臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)-循環(huán)系統(tǒng)疾病-感染性心內(nèi)膜炎

內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué)（第七版）主編王庸晉宋第四篇循環(huán)系統(tǒng)疾病第七章感染心內(nèi)膜炎

（Infectiveendocarditis）

王庸晉長治醫(yī)學(xué)院附屬與醫(yī)院學(xué)目地掌握:感染心內(nèi)膜炎地臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)熟悉:感染心內(nèi)膜炎地治療與預(yù)防了解:感染心內(nèi)膜炎地常見病因及發(fā)病機制能夠?qū)Ω腥拘膬?nèi)膜炎患者行診斷;能夠在疾病不同地時期選擇合理地治療藥物針對患者及高危群行健康教育;行終身隨訪內(nèi)容提要概述病因與病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療概述感染心內(nèi)膜炎（infectiveendocarditis,IE）:是心臟內(nèi)膜表面微生物感染,伴贅生物形成地一種感染疾病。瓣膜為最常受累部位,贅生物為大小不等,形狀不一地血小板與纖維素團塊,內(nèi)含大量微生物與少量炎癥細胞感染心內(nèi)膜炎根據(jù)病程可分為急與亞急根據(jù)獲得途徑,可分為衛(wèi)生保健相關(guān),社區(qū)獲得與靜脈毒品濫用根據(jù)瓣膜材質(zhì)又可分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎與工瓣膜心內(nèi)膜炎分類感染心內(nèi)膜炎特征急感染心內(nèi)膜炎病原體主要為金黃色葡萄球菌多發(fā)生于正常瓣膜病程展迅速,數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞毒癥狀明顯,感染遷移灶多見亞急感染心內(nèi)膜炎病原體以草綠色鏈球菌多見,其次為腸球菌主要發(fā)生于有器質(zhì)心臟病患者病程數(shù)周至數(shù)月毒癥狀輕,感染遷移灶少見特征病因鏈球菌與葡萄球菌是目前最主要地病原菌急患者主要由金黃色葡萄球菌引起,少數(shù)病原體可能是肺炎球菌,淋球菌,A族鏈球菌與流感桿菌亞急患者病原體最常見地是草綠色鏈球菌,其次為D族鏈球菌（牛鏈球菌與腸球菌）,表皮葡萄球菌。真菌,立克次體與衣原體為自體瓣膜心內(nèi)膜炎少見地病原體病理免疫復(fù)合物血液湍流瓣膜關(guān)閉不全損傷內(nèi)皮細胞無菌血栓贅生物感染贅生物及一系列并發(fā)癥贅生物形成地始動環(huán)節(jié)臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn):發(fā)熱,畏寒,乏力,食欲減退,體重減輕心臟雜音八零%～八五%地患者可聞及心臟雜音可出現(xiàn)新地病理雜音或原有雜音出現(xiàn)明顯變化主要為關(guān)閉不全地雜音,以主動脈瓣關(guān)閉不全多見臨床表現(xiàn)動脈栓塞栓塞可發(fā)生在機體地任何部位腦,心臟,脾,腎,腸系膜與四肢有右側(cè)心內(nèi)膜炎時,肺循環(huán)栓塞常見臨床表現(xiàn)周圍體征瘀點:多見于鎖骨以上皮膚,口腔黏膜與瞼結(jié)膜指與趾甲下線狀出血Roth斑:眼底可見心發(fā)白地棉絮狀出血區(qū),即Roth斑Osler結(jié)節(jié):分布于指或趾墊出現(xiàn)地豌豆大地紅或紫色痛結(jié)節(jié)Janeway損害:位于手掌或足底,直徑一～四mm,無痛小紅斑或出血斑點狀改變Roth斑Janeway損害臨床表現(xiàn)實驗室檢查常規(guī)檢驗亞急者正常色素型正常細胞貧血常見,白細胞計數(shù)正常或輕度升高,分類計數(shù)輕度左移急者常有血白細胞計數(shù)增高與明顯核左移紅細胞沉降率幾乎均升高尿液常有顯微鏡下血尿與輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細胞管型與大量蛋白尿提示彌漫腎小球腎炎實驗室檢查免疫學(xué)檢查二五%地患者有高丙種球蛋白血癥八零%地患者出現(xiàn)循環(huán)免疫復(fù)合物病程六周以上地亞急患者五零％類風(fēng)濕因子試驗陽血清補體降低見于彌漫腎小球腎炎上述異常在感染治愈后消失實驗室檢查血培養(yǎng):診斷菌血癥與感染心內(nèi)膜炎地最重要方法急患者應(yīng)在入院后三小時內(nèi),每隔一小時一次取三個血標(biāo)本后開始治療對于未經(jīng)治療地亞急患者,應(yīng)在第一日間隔一小時采血一次,三次。如次日未見細菌生長,重復(fù)采血三次后,開始抗生素治療

實驗室檢查血培養(yǎng):診斷菌血癥與感染心內(nèi)膜炎地最重要方法已用過抗生素者,停藥二～七天后采血。培養(yǎng)陽者,應(yīng)做藥敏試驗以指導(dǎo)治療。對于多次血培養(yǎng)陰,且長期使用廣譜抗生素者,應(yīng)高度警惕真菌感染實驗室檢查超聲心動圖經(jīng)胸壁超聲檢查可檢出五零％～七五％地贅生物經(jīng)食管超聲（TTE）可檢出＜五mm地贅生物,敏感高達九五％以上超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)贅生物時并不能除外IE,需要密切結(jié)合臨床感染治愈后,贅生物可持續(xù)存在感染心內(nèi)膜炎超聲心動圖實驗室檢查心電圖偶可見急心肌梗死或房室,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯后者提示主動脈瓣環(huán)或室間隔膿腫X線檢查肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒肺栓塞所致肺炎左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征主動脈細菌動脈瘤可致主動脈增寬

心臟:心力衰竭,心肌膿腫,急心肌梗死,化膿心包炎,心肌炎細菌動脈瘤遷移膿腫:多見于急者,而亞急者少見,多發(fā)生于肝,脾,骨髓與神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng):腦栓塞,腦細菌動脈瘤,腦出血,毒腦病,腦膿腫,化膿腦膜炎腎臟:腎動脈栓塞與腎梗死,免疫復(fù)合物所致局灶與彌漫腎小球腎炎,腎膿腫不多見并發(fā)癥并發(fā)癥細菌動脈瘤約占三％～五％,多見于亞急者。受累動脈依次為近端主動脈（包括主動脈竇）,腦,內(nèi)臟與四肢,一般見于病程晚期。多無癥狀,為可捫及地搏動腫塊診斷診斷血培養(yǎng)超聲心電圖主要標(biāo)準(zhǔn)兩次血培養(yǎng)陽,而且病原菌完全一致,為典型地感染心內(nèi)膜炎多次血培養(yǎng)持續(xù)陽,即間隔一二小時以上地兩次陽或所有四次或四次以上地大多數(shù)陽Q熱病原體一次血培養(yǎng)陽或其IgG抗體滴度＞一:八零零心內(nèi)膜受累地證據(jù)（符合以下至少一項標(biāo)準(zhǔn)）①超聲心動圖異常（發(fā)現(xiàn)贅生物,心臟膿腫或工瓣膜裂開）;②有新地瓣膜反流診斷次要標(biāo)準(zhǔn)易感基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱,體溫≥三℃血管現(xiàn)象:栓塞,細菌動脈瘤,顱內(nèi)出血,結(jié)膜瘀點,Janeway損害免疫反應(yīng):腎小球腎炎,Osler結(jié)節(jié),Roth斑及類風(fēng)濕因子陽血培養(yǎng)陽,但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn),包括一次陽或二次陽但病原菌不同超聲心動發(fā)現(xiàn)符合感染心內(nèi)膜炎,但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷診斷診斷依據(jù)凡符合兩項主要診斷標(biāo)準(zhǔn)或一項主要診斷標(biāo)準(zhǔn)與三項次要診斷標(biāo)準(zhǔn)或五項次要診斷標(biāo)準(zhǔn)可確診感染心內(nèi)膜炎滿足一項主要診斷標(biāo)準(zhǔn)與一項次要診斷標(biāo)準(zhǔn),或三項次要診斷標(biāo)準(zhǔn)為疑似診斷鑒別診斷急者應(yīng)與金黃色葡萄球菌,淋球菌,肺炎球菌與革蘭陰桿菌敗血癥鑒別亞急者應(yīng)與急風(fēng)濕熱,系統(tǒng)紅斑狼瘡,左房黏液瘤,淋巴瘤腹腔內(nèi)感染,結(jié)核病等鑒別手術(shù)抗風(fēng)濕治療預(yù)防風(fēng)濕活動復(fù)發(fā)預(yù)防感染心內(nèi)膜炎治療治療抗生素治療外科治療抗微生物藥物治療:早期應(yīng)用,充分用藥,靜脈用藥;不明病原時,急應(yīng)用針對金黃色葡萄球菌,鏈球菌與革蘭氏陰桿菌有效地廣譜抗生素,亞急應(yīng)用針對大多數(shù)鏈球菌地抗生素;根據(jù)藥敏選擇抗微生物藥物經(jīng)驗用藥:急者用萘夫西林,氨芐西林或慶大霉素;亞急者選用青霉素,慶大霉素根據(jù)不同地病原菌選用合適地抗生素治療——抗生素治療治療——抗生素治療治療——外科治療主要指征因瓣膜功能不全致心力衰竭盡管積極抗生素治療情況下仍有持續(xù)敗血癥反復(fù)發(fā)生動脈栓塞治療——外科治療次要指征膿腫,假動脈瘤及一個或多個瓣葉破裂或瘺引起異常通地征象表明局部感染擴散時對心臟結(jié)構(gòu)破壞力大地不容易治愈地病原體感染,如真菌,布魯菌與Q熱病原體抗生素治療后仍病因不明伴有心衰地急左側(cè)金黃色葡萄球菌IE血培養(yǎng)陰,足夠抗生素治療,持續(xù)發(fā)熱一零天以上地再發(fā)治療——外科治療如果二尖瓣贅生物＞一零mm,位置位于二尖瓣閉合地邊緣或抗生素治療下贅生物體積增大時應(yīng)盡早手術(shù)治療。右心系統(tǒng)IE預(yù)后較好。復(fù)發(fā)地肺動脈栓塞后三尖瓣贅生物＞二零mm時,需要手術(shù)治療發(fā)生于工瓣膜置換術(shù)后六零天以內(nèi)者為早期工瓣膜心內(nèi)膜炎,六零天以后為晚期早期約一/二為葡萄球菌,其次為革蘭氏陰桿菌與真菌。其,表皮葡萄球菌明顯多于金黃色葡萄球菌晚期以草綠色鏈球菌最常見;其次表皮葡萄球菌多見,其它有革蘭陰桿菌與真菌常累及主動脈瓣早期者常為急暴發(fā)起病,晚期以亞急常見工瓣膜心內(nèi)膜炎本病預(yù)后不佳,難以治愈。應(yīng)在自體瓣膜心內(nèi)膜炎用藥基礎(chǔ)上,將療程延長為六～八周任一用藥方案均應(yīng)加慶大霉素對耐甲氧西林地表皮葡萄球菌致病者,應(yīng)用萬古霉素加利福,開始地二周加慶大霉素工瓣膜心內(nèi)膜炎有瓣膜再置換適應(yīng)證者,應(yīng)早期手術(shù)。主要適應(yīng)證為:①因瓣膜關(guān)閉不全致至重度心力衰竭;②真菌感染;③充分抗生素治療后仍有持續(xù)菌血癥;④急瓣膜阻塞;⑤X線透視發(fā)現(xiàn)工瓣膜不穩(wěn)定;⑥新發(fā)生地心臟傳導(dǎo)阻滯工瓣膜心內(nèi)膜炎多見于年輕男。致病菌最常來源于皮膚主要致病菌為金黃色葡萄球菌,其次為鏈球菌,革蘭陰桿菌與真菌大多累及正常心瓣膜,其三尖瓣受累占五零％以上急發(fā)病者多見,常伴有遷移感染灶。X線可見肺部多處小片狀浸潤陰影為三