小的腎盂、腎盞結石上腹部和腰部鈍痛，結石活動或引起輸尿管完全梗阻時表現(xiàn)為腎絞痛。

腎絞痛特點性質：突發(fā)、陣發(fā)性刀割樣絞痛部位：腰部或上腹放射：沿輸尿管向下腹，外陰，大腿內放射伴隨癥狀：惡心，嘔吐，面色蒼白，出冷汗血尿：病人活動或絞痛發(fā)作后可出現(xiàn)血尿，血尿的多少與結石對尿路黏膜損傷程度有關，通常多為鏡下血尿。有時活動后鏡下血尿是上尿路結石唯一的臨床表現(xiàn)。如果結石引起尿路完全梗阻或固定不活動，可以無血尿。其他：可有發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀。也可有膀胱刺激征。雙側上尿路完全梗阻時，可致無尿。主要表現(xiàn)是膀胱刺激征和排尿困難。典型表現(xiàn)是排尿突然中斷，蹦跳或改變體位后又能繼續(xù)排尿。表面粗糙的結石，可引起血尿。并發(fā)感染時，膀胱刺激征加重并可有膿尿。排尿時疼痛明顯，并向會陰部和陰莖頭部放射。結石嵌頓于膀胱頸部時可發(fā)生急性尿潴留。

主要表現(xiàn)為排尿困難，尿液可呈點滴狀排出，常伴會陰部疼痛，排尿時疼痛加重。嚴重者可發(fā)生急性尿潴留以及會陰部劇痛。前尿道結石沿尿道可捫及硬結，后尿道結石經直腸指檢可捫及。（一）實驗室檢查：1.尿液檢查

尿常規(guī)——鏡下血尿、白細胞計數(shù)上升、晶體形成……尿生化

尿細菌培養(yǎng)2.血液檢查（二）影像學檢查：

X線檢查，是評估泌尿系統(tǒng)結石最重要的方法。1.泌尿系平片：能發(fā)現(xiàn)95%以上的結石。2.排泄性尿路造影：對尿酸結石可以確診。3.逆行腎盂造影：僅在其他方法不能確定結石的部位或結石以下尿路病變不明時被采用。4.B超檢查：能發(fā)現(xiàn)X線平片不能顯示的小結石和透X線的結石，還能顯示有無腎積水及腎積水引起的腎結構改變等。

（尤其是急癥病人不能行X線檢查時，首選B超）（三）內鏡檢查

多在X線檢查不能明確診斷時，通過內鏡既可明確診斷又可進行逆行尿路造影及治療。（四）直腸指檢后尿道結石或較大結石可通過直腸觸診發(fā)現(xiàn)。

（一）非手術治療：適用范圍：

結石直徑<0.6cm、表面光滑、無尿路梗阻、無感染，純尿酸或胱氨酸結石的病人。常用方法：

大量飲水、飲食調節(jié)、加強運動、控制感染、調節(jié)尿pH值、治療腎絞痛，中西醫(yī)結合療法等。（一）非手術治療：

1.大量飲水：每日飲水量為1000—4000ml，保持每日尿量大于2000ml2.加強運動：經常作跳躍活動，或對腎盞內結石行倒立體位及拍擊活動，也有利于結石的排出3.控制感染：抗生素的應用（一）非手術治療：4.藥物治療：

調節(jié)尿液PH—堿化尿液可用枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉，酸化尿液可用氯化銨

調節(jié)代謝—別嘌呤可降低血/尿中尿酸含量，乙酰半胱氨酸可降低尿胱氨酸、促進溶石

解痙止痛—阿托品、哌替啶、鈣離子阻滯劑、吲哚美辛、黃體酮……

中醫(yī)中藥

—金錢草、木通、滑石、車前子、雞內金……（一）非手術治療：5.調整飲食：草酸鹽結石患者應少吃菠菜、馬鈴薯、豆類和濃茶等，補充維生素B6（它可以促使檸檬酸在尿液中與鈣結合，減少草酸鈣結晶的機會）。磷酸鹽結石患者宜用低磷、低鈣飲食。尿酸鹽結石患者應少吃動物內臟、肉類及豆類。對于體內初有結石者，應堅持每天吃上1--2次黑木耳，能促進消化道與泌尿道各種腺體的分泌，使結石排出。（二）手術治療：適用范圍：當疼痛不能被藥物緩解或結石大于0.6cm時需行ESWL或手術治療。常用方法：1.非開放式手術——體外沖擊波碎石（ESWL）

2.開放式手術：應注意手術前須了解雙側腎功能，有感染時先治療感染，輸尿管結石手術前應拍定位片，有原發(fā)梗阻存在時，應同時糾正。（二）手術治療：1.非開放式手術——體外沖擊波碎石（ESWL）

適應癥：腎和輸尿管結石的首選方法(適用腎結石小于2cm，輸尿管上段結石小于1.5cm)。禁忌癥：結石遠端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管疾病、安置心臟起搏器者、急性尿路感染者、育齡女性輸尿管下段結石、過度肥胖。局限性：對胱氨酸和草酸鈣結石，體積較大的結石效果差。注意事項：①限制次數(shù)；②碎石后血尿；

③排石疼痛；④石街現(xiàn)象：碎石過多積聚。其他手術1.輸尿管鏡取石或碎石術：適應于中下段輸尿管結石（大于0.7cm），也可用于ESWL后的石街形成。（輸尿管結石長徑＜1.5cm為最佳適應癥）2.經皮腎鏡取石或碎石術（PCNL）：適用于大于2.5cm的腎盂、腎盞結石，多發(fā)腎結石，腎鹿角型腎結石，腎盞憩室的結石，開放手術殘留或術后復發(fā)的腎結石，ESWL無法粉碎或治療失敗的結石，輸尿管上段第4腰椎以上梗阻較重或較大結石（大于1.5cm），輸尿管上段息肉包裹嵌頓性結石等。3.腹腔鏡輸尿管切開取石術：輸尿管上段結石或結石較大（大于1.5cm）。其他手術4.輸尿管切開取石術5.腎盂切開取石術6.腎竇腎盂切開取石術7.腎實質切開取石術8.腎部分切除術9.腎切除術*雙側上尿路結石手術治療原則：雙側輸尿管結石：先處理梗阻嚴重側。條件許可，可同時取出雙側結石。一側輸尿管結石，對側腎結石：先處理輸尿管結石。雙側腎結石：根據(jù)結石情況及腎功能決定。原則上應盡可能保留腎。腹腔鏡切開取石三種腔鏡手術形式開放手術腎切開取石（一）非手術治療病人的護理1.促進排石囑病人多飲水，保持尿量在2000～3000ml/d以上。指導病人適當運動。根據(jù)結石成分、飲食習慣和生活條件調整飲食。適當改變體位，增強病人代謝。

2．病情觀察

觀察尿液的量、顏色、性狀；監(jiān)測尿常規(guī)、尿液pH，便于指導不同結石類型病人的尿液pH調節(jié)；注意有無泌尿系出血、感染等。（一）非手術治療病人的護理3.腎絞痛的護理臥床休息。皮下注射阿托品。劇烈疼痛時刻加用肌注哌替啶。4.用藥護理

包括：止痛劑、抗生素、堿化、酸化尿液。5.心理護理（二）體外沖擊碎石的護理1.碎石前病人的護理說明定位的重要性。應告訴病人碎石后可能會出現(xiàn)局部疼痛不適、血尿等，但不必擔憂。檢查心、肝、腎等重要器官功能和測定出、凝血時間。胃腸道準備：碎石前3日內禁食肉、蛋、奶、麥乳精等易產氣的食物；碎石前1日服緩瀉劑或灌腸；碎石日晨禁飲食。（二）體外沖擊碎石的護理2.碎石后病人的護理飲食：如果病人無異常反應可正常飲食，鼓勵病人多飲水，每日3000ml以上，必要時遵醫(yī)囑應用排石藥物?；顒优c臥床：碎石后可采取患側在下的側臥位。如果病人無異常情況，可適當活動，僅少數(shù)有合并癥的病人需臥床休息；腎小盞結石可采取頭低腳高位，并叩擊背部，以促進結石排出。（二）體外沖擊碎石的護理2.碎石后病人的護理病情觀察：①觀察并記錄排尿情況。②碎石后并發(fā)癥的觀察，常見的有腎絞痛、血尿等并發(fā)癥，應及時向醫(yī)生反映，并協(xié)助處理。

③定期進行X線或B超檢查，以了解結石排出情況。④較大結石應分次碎石，兩次體外沖擊波碎石（ESWL）治療的間隔時間不得小于1周。（三）手術治療病人的護理

1.手術前病人的護理一般護理：同非手術治療病人的護理。心理支持：術前準備：

①做好術前常規(guī)準備。②手術當天、臨手術前一般需再攝腹部平片定位。

③繼發(fā)性結石或老年病人應注意全身狀況和原發(fā)病的治療。（三）手術治療病人的護理

2.手術后病人的護理一般護理：

①臥位選擇上尿路結石術后——側臥位或半臥位；腎實質切開取石術后——應臥床2周，以免出血；經內鏡取石或碎石術后——應臥床休息，多飲水，遵醫(yī)囑適當應用止血藥、抗生素等藥物；經膀胱鏡碎石后——適當變換體位，促進結石排出。（三）手術治療病人的護理

2.手術后病人的護理一般護理：②飲食方面待腸蠕動恢復后，即可進飲食；

③適當輸液，并鼓勵病人多飲水，使攝水達每日3000～4000ml；血壓穩(wěn)定者可應用利尿劑，以增加尿量，達到沖刷尿路和改善腎功能的目的。（三）手術治療病人的護理

2.手術后病人的護理病情觀察：

①尿液量。

②尿液的顏色。③腎和上段輸尿管手術常取十二肋緣下切口或經十