巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥、阿片類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、廋肉精等急性中毒確認(rèn)方法、臨床表現(xiàn)及急救措施

巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥、阿片類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、廋肉精等急性中毒確認(rèn)方法、臨床表現(xiàn)及急救措施巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥急性中毒巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥主要有長(zhǎng)效類如巴比妥、苯巴比妥，中效類如戊巴比妥、異戊巴比妥、異丁巴比妥，短效類如司可巴比妥、硫噴妥鈉。中毒藥物確認(rèn)的方法有過(guò)量服用或誤用巴比妥類藥物史。中毒表現(xiàn)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀為主，如意識(shí)障礙、昏迷、呼吸抑制、血壓下降。血液、嘔吐物及尿液的巴比妥測(cè)定有助于確立中毒物質(zhì)。急性中毒表現(xiàn)臨床表現(xiàn)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制為主。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕度中毒時(shí)，有頭脹、眩暈、頭痛、語(yǔ)言遲鈍、動(dòng)作不協(xié)調(diào)、嗜睡、感覺(jué)障礙、瞳孔縮小或擴(kuò)大、血壓下降、惡心、嘔吐等。重度中毒可有一段興奮期，患者可發(fā)生狂躁、譫妄、幻覺(jué)、驚厥、瞳孔放大（有時(shí)縮?。?、全身反應(yīng)弛緩，角膜、咽、腱反射均消失，瞳孔對(duì)光反射存在，昏迷逐漸加深。呼吸系統(tǒng)癥狀輕度中毒時(shí)，一般呼吸正?；蛏月?。重度中毒時(shí)，由于呼吸中樞受抑制，呼吸減慢、變淺不規(guī)則，或呈潮式呼吸，如并發(fā)肺部感染時(shí)，則有呼吸困難及發(fā)紺，嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸衰竭。大劑量巴比妥類可直接抑制呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸衰竭。循環(huán)系統(tǒng)癥狀可引起血流動(dòng)力學(xué)及微循環(huán)的改變，致使血管擴(kuò)張及血管通透性增加引起血漿滲出，導(dǎo)致血壓下降，終致休克。皮膚發(fā)紺、濕冷、脈搏快而微弱，尿量減少或尿閉。救治措施急性中毒救治措施主要如下:人工呼吸、給氧等支持治療。洗胃：服藥5~6h內(nèi)的中毒患者均應(yīng)立即洗胃，洗胃應(yīng)徹底。一般可用1:5000高錳酸鉀溶液，將胃內(nèi)藥物盡量洗出；洗胃后可留置硫酸鈉溶液于胃內(nèi)（成人20~30g)，以促進(jìn)藥物排泄。洗腸：凡是應(yīng)用巴比妥類藥灌腸引起中毒者，應(yīng)用上述洗胃液洗腸。靜脈補(bǔ)液每天3000~4000ml（5%葡萄糖和0.9%氯化鈉注射液各半）。應(yīng)用利尿劑可加速毒物排泄：靜注呋塞米，每次40~80mg，要求每小時(shí)尿量大于250ml。但須注意維持水、電解質(zhì)平衡。利尿和透析對(duì)短效類中毒效果不好。堿化尿液：以5%碳酸氫鈉液靜脈滴注以堿化尿液，加速排泄。因異戊巴比妥主要經(jīng)肝臟代謝，在異戊巴比妥中毒搶救過(guò)程中，堿化尿液的效果不及苯巴比妥。當(dāng)苯巴比妥血藥濃度超過(guò)80mg/L時(shí)應(yīng)予以血液凈化治療。4F常用解毒藥和拮抗藥的作用原理和應(yīng)用可酌情使用中樞興奮劑如尼可剎米、戊四氮等，但是此類藥物如果反復(fù)大量使用可出現(xiàn)驚厥，并增加機(jī)體耗能與耗氧，加重呼吸衰竭，因此不宜常規(guī)使用。有下列情形之一時(shí)，方可酌情使用蘇醒劑或中樞興奮劑：（1）患者有深度昏迷，處于完全無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，（2）有呼吸衰竭，（3）積極搶救48h患者仍不清醒。應(yīng)用中注意防止驚厥和心律失常。給予輸液支持血液循環(huán)，并根據(jù)情況給予必要的藥物。苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥中毒苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥常用的有地西泮、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮、三唑侖等。中毒藥物確認(rèn)方法有過(guò)量服用或誤用苯二氮?類藥物史。有嗜睡、眩暈、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、意識(shí)障礙，昏迷，呼吸抑制，血壓下降。血液、嘔吐物及尿液的苯二氮?類測(cè)定有助于確定中毒物質(zhì)。中毒表現(xiàn)可有嗜睡、眩暈、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、精神異常、尿閉、便秘、乏力、頭痛、反應(yīng)遲鈍等癥狀。嚴(yán)重中毒時(shí)，可出現(xiàn)昏迷、血壓降低、呼吸抑制、心動(dòng)緩慢和暈厥。偶可發(fā)生過(guò)敏性皮疹、白細(xì)胞減少癥和中毒性肝炎。救治措施應(yīng)立即催吐、洗胃、硫酸鈉導(dǎo)瀉，以排除藥物。血壓下降時(shí)，選用升壓藥如去甲腎上腺素、間羥胺等。輸液，保持體液平衡并促進(jìn)藥物從腎臟排出。呼吸抑制時(shí)給氧，必要時(shí)做人工呼吸，酌用呼吸中樞興奮藥如尼可剎米等。一般情況下對(duì)癥支持治療是足夠的，需注意的是血液透析和血液灌流療法不能清除血液中的本類藥品。常用解毒藥和拮抗藥的作用原理和應(yīng)用氟馬西尼是特異的苯二氮?受體拮抗劑，能快速逆轉(zhuǎn)昏迷，首次靜脈注射劑量為0.3mg。如果在60秒內(nèi)未達(dá)到所需的清醒程度，可重復(fù)使用直至患者清醒或達(dá)總量2mg。如果再度出現(xiàn)昏睡，可以每小時(shí)靜脈滴注0.1~0.4mg藥物。滴注的速度應(yīng)根據(jù)所要求的清醒程度進(jìn)行個(gè)體調(diào)整。氟馬西尼可致焦慮、頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、震顫等不良反應(yīng)，可能引起急性戒斷狀態(tài)；對(duì)本品過(guò)敏者、對(duì)苯二氮?類藥或乙醇曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)戒斷癥狀者、對(duì)苯二氮?類藥有身體依賴者、癲癇患者和顱內(nèi)壓較高者禁用。阿片類藥物中毒阿片類藥物主要包括阿片、嗎啡、可待因、復(fù)方樟腦酊等，主要作用是抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)。這類藥在鎮(zhèn)痛的同時(shí)還可引起欣快感覺(jué)，誘使用藥者有重復(fù)用藥的要求，因而易致成癮。中毒藥物確認(rèn)的方法有過(guò)量使用或誤用嗎啡類藥物史。輕度阿片類中毒主要表現(xiàn)為：頭痛，頭暈，惡心，嘔吐，興奮或抑制，出現(xiàn)幻想，失去時(shí)間和空間感覺(jué)。重度中毒時(shí)，昏迷、針尖樣瞳孔和呼吸的極度抑制為嗎啡中毒的三聯(lián)癥狀。血、尿和胃內(nèi)容物檢測(cè)有阿片類藥物存在。中毒表現(xiàn)重度中毒:昏迷、針尖樣瞳孔和呼吸的極度抑制。輕度:頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、興奮或抑郁、口渴、呼氣中有阿片味，肌張力先增強(qiáng)而后弛緩、出汗、皮膚發(fā)癢、幻想、失去時(shí)間和空間感，或有便秘、尿潴留及血糖增高等。（3）在因窒息而發(fā)生虛脫之前，其脊髓反射可以增強(qiáng)，常出現(xiàn)肌肉抽搐、驚厥、牙關(guān)緊閉和角弓反張等。（4）攝入劑量過(guò)大時(shí)，患者先出現(xiàn)呼吸淺慢、肺水腫、發(fā)紺、瞳孔極度縮小，迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)；繼之發(fā)生脈速弱而不規(guī)則、皮膚蒼白、濕冷等休克現(xiàn)象及瞳孔擴(kuò)大等，偶有發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血及過(guò)高熱等。（5）應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間迅速治療:急性嗎啡中毒后，在6~12h內(nèi)多死于呼吸麻痹；超過(guò)12h后，往往呼吸道感染而死于肺炎；超過(guò)48h者預(yù)后較好。（6）慢性中毒（即阿片癮或嗎啡癮），有食欲缺乏、便秘、消瘦、貧血、陽(yáng)痿等，如停用8h以上，即有戒斷現(xiàn)象。3F救治措施發(fā)現(xiàn)中毒后首先明確進(jìn)入途徑，以便盡快排出毒物。（1）如系口服中毒，以1:2000高錳酸鉀溶液洗胃，以硫酸鎂溶液或硫酸鈉溶液導(dǎo)瀉，中毒較久的口服中毒患者，因?yàn)橛拈T痙攣可能有少量藥物長(zhǎng)時(shí)間滯留在胃內(nèi)，仍應(yīng)洗胃，禁用阿樸嗎啡催吐。如系皮下注射過(guò)量嗎啡中毒，迅速用止血帶扎緊注射部分上方，局部冷敷。（2）靜脈滴注葡萄糖氯化鈉注射液，促進(jìn)排泄，防止脫水，注意保溫。（3）有呼吸抑制時(shí)，保持呼吸道暢通和積極有效吸氧，給予阿托品刺激呼吸中樞。應(yīng)防止吸入性肺炎。（4）救治期間，禁用中樞興奮劑（士的寧等），因其可與嗎啡類對(duì)中樞神經(jīng)的興奮作用相加而誘發(fā)驚厥。亦不可用阿撲嗎啡催吐，以免加重中毒。（5）重度中毒患者可給予血液透析和血液灌流治療。慢性中毒治療在2~3周之內(nèi)逐漸撤藥。常用解毒藥和拮抗藥的作用原理和應(yīng)用及早應(yīng)用阿片堿類解毒藥納洛酮和烯丙嗎啡為阿片類藥物中毒的首選拮抗劑，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與嗎啡相似，但與阿片受體的親和力大于阿片類藥物，能阻止嗎啡樣物質(zhì)與受體結(jié)合.納絡(luò)酮肌內(nèi)注射或靜脈注射，一次0.4~0.8mg。可致肺水腫、室顫不良反應(yīng)。鹽酸丙烯嗎啡也有對(duì)抗嗎啡作用，肌注或靜脈注射5~10mg，必要時(shí)10~15分鐘重復(fù)給藥，總量不超過(guò)40mg。對(duì)阿片類藥物已耐受者，使用鹽酸丙烯嗎啡會(huì)立即出現(xiàn)戒斷癥狀，高血壓及心功能障礙患者應(yīng)慎用。三環(huán)類抗抑郁藥中毒三環(huán)類抗抑郁藥常用的有丙米嗪、阿米替林、多塞平、氯米帕明。中毒藥物確認(rèn)的方法有過(guò)量使用或誤用三環(huán)類抗抑郁藥物史（2）有抗膽堿藥作用癥狀、心血管毒性、癲癇發(fā)作等表現(xiàn)。（3）血、尿和胃內(nèi)容物檢測(cè)有阿片類藥物存在。中毒表現(xiàn)抗膽堿藥作用癥狀瞳孔散大、譫妄、視力模糊、心率加快、尿潴留或失禁、腸麻痹、體溫升高、肌肉強(qiáng)直、顫動(dòng)等。心血管毒性血壓先升高后降低、可突然虛脫或心臟停搏。典型心電圖改變?yōu)楦]性心動(dòng)過(guò)速伴有P-R、QRS及Q-T間期延長(zhǎng)、各種A-V傳導(dǎo)阻滯或多型性室性心動(dòng)過(guò)速等。慢的心律失常往往提示嚴(yán)重的心臟毒性，有些患者可發(fā)生進(jìn)行性不可逆心源性休克而死亡。癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作常見(jiàn)并且頑固持久，致嚴(yán)重高熱，橫紋肌溶解，腦損傷，多器官衰竭而死亡。救治措施催吐、洗胃及導(dǎo)瀉清醒患者口服吐根糖漿15ml，飲水500ml催吐。大量吞服藥物者，以1:2高錳酸鉀溶液洗胃。催吐、洗胃后，再行藥用炭吸附，硫酸鈉導(dǎo)瀉，促使藥用炭和藥物從腸道排出。（2）對(duì)癥治療發(fā)生心律失常時(shí)，可靜脈滴注普魯卡因酰胺0.5~1.0mg或利多卡因50~l00mg。如出現(xiàn)心力衰竭，可靜脈注射毒毛花苷K0.25mg或毛花苷丙0.4mg。同時(shí)嚴(yán)格控制補(bǔ)液量和速度。發(fā)生低血壓時(shí)，可擴(kuò)充血容量，必要時(shí)可使用去甲腎上腺素，但是應(yīng)盡量避免使用擬交感神經(jīng)藥物。癲癇發(fā)作時(shí)可使用苯妥英鈉治療，避免使用安定類及巴比妥類藥物，因?yàn)橛兄袠猩窠?jīng)和呼吸抑制作用。4F常用解毒藥和拮抗藥的作用原理和應(yīng)用環(huán)類抗抑郁藥引起的抗膽堿能反應(yīng)一般能自行減輕或消失，毒扁豆堿不應(yīng)常規(guī)用于三環(huán)類抗抑郁藥中毒患者的抗膽堿能癥狀，因可加重傳導(dǎo)阻滯、導(dǎo)致心收縮不全，進(jìn)一步損傷心肌收縮力，血壓降低、心動(dòng)過(guò)緩和促發(fā)癲癇發(fā)作。吩噻嗪類抗精神病藥中毒吩噻嗪類抗精神病藥物有氯丙嗪、奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪、甲硫噠嗉等，用于精神病治療，抑制躁狂不安，自殺過(guò)量較常見(jiàn)，但是由于本類藥物具有高的治療指數(shù)，因此急性過(guò)量引起死亡病例并不多見(jiàn)。中毒藥物確認(rèn)的方法（1）有過(guò)量使用或誤用吩噻嗪類藥物史。（2）大量用藥急性中毒可見(jiàn)低溫或高溫、血壓下降甚至休克、昏迷、呼吸停止、心律不齊、癲癇發(fā)作。心電圖Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T段改變等。（3）血、尿和胃內(nèi)容物檢測(cè)有吩噻嗪類藥物存在。急性中毒特征中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯的錐體外系癥狀、靜坐不能；急性肌緊張不全：頸斜或頸后斜、面肌歪斜、角弓反張、動(dòng)眼危象等；意識(shí)障礙：嗜睡、注意力不集中、昏睡、思維內(nèi)容貧乏、昏迷；瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍（合用苯海索時(shí)瞳孔不縮?。恢袠行泽w溫過(guò)低或過(guò)高。心血管系統(tǒng)癥狀心律失常：心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯；心電圖異常：QRS波寬大，Q-T間期延長(zhǎng)，T波低平、倒置或切跡，ST段壓低；體位性低血壓，乃至低血容量性休克，猝死。救治措施吸氧，保持充分的氧供給，出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)，行氣管插管，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助通氣。保溫，避免發(fā)生低溫。清除毒物洗胃，洗胃后給予活性炭吸附，給予硫酸鈉20~30g導(dǎo)瀉促進(jìn)毒物排出。（4）支持療法低血壓：補(bǔ)充血容量，持續(xù)性低血壓時(shí)應(yīng)用去甲腎上腺素等α腎上腺受體激動(dòng)劑，禁用腎上腺素，慎用多巴胺，因可加重低血壓。震顫麻痹綜合征：應(yīng)用苯海索、氫溴酸東莨菪堿。治療奎尼丁樣心臟毒性（Q-T間期延長(zhǎng)、QRS波寬大）：可用5%碳酸氫鈉注射液靜脈滴注。癲癇發(fā)作：應(yīng)用地西泮、苯妥英鈉（但是院前處理應(yīng)避免為控制癲癇發(fā)作而使用鎮(zhèn)靜藥，因可引起嘔吐）?；杳?、呼吸抑制：納洛酮可使患者昏迷時(shí)間明顯縮短，心率加快，血壓升高，解除呼吸抑制。中樞神經(jīng)抑制嚴(yán)重患者應(yīng)用中樞興奮劑，如哌醋甲酯、苯甲酸鈉咖啡因或苯丙胺等。苯丙胺類物質(zhì)中毒苯丙胺類化合物主要有苯丙胺（安非他明）、甲基苯丙胺（冰毒）、二亞甲基雙氧苯丙胺（搖頭丸），是較強(qiáng)的中樞興奮劑，本類藥物治療劑量與中毒劑量接近，易發(fā)生中毒。中毒藥物確認(rèn)的方法有過(guò)量使用或誤用苯丙胺類物質(zhì)史。急性中毒以中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為主。（3）血、尿和胃內(nèi)容物檢測(cè)有苯丙胺類藥物存在。2F急性中毒表現(xiàn)興奮、精神體力活躍，動(dòng)作快而不準(zhǔn)確，焦慮、緊張、驚惶、自殺或殺人、震顫、意識(shí)紊亂、眩暈。嚴(yán)重中毒可見(jiàn)譫妄、躁狂、幻覺(jué)、偏執(zhí)型精神分裂、心動(dòng)過(guò)速、呼吸增強(qiáng)、血壓或高或低、高熱、大汗淋漓、昏迷、心律失常、顱內(nèi)出血，循環(huán)衰竭，甚至死亡。救治措施對(duì)癥支持治療為主口服中毒，未發(fā)生驚厥者催吐，藥用炭混懸液洗胃；發(fā)生驚厥者先控制驚厥再行洗胃。口服氯化銨或給予維生素C酸化尿液促進(jìn)毒物排出。極度興奮和躁狂患者給予氟哌啶醇。高血壓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮者給予氯丙嗪；顯著高血壓給予硝普鈉等血管擴(kuò)張劑。選用地西泮或短效巴比妥類藥物控制中樞興奮及驚厥。急性乙醇中毒中毒藥物確認(rèn)的方法（1）明確的過(guò)量酒精或含酒精飲料攝入史。（2）呼出氣體或嘔吐物有酒精氣味。（3）在上述兩項(xiàng)的基礎(chǔ)上檢測(cè)血液或呼出氣體酒精檢測(cè)乙醇濃度超過(guò)11mmol/L（50mg/dl）。急性中毒表現(xiàn)興奮期眼部充血、面部潮紅或蒼白，眩暈，欣快感，啼笑無(wú)常，易感情用事，無(wú)憂無(wú)慮，有時(shí)行動(dòng)天真，有時(shí)粗魯無(wú)禮，或談?wù)撎咸希蜢o寂入睡等。共濟(jì)失調(diào)期興奮后，患者的動(dòng)作逐漸笨拙，身體不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚，神志錯(cuò)亂，語(yǔ)無(wú)倫次，咬詞不清等?；杷诔了粑徛绪?，顏面蒼白、皮膚濕冷、心率加快，血壓、體溫下降，或有嘔吐，大、小便失禁，偶有腦水腫。如有延腦受抑制，因而發(fā)生呼吸衰竭和循環(huán)衰竭，甚至引起死亡。小兒攝入中毒劑量后,一般無(wú)興奮階段。可出現(xiàn)高熱、休克、顱內(nèi)壓升高等。救治措施由于酒精吸收迅速，催吐、洗胃和活性炭不適用于單純酒精中毒患者。嚴(yán)重者，靜脈注射50%葡萄糖注射液100ml，胰島素20U；同時(shí)肌內(nèi)注射維生素B1、維生素B6及煙酸各100mg，以加速乙醇在體內(nèi)氧化，促進(jìn)清醒。以后根據(jù)病情，可每6~8h重復(fù)注射1次。適當(dāng)補(bǔ)充維生素C有利于酒精氧化代謝。促酒精代謝物美他多辛是乙醛脫氫酶激活劑，并能拮抗急、慢性酒精中毒引起的乙醇脫氫酶（ADH）活性下降；加速乙醇及其代謝產(chǎn)物乙醛和酮體經(jīng)尿液排泄，屬于促酒精代謝藥。每次0.9g靜脈滴注給藥。給患者適當(dāng)保暖；如有脫水現(xiàn)象，應(yīng)即補(bǔ)液；低血壓時(shí)，用升壓藥物及其他抗休克療法。急性酒精中毒應(yīng)慎重使用鎮(zhèn)靜劑，煩燥不安、過(guò)度興奮者，可用小劑量苯二氮?類藥；有驚厥者可酌用地西泮、10%水合氯醛等。勿使用嗎啡及巴比妥類藥物，防止加重呼吸抑制。血液透析可用于病情危重或經(jīng)常規(guī)治療病情惡化患者。常用解毒藥和拮抗藥的作用原理和應(yīng)用納洛酮能解除酒精中毒的中樞抑制，并能促進(jìn)乙醇體內(nèi)轉(zhuǎn)化，縮短昏迷時(shí)間，有催醒作用。廋肉精中毒痩肉精（藥品通用名為克侖特羅)屬?gòu)?qiáng)效β2受體激動(dòng)劑，可引起交感神經(jīng)興奮，治療量下呈松弛支氣管平滑肌的作用