業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)-妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤護(hù)理 - 完全版

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤護(hù)理2024.08.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

主講人：孫虹Overview&Classify目錄概述與分類01Clinicalmanifestation&Therapeuticregimen臨床表現(xiàn)與治療02Nursingpoint護(hù)理要點03Healtheducation健康教育04Overview&Classify01概述與分類概述與分類妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。℅TD）：是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的增生性疾病。在組織學(xué)上可分為：①葡萄胎妊娠

完全性葡萄胎

部分性葡萄胎

侵蝕性葡萄胎②妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）

絨毛膜癌（簡稱絨癌）

胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

混合性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤③瘤樣病變

包括超常胎盤部位反應(yīng)、胎盤部位結(jié)節(jié)/斑塊④異常（非葡萄胎）絨毛病變。交界性或不確定性腫瘤，但其臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則與絨癌有相似性，臨床上仍將其與絨癌一起合稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤瘤樣病變和異常（非葡萄胎）絨毛病變僅為形態(tài)學(xué)改變，臨床上通常無須處理。概述與分類妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）病變局限于子宮者稱為無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，病變出現(xiàn)在子宮以外部位者稱為轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤絕大多數(shù)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤源于妊娠，稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。少數(shù)源于卵巢或睪丸的生殖細(xì)胞，極少數(shù)為體細(xì)胞腫瘤向絨癌方向分化而成，這些稱為非妊娠性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。Clinicalmanifestation&Therapeuticregimen02臨床表現(xiàn)與治療臨床表現(xiàn)與治療【知識要點】完全性葡萄胎染色體核型為二倍體，全部染色體來自父方。完全性葡萄胎病理特征是絨毛水腫、血管消失、滋養(yǎng)細(xì)胞增生、無胚胎組織。常用的輔助檢查是超聲檢查和血清HCG測定，確診依據(jù)是組織學(xué)診斷。葡萄胎最主要的臨床表現(xiàn)是停經(jīng)后陰道流血。

處理原則是及時清宮和定期HCG測定隨訪。葡萄胎妊娠【知識要點】侵蝕性葡萄胎僅源于葡萄胎，絨癌可源于葡萄胎，亦可源于非葡萄胎妊娠。有無絨毛結(jié)構(gòu)是侵蝕性葡萄胎與絨癌鑒別診斷的重要病理指標(biāo)。轉(zhuǎn)移方式主要為血行轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移最常見，肝、腦轉(zhuǎn)移者預(yù)后不良。血清HCG異常升高是主要診斷依據(jù)，影像學(xué)證據(jù)和組織學(xué)診斷為非必需。

化療是主要治療手段，低?；颊呤走x單藥化療，高?；颊呤走x聯(lián)合化療。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤葡萄胎因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間結(jié)蒂相連成串，形似葡萄而得名，又稱水泡狀胎塊（hydatidiformmole）。葡萄胎分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎兩類。葡萄胎葡萄胎的大體觀葡萄胎1.完全性葡萄胎

主要原因可能與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、飲食結(jié)構(gòu)改善以及生育率下降相關(guān)，營養(yǎng)狀況與社會經(jīng)濟(jì)因素是可能的高危因素之一，飲食中缺乏維生素A及其前體胡蘿卜素和動物脂肪者發(fā)生葡萄胎的概率顯著升高。年齡是另一相關(guān)因素，＞35歲和＞40歲的女性葡萄胎發(fā)生率分別是年輕女性的2倍和7.5倍，而＞50歲的女性妊娠時約1/3可能發(fā)生葡萄胎。相反＜20歲的女性葡萄胎發(fā)生率也顯著升高。既往葡萄胎史也是高危因素，有過1次和2次葡萄胎妊娠者，再次發(fā)生率分別為1%和15%～20%。另外，流產(chǎn)和不孕史也可能是高危因素。患葡萄胎的子宮中充滿水泡相關(guān)因素2.部分性葡萄胎

傳統(tǒng)認(rèn)為，部分性葡萄胎的發(fā)生率低于完全性葡萄胎，但近年資料表明，部分性和完全性葡萄胎的比例基本接近甚至更高，迄今對部分性葡萄胎高危因素的了解較少，可能相關(guān)的因素有不規(guī)則月經(jīng)和口服避孕藥等，但與飲食因素及母親年齡無關(guān)。完全性葡萄胎-臨床表現(xiàn)多發(fā)生于子宮異常增大者，可在妊娠24周前出現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫，但子癇罕見。4.子癇前期征象高水平HCG刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而造成的，約一半的完全性葡萄胎患者可發(fā)生明顯的卵巢黃素化囊腫，常為雙側(cè)，但也可單側(cè)，大小不等，一般無癥狀。由于子宮可能過度增大，在婦科檢查時很難觸診到卵巢黃素化囊腫，多由超聲檢查作出診斷。卵巢黃素化囊腫通常在葡萄胎清宮后2～4個月自行消退。3.卵巢黃素化囊腫為最常見的癥狀。一般在停經(jīng)8～12周開始不規(guī)則陰道流血。因滋養(yǎng)細(xì)胞具有侵襲血管特性，可造成大出血和休克，甚至死亡。葡萄胎組織有時可自行排出，但排出前和排出時常伴有大量流血。反復(fù)陰道流血若不及時治療，可繼發(fā)貧血和感染。1.停經(jīng)后陰道流血因葡萄胎迅速增長及子宮腔內(nèi)積血導(dǎo)致子宮大于停經(jīng)月份，質(zhì)地變軟。但是部分患者的子宮可與停經(jīng)月份相符或小于停經(jīng)月份，可能與水泡退行性變有關(guān)。2.子宮異常增大、變軟由于診斷技術(shù)的進(jìn)步，葡萄胎患者常在早期妊娠時即已得到診治，所以臨床表現(xiàn)典型者已越來越少見。完全性葡萄胎的典型臨床特征如下。如心動過速、皮膚潮濕和震顫，血清游離T3、T4水平升高，但突眼少見。5.甲狀腺功能亢進(jìn)妊娠嘔吐常發(fā)生于子宮異常增大和HCG水平異常升高者，出現(xiàn)時間一般較正常妊娠早，癥狀嚴(yán)重且持續(xù)時間長。若嘔吐嚴(yán)重且未及時糾正，可導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡紊亂。7.妊娠嘔吐由于葡萄胎增長迅速和子宮過度快速擴(kuò)張所致，表現(xiàn)為陣發(fā)性下腹痛，一般不劇烈，能忍受，常發(fā)生于陰道流血之前。若發(fā)生卵巢黃素化囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂，可出現(xiàn)急性腹痛。6.腹痛完全性葡萄胎-臨床表現(xiàn)雙側(cè)卵巢黃素囊腫葡萄胎-自然轉(zhuǎn)歸在正常情況下，葡萄胎排空后血清HCG逐漸下降，首次降至正常的平均時間大約9周，最長不超過14周。若葡萄胎排空后HCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。完全性葡萄胎發(fā)生子宮局部侵襲和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率分別約為15%和4%。部分性葡萄胎發(fā)生子宮局部侵襲的概率僅為1%～4%，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移。與完全性葡萄胎不同，部分性葡萄胎缺乏明顯的臨床或病理高危因素。當(dāng)出現(xiàn)下列高危因素之一時應(yīng)視為高危葡萄胎：①HCG＞10萬IU/L；②子宮明顯大于相應(yīng)孕周；③卵巢黃素化囊腫直徑＞6cm。另外，也有認(rèn)為年齡＞40歲和重復(fù)葡萄胎病史是高危因素。92%葡萄胎-治療葡萄胎診斷一經(jīng)成立，應(yīng)及時清宮。但清宮前首先應(yīng)注意有無休克、子癇前期、甲狀腺功能亢進(jìn)及貧血等合并癥，出現(xiàn)時應(yīng)先對癥處理，穩(wěn)定病情。清宮應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，準(zhǔn)備好輸液、備血。在清宮過程中，若發(fā)生滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)入子宮血竇造成肺動脈栓塞，甚至出現(xiàn)急性呼吸窘迫、急性右心衰竭時，要及時給予心功能及呼吸功能支持治療，一般在72小時內(nèi)恢復(fù)。急性呼吸窘迫也可由甲狀腺功能亢進(jìn)、子癇前期等合并癥引起。為安全起見，建議子宮大于妊娠16周或有合并癥者應(yīng)轉(zhuǎn)送至有治療經(jīng)驗的醫(yī)院進(jìn)行清宮。葡萄胎每次刮宮的刮出物，必須送組織學(xué)檢查。1.清宮一般不需要處理。若發(fā)生急性蒂扭轉(zhuǎn)，可在超聲引導(dǎo)或腹腔鏡下做穿刺吸液，囊腫也多能自然復(fù)位。若扭轉(zhuǎn)時間較長，囊腫發(fā)生壞死，則需做患側(cè)附件切除術(shù)。2.卵巢黃素化囊腫的處理葡萄胎-治療盡管有證據(jù)表明，清宮術(shù)時行預(yù)防性化療可降低高危葡萄胎發(fā)生妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的概率，但目前仍不作為常規(guī)推薦。有高危因素和/或隨訪困難的完全性葡萄胎患者可考慮預(yù)防性化療，但也非常規(guī)。預(yù)防性化療應(yīng)在葡萄胎排空前或排空時實施，選用單一藥物，一般為多療程化療至HCG陰性。部分性葡萄胎不做預(yù)防性化療。3.預(yù)防性化療無保留生育要求的葡萄胎患者，可考慮行全子宮雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。因為全子宮切除術(shù)不能預(yù)防葡萄胎發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移，所以不作為常規(guī)推薦，除非患者合并其他需要切除子宮的指征。手術(shù)后仍需定期隨訪。4.全子宮切除術(shù)葡萄胎-鑒別診斷完全性與部分性葡萄胎

大多數(shù)完全性葡萄胎在早期得到診治，缺乏典型臨床特征，易誤診為部分性葡萄胎。但由于臨床轉(zhuǎn)歸不同，兩者的鑒別非常重要，主要依靠大體和鏡下病理、P57免疫組化染色、DNA倍體分析和STR等。葡萄胎-鑒別診斷是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種并發(fā)癥，胚囊著床于子宮切口瘢痕部位，表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血，容易與葡萄胎相混淆，超聲檢查有助于鑒別。3.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠子宮大于相應(yīng)妊娠月份的單胎妊娠，HCG水平也略高于正常，與葡萄胎相似，但雙胎妊娠無陰道流血，超聲檢查可以確診。4.雙胎妊娠葡萄胎病史與流產(chǎn)相似，可能發(fā)生誤診，尤其部分性葡萄胎與流產(chǎn)的鑒別有時較為困難，即使在病理檢查時也因絨毛水腫、滋養(yǎng)細(xì)胞增生不明顯等造成混淆，需要利用DNA倍體分析、STR等技術(shù)進(jìn)行鑒別。2.流產(chǎn)葡萄胎-隨訪指導(dǎo)葡萄胎患者隨訪期間應(yīng)可靠避孕,避孕時間為6個月。若發(fā)生隨訪不足6個月的意外妊娠，只要孕前HCG已經(jīng)正常，也不需考慮終止妊娠。但妊娠后，應(yīng)在妊娠早期做超聲檢查和HCG測定，以明確是否正常妊娠，產(chǎn)后也需隨訪HCG至正常。避孕方法可選口服避孕藥，或選用避孕套。不宜選用宮內(nèi)節(jié)育器，以免混淆子宮出血的原因或造成穿孔。葡萄胎患者清宮后必須定期隨訪，以便盡早發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤并及時處理。隨訪應(yīng)包括以下內(nèi)容：①定期HCG測定，治療后每周1次，直至連續(xù)3次陰性，以后每個月1次共6個月；②詢問病史，包括月經(jīng)狀況，有無陰道流血、咳嗽、咯血等癥狀；③婦科檢查，必要時可選擇超聲、胸部X線片或CT檢查等。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤概述妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤50%繼發(fā)于葡萄胎妊娠，其余繼發(fā)于流產(chǎn)、足月妊娠或異位妊娠其中侵蝕性葡萄胎全部繼發(fā)于葡萄胎妊娠，絨癌可繼發(fā)于葡萄胎妊娠，也可繼發(fā)于非葡萄胎妊娠。侵蝕性葡萄胎惡性程度低于絨癌，預(yù)后較好。絨癌惡性程度高，發(fā)生轉(zhuǎn)移早而廣泛，在化療藥物問世以前，其病死率高達(dá)90%以上，但隨著診斷技術(shù)及化療的發(fā)展，預(yù)后已得到極大的改善。分類無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤絨癌或侵蝕性葡萄胎時子宮肌壁間病病灶所見絨癌肺轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤絨癌陰道轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移所見妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤-臨床表現(xiàn)無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤陰道流血：在葡萄胎排空、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，有持續(xù)的不規(guī)則陰道流血，量多少不定。也可表現(xiàn)為一段時間的正常月經(jīng)后再停經(jīng)，然后又出現(xiàn)陰道流血。長期陰道流血者可繼發(fā)貧血。子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大：常在葡萄胎排空后4～6周子宮尚未恢復(fù)到正常大小，質(zhì)地偏軟。也可受肌層內(nèi)病灶部位和大小的影響，表現(xiàn)出子宮不均勻性增大。卵巢黃素化囊腫：由于HCG的持續(xù)作用，在葡萄胎排空、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，雙側(cè)或一側(cè)卵巢黃素化囊腫持續(xù)存在。腹痛：一般無腹痛，但當(dāng)子宮病灶穿破漿膜層時可引起急性腹痛及腹腔內(nèi)出血癥狀。若子宮病灶壞死繼發(fā)感染也可引起腹痛及膿性白帶。卵巢黃素化囊腫發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂時也可出現(xiàn)急性腹痛。假孕癥狀：由于HCG及雌、孕激素的作用，表現(xiàn)為乳房增大，乳頭及乳暈著色，甚至有初乳樣分泌，外陰、陰道、子宮頸著色，生殖道質(zhì)地變軟。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤-臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，早而且廣泛。最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺80%肺轉(zhuǎn)移：可無癥狀，僅通過胸部X線片或肺CT作出診斷。典型表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困難。這些癥狀常呈急性發(fā)作，但也可呈慢性持續(xù)狀態(tài)。在少數(shù)情況下，可因肺動脈滋養(yǎng)細(xì)胞瘤栓形成，造成急性肺梗死，出現(xiàn)肺動脈高壓、急性肺衰竭及右心衰竭。30%陰道轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移灶常位于陰道前壁及穹隆，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，破潰時引起不規(guī)則陰道流血，甚至大出血。一般認(rèn)為由子宮旁靜脈逆行性轉(zhuǎn)移所致。10%肝轉(zhuǎn)移：為不良預(yù)后因素之一，多同時伴有肺轉(zhuǎn)移。病灶較小時可無癥狀，也可表現(xiàn)為右上腹部或肝區(qū)疼痛、黃疸等，若病灶穿破肝包膜可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，導(dǎo)致死亡。10%腦轉(zhuǎn)移：預(yù)后兇險，為主要的致死原因。一般同時伴有肺轉(zhuǎn)移和/或陰道轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移初期多無癥狀。其他轉(zhuǎn)移：包括脾、腎、膀胱、消化道、骨等，其癥狀視轉(zhuǎn)移部位而異。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤-臨床分期分期包含了解剖學(xué)分期和預(yù)后評分系統(tǒng)兩個部分（表1，表2）預(yù)后評分≤6分者為低危，≥7分者為高危其中預(yù)后評分≥13分及對一線聯(lián)合化療反應(yīng)差的肝、腦或廣泛轉(zhuǎn)移者為極高危。請輸入您的標(biāo)題表2滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤FIGO/WHO預(yù)后評分系統(tǒng)（2000年）表1滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期（FIGO，2000年）例如，一患者為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤肺轉(zhuǎn)移，預(yù)后評分為6分，此患者的診斷應(yīng)為“妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（Ⅲ：6）”。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤-治療

治療原則為采用以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療。必須在明確臨床診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)病史、體征及各項輔助檢查的結(jié)果，進(jìn)行正確的臨床分期。根據(jù)預(yù)后評分將患者評定為低危（通常包括≤6分的Ⅰ～Ⅲ期）或高危（通常包括≥7分的Ⅰ～Ⅲ期和Ⅳ期），再結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況等評估，制定合適的治療方案，以實施分層治療。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤-治療化學(xué)治療低?；颊叱＿x擇單一藥物化療（見表3）；高危患者選擇聯(lián)合化療，首選EMA-CO方案或氟尿嘧啶為主的聯(lián)合化療方案（見表4）；極高?；颊呖稍谛┝炕熣T導(dǎo)后直接選擇EP-EMA等二線方案；有出血風(fēng)險或體能狀態(tài)不能耐受聯(lián)合化療的極高?；颊撸嚎上炔捎玫蛣┝康腅P方案誘導(dǎo)化療2～3個療程后，患者情況穩(wěn)定時，選擇EP-EMA等聯(lián)合化療方案。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤-化療注釋1：甲氨蝶呤（MTX）、放線菌素-D（Act-D）表3：常用單藥化療方案及用法妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤-化療表4：常用聯(lián)合化療方案及用法注釋2：氟尿嘧啶（FU）/氟尿苷（FUDR）、環(huán)磷酰胺（CTX）、

長春新堿（VCR）、依托泊苷（VP16）注釋3：*特指上一療程化療結(jié)束至下一療程化療開始的間隔時間療效評估：在每一療程化療結(jié)束后，應(yīng)每周1次測定血清HCG，并結(jié)合婦科檢查和影像學(xué)檢查。連續(xù)2個療程化療后，血清HCG水平處于平臺（變化＜10%）甚至上升稱為無效。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤-治療2.手術(shù)治療主要用于化療的輔助治療，僅在一些特定的情況下應(yīng)用。手術(shù)指征及手術(shù)時機(jī)：（1）一般情況好，可以耐受手術(shù)；（2）病灶局限或可切除，無手術(shù)切除部位以外的活躍性病灶或耐藥的播散性病灶；（3）術(shù)前血清hCG應(yīng)盡可能控制在低水平，切忌在HCG升高的情況下進(jìn)行手術(shù)；（4）術(shù)后仍需要選擇合適、敏感的化療方案。3.放射治療應(yīng)用較少，主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶的治療。某些腦轉(zhuǎn)移患者，可采用立體定向腦放療±鞘內(nèi)注射MTX。4.耐藥復(fù)發(fā)病例的治療幾乎全部無轉(zhuǎn)移和低危轉(zhuǎn)移患者均能治愈，但尚有約20%的高危轉(zhuǎn)移病例出現(xiàn)耐藥和復(fù)發(fā)，并最終死亡。這類患者如何治療仍然是當(dāng)今妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治療的一大難題。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤-隨訪指導(dǎo)治療結(jié)束后應(yīng)嚴(yán)密隨訪。每月監(jiān)測HCG，持續(xù)1年；第2～3年，每3個月1次；第4～5年，每年1次。停止≥12個月后方可妊娠。隨訪內(nèi)容:

①定期HCG測定；②詢問病史，包括月經(jīng)狀況，有無陰道流血、咳嗽、咯血等癥狀；③婦科檢查，必要時可選擇超聲、胸部X線片或CT檢查等。隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕至少1年，一般予化療。Nursingpoint03護(hù)理要點護(hù)理要點關(guān)注患者的心理狀態(tài)，提供心理支持和疏導(dǎo)，幫助患者緩解焦慮、抑郁等情緒。鼓勵家屬給予患者關(guān)愛和支持，共同參與護(hù)理過程。嚴(yán)密觀察病人腹痛及陰道流血情況。記錄出血量，出血多時除密切觀察病人的血壓、脈搏、呼吸，配合醫(yī)師做好搶救工作，及時做好手術(shù)準(zhǔn)備。動態(tài)觀察并記錄血HCG的變化情況，識別轉(zhuǎn)移灶癥狀，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師并配合處理。陰道轉(zhuǎn)移患者護(hù)理肺轉(zhuǎn)移患者護(hù)理腦轉(zhuǎn)移患者護(hù)理介紹化療藥物的副作用及預(yù)防措施，如惡心、嘔吐、骨髓抑制等。保持室內(nèi)空氣清新，避免交叉感染，提供營養(yǎng)支持等。心理護(hù)理病情觀察與評估癥狀護(hù)理化療期間護(hù)理護(hù)理要點-癥狀護(hù)理禁止做不必要的檢查和窺陰器檢查，盡量臥床休息，密切觀察陰道轉(zhuǎn)移灶有無破潰出血。配血備用，準(zhǔn)備好各種搶