康復(fù)科-病歷書寫規(guī)范

管理一、康復(fù)病例的特點(diǎn)康復(fù)醫(yī)學(xué)的對(duì)象是殘疾者，其研究重點(diǎn)主要是以殘疾為核心的一些問題，所以康復(fù)病歷慢性病者、老年病者而設(shè)的，有以下幾項(xiàng)特點(diǎn)。1．以殘疾為中心(disability-centered)的病歷其他臨床?？撇v則以疾病為中心(disease-centered)。因此，康復(fù)病歷在明確了疾病的醫(yī)學(xué)診斷后，更重視疾病所引起的的適應(yīng)情況和分析康復(fù)上要解決的問題，擬訂康復(fù)的方案。2．充分體現(xiàn)功能評(píng)定的病歷康復(fù)病歷要對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、心理和生活、學(xué)習(xí)、能康復(fù)的戰(zhàn)略(采取的途徑、重點(diǎn)等)。3．綜合評(píng)估的病歷由于康復(fù)的目標(biāo)是要讓患者全面地從醫(yī)學(xué)上(身體和精神上)、教式、職業(yè)情況、社會(huì)生活等資料，并對(duì)此進(jìn)行綜合、全面的評(píng)估，注意疾病或者殘疾對(duì)患4.跨科性評(píng)估的病歷完整的康復(fù)病歷需要由一個(gè)具有跨科性質(zhì)的康復(fù)專業(yè)協(xié)作組來采集和填寫?？祻?fù)醫(yī)師對(duì)病歷采集、體格檢查和總的評(píng)估固然起重要的作用，但綜合的、全面的評(píng)估則是由多個(gè)分科的專業(yè)化的評(píng)估組成的。例如進(jìn)行多種作業(yè)能力的評(píng)估要靠作業(yè)必要的?？祻?fù)專業(yè)協(xié)作組通過分工合作，共同完成對(duì)患者的綜合評(píng)估任務(wù)。二、康復(fù)病歷與康復(fù)協(xié)作組康復(fù)專業(yè)協(xié)作組，在上述跨科性評(píng)估的病歷中體現(xiàn)出以下幾種功能：1．把握患者的整體需求——認(rèn)識(shí)的功能作為康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者不僅要了解、認(rèn)識(shí)患者了全面認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上才干制定出切實(shí)可行的康復(fù)治療計(jì)劃。2．對(duì)康復(fù)治療的結(jié)果進(jìn)行預(yù)測(cè)——預(yù)測(cè)的功能康復(fù)專業(yè)協(xié)作組各成員在對(duì)患者進(jìn)行. 康復(fù)醫(yī)療、訓(xùn)練之后患者可能達(dá)到的康復(fù)目標(biāo)進(jìn)行預(yù)測(cè)。3．決定康復(fù)治療的基本方針——構(gòu)思的功能康復(fù)專業(yè)協(xié)作組在綜合研究、分析患者評(píng)估材料的前提下，提出對(duì)患者的近期、中期和遠(yuǎn)期的康復(fù)治療目標(biāo)。4.決定康復(fù)治療的內(nèi)容和責(zé)任的分工——計(jì)劃的功能在明確了對(duì)患者的康復(fù)治療基本方針之后，專業(yè)協(xié)作組即提出詳細(xì)的康復(fù)治療計(jì)劃并做出康復(fù)治療的具體分工。5．落實(shí)康復(fù)計(jì)劃的具體實(shí)施——實(shí)行的功能根據(jù)康復(fù)治療的總體計(jì)劃，康復(fù)專業(yè)協(xié)PTOT實(shí)具體操作各自的康復(fù)治療項(xiàng)目，使康復(fù)治療計(jì)劃進(jìn)入實(shí)施階段。6．小結(jié)和評(píng)定康復(fù)治療的結(jié)果——評(píng)估的功能這一操作貫通于對(duì)患者康復(fù)治療的全進(jìn)行評(píng)估、研討、小結(jié)，提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。三、康復(fù)病歷的三期評(píng)定職業(yè)、社會(huì)生活等方面的功能性評(píng)定。完整的康復(fù)病歷應(yīng)當(dāng)包含有“三期”評(píng)定的內(nèi)容。通常，入院患者都由康復(fù)專業(yè)協(xié)作組對(duì)其進(jìn)行“三期”評(píng)定，即初期評(píng)定、中期評(píng)定和末期評(píng)1．初期評(píng)定在對(duì)患者進(jìn)行制定康復(fù)計(jì)劃和開始康復(fù)治療之前進(jìn)行的首次評(píng)定。普通是在患者入院后的一周至10日內(nèi)完成。由協(xié)作組組長(zhǎng)(普通由康復(fù)醫(yī)師擔(dān)任)牽頭，由協(xié)能2．中期評(píng)定是在康復(fù)療程的中期進(jìn)行，原則上一個(gè)月評(píng)定一次。如果患者住院時(shí)間原因，以此作為調(diào)整康復(fù)治療計(jì)劃的依據(jù)。3．末期評(píng)定是在康復(fù)治療結(jié)束——患者回歸社會(huì)或者出院前一周進(jìn)行，其目的是估計(jì)點(diǎn)放在與運(yùn)動(dòng)能力、生活自理能力、工作社交能力等相應(yīng)的功能方面。通常評(píng)定的項(xiàng)目有：運(yùn)動(dòng)能力檢查(關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平衡功能、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力等)、日常生. 活能力評(píng)估、語言功能(聽力、說話能力、書寫能力等)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)檢查(精神狀態(tài)、心理及行為表現(xiàn))、神經(jīng)肌肉電生理學(xué)檢查、職業(yè)能力評(píng)估、社會(huì)生活能力評(píng)估、小兒智力發(fā)四、關(guān)于病歷的說明1、擬用表格的方式介紹2、內(nèi)容重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)易實(shí)用。五、病歷的內(nèi)容以下為推薦的病歷格式(一)普通情況姓名性別(男、女)年齡籍貫婚姻(已婚、未婚)職業(yè)文化程度(大學(xué)、中學(xué)、小學(xué)、其他)主要聯(lián)系人姓名與患者關(guān)系郵編電話(二)主訴(疾病和殘疾的主訴)(三)現(xiàn)在史1．疾病和殘疾的現(xiàn)在史在記錄表上相應(yīng)處打“√”)評(píng)分級(jí)獨(dú)立較少依賴中等依賴徹底依賴進(jìn)餐5入廁5梳飾5洗澡55體位轉(zhuǎn)移*步行*用輪椅5.. 上下樓梯1050無失禁0小便失禁**5大便失禁***50記錄表有艱難接受教育勞動(dòng)就業(yè)戀愛婚姻撫養(yǎng)子女贍養(yǎng)老人文化娛樂社會(huì)活動(dòng)履行公民義務(wù)(四)既往史(疾病與殘疾史)(五)個(gè)人及婚姻家庭史是否近親婚配(是、否)，遺傳病(無、有、性質(zhì))老人人數(shù)：經(jīng)濟(jì)自立者人經(jīng)濟(jì)不自立者人者人. (六)職業(yè)史性質(zhì)(體力、腦力)；工作時(shí)間(全天、半天、不定)；報(bào)酬占家庭總收入的%(七)體格檢查及康復(fù)評(píng)定T：P：R：BP：(1)頭頸：(如正常填“正?！保惓t說明)(2)眼：視力：(正常、減退、喪失)聽力：(正常、減退、喪失)(4)齒：。(5)心臟：心功能容量：美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)永久病損評(píng)定指南(GEPI，見附表一)標(biāo)準(zhǔn)心臟功能容量(FC)：MET：(6)肺：肺功能損傷程度分級(jí)：美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)病損評(píng)定指南(GEPI：見附表二)(7)腹：(8)排泄系統(tǒng)：(9)繁殖器官：(10)皮膚：LcmR：cm(上肢、上臂、前臂)長(zhǎng)度L：cmR：cm(2)功能障礙和(或者)畸形：.(3)癱瘓：部位：偏癱：Brunnstrom級(jí)(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ)(見附表三)(4)手指功能：美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)永久病損評(píng)定指南(GEPI)標(biāo)準(zhǔn)拇指功能損傷指功能損傷指功能損傷%；相當(dāng)于手損傷的%；相當(dāng)于手損傷的%；相當(dāng)于手損傷的拇指功能損傷指功能損傷指功能損傷%；相當(dāng)于手損傷的%；相當(dāng)于手損傷的%；相當(dāng)于手損傷的(5)Carrol上肢功能試驗(yàn)：評(píng)分分(6)手感覺缺失與功能喪失的關(guān)系：美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)永久病損評(píng)定指南方法功能喪失%(7)手運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)級(jí)(BMRC法)。(8)手感覺恢復(fù)程度(BMRC法)。(9)截肢：肩離斷、上臂、前臂、其他(10))矯形器、假肢的種類和合適性初評(píng)(11)上肢缺損與功能喪失的關(guān)系：美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)永久病損評(píng)定指南(GEPI)標(biāo)準(zhǔn)：缺損水平；功能喪失相當(dāng)于整個(gè)手指功能的%；%；整個(gè)上肢功能的%；整個(gè)人體功能的%。(12))截肢及安裝假肢后的功能級(jí)：工、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V3.下肢(1)股周徑LcmRcm小腿周徑LcmRcm(下肢、股、脛)長(zhǎng)度LcmRcm。(2)功能障礙和(或者)畸形：髖膝踝(3)癱瘓：偏癱：Brunnstrom級(jí)(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ)(4)步行功能：Holden步行功能級(jí)(FAC)：(0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ)(5)步態(tài)：形態(tài)特點(diǎn)：步態(tài)；站立相占%；邁步相占%；動(dòng)力學(xué)參數(shù)：地反應(yīng)力曲線：特點(diǎn)動(dòng)力學(xué)參數(shù)：地反應(yīng)力曲線：特點(diǎn)步行能量分析(PCI)：；；.頸肩 頸肩(6)截肢水平；(7)功能喪失：美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)永久病損評(píng)定指南(GEPI)標(biāo)準(zhǔn)(P270)(8)假肢種類：；(9)假肢合適性評(píng)定：；(10)截肢及安裝假肢后的功能級(jí)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V(11)矯形器種類：；(12))矯形器合適性評(píng)定：；4.關(guān)節(jié)、肌肉FE%UDRDA總FE%UDRDA總FE%SPA總肩：I%十I=；I%+I%=；I%+I%=；FE%ABDADDIRERA總A總踝：I%；I%+I；I%=；I%=；FINVEVA總FAFAFE%腰：運(yùn)動(dòng)屈左側(cè)屈右側(cè)屈ABDADDIRER總ABDADDIRER總相當(dāng)于整個(gè)人損傷百分?jǐn)?shù)；；；；；(8)肌力(MMT)和關(guān)節(jié)活動(dòng)度肘前臂腕軀干髖L伸展舉伸伸展前后伸展伸展伸展MMTRLROMR注 直腿抬高屈曲膝伸展背伸曲踝外翻測(cè)定的肌肉；1)力矩：伸肌Nm；屈肌Nm；2)ROM：；3)最佳用力角度；4)伸屈肌力矩比；5)峰力矩/體重比；6)爆發(fā)力(TAE)W；7)肌肉做功量：W；8)耐力比%；9)重力效應(yīng)力矩(GET)Nm；5.脊椎及脊髓(1)脊柱1)外形：正常、前/后凸、左/右凸、其他；；頸椎；(2)脊髓1)損傷水平(四肢癱/截癱))損傷性質(zhì)：(徹底性/不徹底性)5)不徹底性損傷的類型：(前索綜合征、中央索綜合征、后索綜合征、Brown-Seguard型)6)運(yùn)動(dòng)指數(shù)評(píng)分：美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)(ASIA)的MIS評(píng)分(P1434)8)療效評(píng)定. 四肢癱：優(yōu)、中、差截癱：優(yōu)、中、差6.軀干7.疼痛與痙攣(1)疼痛：簡(jiǎn)式MPQ(P1167)：痛分級(jí)指數(shù)(PRI)：總分感覺分；VAS于最大痛值的%；現(xiàn)有痛強(qiáng)度(PPI)：0、1、2、3、4、5(2)痙攣：修訂的Aschworth分級(jí)AschworthAschworth8.日常生活活動(dòng)(ADL)能力(1)普通殘疾：(2)四肢癱：四肢癱功能指數(shù)(QIF)，評(píng)分，印象：(正常、不正常)(3))老年患者：理論達(dá)到目標(biāo)(TAG)，評(píng)分；印象：達(dá)到正常同年齡人值的%9.神經(jīng)精神狀態(tài)(1)神智：①昏迷時(shí)間；②GCS分：(≤8、9-12、13-15)③PTA(min、hr、d、w)(3)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)：評(píng)分；印象：(正常、精神損傷、癡呆)(4)認(rèn)知功能篩查(CCSE)：評(píng)分；印象：(正常、廣泛智力損傷)(6)智力重要因素單項(xiàng)檢查：注意力：(正常、異常)；(7)HRB神經(jīng)心理學(xué)檢查：腦損傷指數(shù)(DQ)；D(9)性格評(píng)定：1)EPQ(N、E、P、L)(內(nèi)向不穩(wěn)定、外向不穩(wěn)定、內(nèi)向穩(wěn)定、外向穩(wěn)定)；(10)殘疾心理反應(yīng)所處階段(Kreuger)：(震驚、否認(rèn)、抑郁、反抗獨(dú)立、適應(yīng))(11)普通反射吸吮吸吮掌頜踝陣攣髕陣攣踝膝尺骨橈骨肛門足提睪下腹壁腹腹壁壁肌肌. LLR(12)原始反射交叉伸肌反射伸肌沖出反射反射性踏步足趾跖屈反射(13)姿式性反射TLRATNRTNR(14))翻正與防護(hù)反射頸翻正反射軀干對(duì)軀干翻正反射上肢防護(hù)性伸展反射平衡反應(yīng)屈肌回撤反射伸肌沖出反射手指抓握反射陽性支持反射迷路翻正反射軀干對(duì)頭翻正反射(15)CNS損傷：預(yù)后預(yù)測(cè)植物狀態(tài)(PTVS)十嚴(yán)重殘疾(SD)%；MDGR；(16)CNS損傷結(jié)局o重(12-16)；極重(17–21)；植物狀態(tài)(22-24)；極度植物狀態(tài)(25-29)；死亡10.言語功能11.社會(huì)功能(1)社會(huì)生活能力概貌評(píng)定：評(píng)分；(2)就業(yè)能力：功能評(píng)估調(diào)查表(FAI)：評(píng)分；(3)生活質(zhì)量：生活滿意指數(shù)A(LSIA)：評(píng)分；12.輔助用具(1)手杖：(單足、三足、四足)；合適性(合適、尚可、不合適)(2)拐杖：(單、雙、前臂型，平臺(tái)型)；合適性(合適、尚可、不合適)他)；合適性(合適、尚可、不合適). (4)助行器(交互型、前輪型、固定型、老人型)；合適性(合適、尚可、不合適)(5)矯形器(膝踝足型(KAFO)、踝足型(AFO)、前臂平衡型(BFO)、頸托、圍腰、其他)；合適性(合適、尚可、不合適)(6)假肢(上臂、前臂、膝上、膝下、假手、假足)，合適性(合適、尚可、不合適)(7)自助具：；合適性(合適、尚可、不合適)(8)其他：；13.總功能獨(dú)立性評(píng)定功能獨(dú)立性測(cè)定(FIM)：評(píng)分；14.殘疾分類定向性身體自主性行動(dòng)定向性身體自主性行動(dòng)性職業(yè)性社會(huì)性經(jīng)濟(jì)自給性其他心理(意識(shí)睡眠等)交流性言語性自理性聽覺性運(yùn)動(dòng)性視覺性身體支配性內(nèi)臟性操作技巧性骨骼性環(huán)境適應(yīng)性(耐力、易感性)身體局部毀形性特殊技能性身體局部感覺障礙其他活動(dòng)受限全身疲勞衰弱15.殘疾嚴(yán)重程度分級(jí)性質(zhì)；級(jí)別(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)16.特殊的評(píng)定項(xiàng)目(2)臨床分期：(T、N、M)(3)Karnofsky活動(dòng)狀態(tài)分級(jí)：評(píng)分；(4)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：1)上臂肌圍(AMC)mm；2)上臂肌區(qū)(AMA)mm；3)尿肌酸酐/身高指數(shù)(CHI)；17.檢驗(yàn)、影象和其他功能檢查摘要(八)總印象合并癥 疾評(píng)定(九)目前主要問題師簽名年月日六、電子病歷病歷(電子病歷)已成為病歷管理的必然趨勢(shì)。(一)、電子病歷1.電子病歷的概念所謂電子病歷是將傳統(tǒng)的紙病歷徹底電子化，并超越紙病歷的管病歷無法比擬的。統(tǒng)、知識(shí)庫系統(tǒng)、公共醫(yī)療信息系統(tǒng)等。2.電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀電子病歷已經(jīng)在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)有了相當(dāng)程度的研究和應(yīng)用。在康復(fù)醫(yī)學(xué)方面已開辟應(yīng)用了許多數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。如1983年，美國(guó)紐約州立大學(xué)康復(fù)醫(yī)。日本東北大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)研究所利用“功能恢復(fù)預(yù)測(cè)系統(tǒng)”預(yù)測(cè)患者上肢功能、認(rèn)知功能、社床與研究工作打下了良好酌基礎(chǔ)。(二)康復(fù)病歷電子化的必要性1.復(fù)病歷的特殊性康復(fù)病歷與其他臨床專科病歷比較有如下特點(diǎn)：(1)評(píng)估項(xiàng)目多：除普通病歷的病史和體格檢查外，還要從殘損、殘疾和殘障三個(gè)水平上進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，從醫(yī)學(xué)、教育、職業(yè)、社會(huì)等方面進(jìn)行綜合評(píng)估。(2)表格多：相當(dāng)數(shù)量的康復(fù)評(píng)估采用評(píng)價(jià)表的方式，康復(fù)病歷往往是多種評(píng)價(jià)表的(3)評(píng)估次數(shù)多：病人的診療過程是一個(gè)評(píng)價(jià)、治療、再評(píng)價(jià)、再治療的循環(huán)過程。從首次就診、住院至出院隨訪等，往往需要反復(fù)多次的評(píng)估。(4)病歷資料來源多：病歷資料除來自其他有關(guān)科室外，其主要部份需由康復(fù)醫(yī)師、成。(5)治療項(xiàng)目多：康復(fù)醫(yī)學(xué)診療對(duì)象的治療需多個(gè)專業(yè)組參預(yù)，治療項(xiàng)目多。理費(fèi)時(shí)，易出錯(cuò)；由于是多部門協(xié)作，在診治過程中難以把所有資料及時(shí)地采集在一起，使各部門信息交流艱難，從而有可能影響病人得到及時(shí)、準(zhǔn)確、協(xié)調(diào)的全面康復(fù)的處理。. 2.診療對(duì)象的特殊性康復(fù)醫(yī)學(xué)的診療對(duì)象為因病因傷等致殘者及年老體衰者，因行動(dòng)不便，經(jīng)濟(jì)收人低，遠(yuǎn)距離會(huì)診艱難。電子病歷可較容易地解決上述問題。3.醫(yī)院信息管理發(fā)展的需要(三)電子病歷在康復(fù)資料管理中的作用1.病歷資料的存儲(chǔ)(1)病歷原件真跡存儲(chǔ)將病歷以及各種圖象資料，按一定要求通過掃描儀輸入到計(jì)算機(jī)，在調(diào)閱時(shí)能夠?qū)崿F(xiàn)病歷的真跡還原(屏幕顯示或者打印機(jī)打印)。以這種掃描方式存儲(chǔ)的資料不能直接用于醫(yī)療統(tǒng)計(jì)分析。(2)人工錄入存儲(chǔ)即把病人的病歷資料(文字、數(shù)字)逐項(xiàng)錄入，逐漸形成完整病電子病歷的格式、疾病名稱、專業(yè)術(shù)語、傳遞方式、圖象壓縮等容易規(guī)范化和模式化，2.綜合查詢和檢索在醫(yī)療、教學(xué)和科研活動(dòng)中，往往需要調(diào)出某個(gè)或者某些病歷。利用電子病歷可以方便快捷地達(dá)到上途目標(biāo)。住驍時(shí)間報(bào)表、出院統(tǒng)計(jì)報(bào)表、康復(fù)療效報(bào)表、治療組工作量表、康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)表等。這些報(bào)表可以按日、月、季或者年度打印。為科室和醫(yī)院提供準(zhǔn)確及時(shí)的醫(yī)療信息。4.專家系統(tǒng)對(duì)以往的診療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行采集、整理，建立經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｐ?、知識(shí)庫、推理模式和策略，可設(shè)立專家系統(tǒng)，為康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。5.各治療組問信息交流在患者康復(fù)過程中，從功能評(píng)估、康復(fù)目標(biāo)的制定、治療訓(xùn)練、再評(píng)估、修訂方案，到最后總結(jié)，均由各治療組共同完成。由于分工細(xì)專業(yè)人員多，協(xié)調(diào)較艱難，容易浮現(xiàn)相互脫節(jié)、矛盾等現(xiàn)象。利用計(jì)算機(jī)，各治療組在自己的前臺(tái)工作站，可隨時(shí)輸入或者調(diào)出查閱病人的診治資料，使彼此間交流方便、及時(shí)。6.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用計(jì)算機(jī)和統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件可進(jìn)行各種數(shù)據(jù)的分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、繪制圖采用復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)方法，數(shù)據(jù)量大時(shí)，其優(yōu)勢(shì)更為明顯。7.輸出打印對(duì)所需的病歷資料，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，各種報(bào)表等可按要求的格式隨時(shí)輸8.遠(yuǎn)程通訊在Intemet網(wǎng)上，使用網(wǎng)上對(duì)話功能可互相之間針對(duì)圖文進(jìn)行實(shí)時(shí)對(duì)話消息、向?qū)＜易稍兓蛘呦蛏鐣?huì)大眾求助，以獲得有價(jià)值的診療等方面的參考意見。(四)康復(fù)病歷計(jì)算機(jī)管理系繞問題，解決這一問題的關(guān)鍵是必須有一個(gè)能在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)比較穩(wěn)定的實(shí)施策略和系統(tǒng)框架。定的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)擴(kuò)展?？祻?fù)病歷計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的開辟采用構(gòu)件技術(shù)。軟件構(gòu)件是具有特殊計(jì)算功能的自主軟件模塊；這種軟件模塊遵照一定的接口規(guī)范可以實(shí)現(xiàn)互操作，進(jìn)而完成軟件系統(tǒng)的集成。. 康復(fù)治療處方是康復(fù)醫(yī)師向康復(fù)治療人員下達(dá)詳細(xì)治療指令的醫(yī)療文件。擬定完善、詳盡、明確的治療處力對(duì)于有效地利用各種治療是十分重要的。在處方中，醫(yī)師向治療師明確地指出治療的目的和具體方法，使治療師目標(biāo)明確，方好治療方法，使之收到應(yīng)有的效果。治療處方還為治療和管理提供了永久的記錄，在以后的治療中可作為參考，在醫(yī)療法律糾紛中、在保險(xiǎn)賠償事務(wù)中都是極有價(jià)值的材料。與任何醫(yī)學(xué)處方一樣，書寫處方的人員均需具備合格的證書。因此，惟獨(dú)康復(fù)醫(yī)師和一、康復(fù)治療處方的種類常用田康復(fù)治療處方涉及以下幾類。(一)物理治療法類分為以下幾類。(1)運(yùn)動(dòng)療法類①傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法類；②神經(jīng)生理療法類；③運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法類。(2)牽引、手法治療、按摩類①牽引類；②手法治療類；③按摩類。2.電、光、聲、磁、水等療法類可分為：①電療類；②光療類；③聲療類；④永療類；⑤磁療類；⑥其他類。(二)作業(yè)療法類再細(xì)分以下幾類：①作業(yè)療法訓(xùn)練類；②自助具制作類；③治療用上肢矯形器潮作類。(三)言語療法類可分為以下幾類：①言語療法訓(xùn)練類；②助聽器選配類；替換交流系統(tǒng)(ACS)選配類。(四)文娛療法類(五)心理療法類(六)康復(fù)工程類可分為：①假肢處方；②矯形器處方；③矯形鞋處方；④輪椅處方；⑤其他專用輔助(一)康復(fù)治療處方除康復(fù)工程方面的處方自成一體親系外；其他康復(fù)治療處方應(yīng)具有如下內(nèi)容，康復(fù)治療處方應(yīng)具備的內(nèi)容工工．患者普通情況：姓名、性別、年齡、住院(門診)號(hào)、病區(qū)、病室等，Ⅱ．疾病診斷和殘疾狀態(tài)Ⅲ.病歷和康復(fù)評(píng)定(含體檢)摘要(含目前主要存在問題)。.. ⅣⅣ.治療種類V．治療部位Ⅵ.治療目的Ⅶ.治療方法及所用設(shè)備或者用品用具(運(yùn)動(dòng)、作業(yè)、言語療法器械、電極、輻射器等)Ⅷ．治療劑量和參數(shù)Ⅸ.治療持續(xù)時(shí)間(min)X.頻度(次/d或者次／星期)Ⅺ.治療總次數(shù)XXⅣ.日期表中除*號(hào)項(xiàng)外都是十分明確的，至于治療劑量和條件，隨治療種類不同而異。Borg級(jí)的何級(jí)等，亦實(shí)用相當(dāng)于V02max的百分?jǐn)?shù)表示的。對(duì)于運(yùn)動(dòng)療法中的神經(jīng)生理和運(yùn)不超出一定的范圍，普通為心率增加數(shù)不超過肅靜時(shí)心率的30%，如肅靜時(shí)為76次/min，2.對(duì)于牽引常用所加的分量(kg)表示。3.對(duì)于按摩，只能以弱、中、強(qiáng)但患者仍可忍受等來表示，或者不用強(qiáng)度概念，只用時(shí)4.在電療中，強(qiáng)度可能是mA、A、W，也可能是感覺閾、運(yùn)動(dòng)閾、強(qiáng)烈肌肉收縮或者患者可以耐受的耐受閾；對(duì)于產(chǎn)熱的高頻電療，常用無熱量、微熱量、溫?zé)崃俊崃縼肀硎?；在低頻電療中的參數(shù)還有波形(WF)、波寬(tk)、頻率(f)、調(diào)制頻率(fm)、差頻(fd)等；對(duì)于尚可用不感溫、溫、熟、高熱采表示.5.對(duì)于作業(yè)療法或者用弱、中、強(qiáng)表示，或者用不超過一定的脈率表示，亦可用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、短代替.6.對(duì)于言語療法，多用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短來表示.7.對(duì)于文娛療法，可參用作業(yè)療法的。8.對(duì)于心理治療，很難說有強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)，普通亦以治療時(shí)間長(zhǎng)、短來表示。(二)康復(fù)工程處方1.假肢處方假肢裝配是個(gè)比較復(fù)雜的截肢者—假肢—環(huán)境相互結(jié)合、相互影響的系統(tǒng)工程，康復(fù)醫(yī)生和全體康復(fù)協(xié)作組成員的首要任務(wù)就是要了解與該截肢者裝配假肢相關(guān)的全截肢者合理需要又切實(shí)可行的假肢學(xué)處方。(1)處方的主要內(nèi)容：①截肢者的普通情況：包括姓名、性別、年齡、住址。②截肢原因、時(shí)間、截肢部位、殘肢長(zhǎng)度。③醫(yī)學(xué)情況：應(yīng)寫明影響假肢裝配和使用的各種全身性、局部性醫(yī)學(xué)情況。④假肢名稱(按截肢部位命名)。⑤接受腔的要求：包括形式(插入、全面接觸、全面承重、密閉、開放、單層、雙層、)材料(皮、塑料)、懸吊方法(PTB、PTES、KBM、PIK、腰帶、……)。⑥假肢結(jié)構(gòu)選擇：骨骼式的還是殼式的。. ⑦假肢部件選擇：包括假腳、躁部、連接部件、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及某些特殊功能部件。要求用部件生產(chǎn)廠家名稱、型號(hào)描述。⑧裝配中特殊的醫(yī)學(xué)要求和注意事項(xiàng)。(2)假肢處方①上肢假肢處方姓名姓名性別年齡地址截肢時(shí)間原因截肢部位(左、右、雙側(cè))有關(guān)醫(yī)學(xué)情況假肢名稱(以截肢部位命名)結(jié)構(gòu)形式接受腔懸吊方式假手部件腕關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)特殊要求殼式□骨骼式□插入式□全面接觸式□髁部懸吊□肘鉸鏈□索控手□鉤狀手□工具手□肌電手□磨擦旋轉(zhuǎn)定位□固定□屈腕□快換□單軸□多軸□帶手換鎖□中心牽引鎖□外展式□隔板式□萬象式□業(yè)殘肢長(zhǎng)吸著式□肩背帶□裝飾手□側(cè)方牽引鎖□性別②下肢假肢處方性別姓名地址截肢時(shí)間截肢部位(左、右、雙側(cè))有關(guān)醫(yī)學(xué)情況假肢名稱(以截肢部位命名)(接受腔)加拿大式側(cè)鉸鏈?zhǔn)狡渌迦胧饺佑|式吸著式其他膝離斷插入式開口式全接觸式其他插入式PTBPTSKBM他齡姆插入式開口式全接觸式業(yè)殘肢長(zhǎng)部份足足套式鞋拔式內(nèi)襯套無□有□(材質(zhì))皮革、毛氈、塑料海綿、其他連接件殼式(皮革與金屬條、木、鋁合金、合成樹脂、其他)骨骼式()其他(). 加拿加拿大式()、側(cè)鉸鏈?zhǔn)?)單軸膝鉸鏈?zhǔn)健鯕な絾屋S膝鉸鏈?zhǔn)健踔煅b置(內(nèi)裝□外裝□)多軸□氣(液)壓控制□前方鎖□側(cè)方鎖□承重自鎖□恒定磨擦阻尼□可調(diào)磨擦阻尼□踝關(guān)節(jié)單軸固定□多軸固定□假腳SACH腳□農(nóng)田腳□橡膠腳□聚氨酯腳□懸吊裝置肩吊帶□髖吊帶□腰吊帶□骨盆帶□腰斜吊帶□大腿圍幫□材質(zhì)布袋□皮革□合成纖維帶□其他附件旋轉(zhuǎn)盤□扭轉(zhuǎn)緩沖器□特殊的醫(yī)學(xué)要求和注意事項(xiàng)髖關(guān)