乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可申請表

PAGEXX省乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可申請表設(shè)備名稱申請單位（蓋章）所在設(shè)區(qū)市填表人填報(bào)日期年月日XX省衛(wèi)生健康委員會(huì)制填表說明1.申請單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)填報(bào)本表。2.申請單位是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，“申請單位全稱”、“法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）”、“申請單位地址”按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》填寫，“編制床位數(shù)”填寫取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)核準(zhǔn)的床位數(shù)。3.“所有制性質(zhì)”包括全民、集體、私營、股份制等。4.“舉辦主體”分為縣辦、市辦、省辦、中央部門辦、國有或集體企事業(yè)單位辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社會(huì)辦醫(yī)院。5.“經(jīng)營性質(zhì)”分為非營利性、營利性。6.申請單位是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，“評審等級”按主管衛(wèi)生健康行政部門核定等級填寫。7.“設(shè)備擬配置地址（門牌號）”：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需確認(rèn)設(shè)備配置地址，有分院區(qū)的，應(yīng)明確配置在總院或者分院區(qū)，地址需準(zhǔn)確詳細(xì)到街道和門牌號。8.“組織機(jī)構(gòu)代碼（或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼）”是指用于法人和其他組織身份識別的唯一代碼。9.申請單位是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，“上一年門急診人次”、“上一年住院人數(shù)”、“上一年腫瘤病人收治數(shù)”、“上一年手術(shù)量”、“上一年放射治療患者收治數(shù)”、“上一年腫瘤病人放射治療例數(shù)”、“上一年總收入”、“上一年總支出”均填報(bào)上一年度數(shù)據(jù)。10.“上一年腫瘤病人收治數(shù)”、“上一年放射治療患者收治數(shù)”、“上一年腫瘤病人放射治療例數(shù)”為申請正電子發(fā)射型磁共振成像系統(tǒng)（PET/MR）、X線正電子發(fā)射斷層掃描儀（PET/CT，含PET）、直線加速器（含X刀）、伽瑪射線立體定向放射治療系統(tǒng)、螺旋斷層放射治療系統(tǒng)等設(shè)備填報(bào)，申報(bào)其他乙類設(shè)備可不填。11.申請單位為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，“醫(yī)療安全情況”填寫過去2年內(nèi)發(fā)生的一級、二級醫(yī)療事故的數(shù)量和具體情況，若無，則填寫“無”。12.“申請配置設(shè)備類型”填寫申請配置設(shè)備的中文和英文名稱，本次主要在PET/MR、PET/CT、腹腔內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)、常規(guī)放射治療類設(shè)備及首臺套等類型中選擇?！皵M配置設(shè)備分型”，根據(jù)以下類型填寫，其中：PET/CT分型：a.臨床研究型：配裝32排以下（探測器＜32排）CT的PET/CT，或PET探測器采用常規(guī)光電倍增管（PMT）；b.科研型：配裝32排及以上（探測器≥32排）CT的PET/CT，且PET探測器采用數(shù)字化光電探測器。LA（直線加速器）分型：a.臨床實(shí)用型：不具備臨床研究型有關(guān)指標(biāo)的放療設(shè)備，或圖像引導(dǎo)下的三維適形調(diào)強(qiáng)放療設(shè)備；b.臨床研究型：立體定向放療設(shè)備，或劑量率≥1400mU/min的放療設(shè)備，或容積調(diào)強(qiáng)（旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)）放射治療設(shè)備。PET/MR、手術(shù)機(jī)器人、其他常規(guī)放射治療設(shè)備及首臺套等暫不做分型，按實(shí)際需求設(shè)備參數(shù)填寫。13.“配置類別”，在新增、更新、種類別中進(jìn)行選擇，本項(xiàng)為單選項(xiàng)，在對應(yīng)后畫√。其中，更新設(shè)備的，需填寫清楚擬淘汰設(shè)備情況，并附相關(guān)佐證資料復(fù)印件?！霸O(shè)備產(chǎn)地”，在進(jìn)口、國產(chǎn)兩種類型中選擇?！百Y金來源”填寫用于購買設(shè)備預(yù)算的財(cái)政資金、自籌資金、其他資金的數(shù)額、比例等?！芭鷱?fù)時(shí)間”、“購置時(shí)間”按照“2024年1月20日”格式填寫，明確到年月日。14.“近三年科研獲獎(jiǎng)情況”：按實(shí)際情況填報(bào)，無科研項(xiàng)目則不填，有的需提供相關(guān)證明復(fù)印件）。15.“同類已有設(shè)備情況”：填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)已配置同類設(shè)備的明細(xì)，每臺設(shè)備單獨(dú)一行填寫，可添加行。其中，設(shè)備參數(shù)按照第12項(xiàng)說明中參數(shù)填寫。16.“擬淘汰設(shè)備情況”：申請更新設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報(bào)該條內(nèi)容，包括設(shè)備名稱、型號、購置時(shí)間、許可證號、使用起止時(shí)間，擬處置方式等。17.“申請單位功能定位”按照申請單位所承擔(dān)的醫(yī)療、科研、教學(xué)等任務(wù)實(shí)際情況填寫，一般分為：一是提供所在市域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，體檢等基本醫(yī)療服務(wù)；二是提供市域內(nèi)急危重癥、疑難病癥診療和?？漆t(yī)療服務(wù)，人才培養(yǎng)；三是區(qū)域醫(yī)療中心，提供跨省域或市域疑難危重癥診療和?？漆t(yī)療服務(wù)，承擔(dān)人才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)科研等任務(wù)和技術(shù)支撐，帶動(dòng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)發(fā)展和整體水平提升；四是國家醫(yī)學(xué)中心、省級醫(yī)學(xué)中心、市級醫(yī)學(xué)中心承擔(dān)相應(yīng)層面疑難危重癥診斷與治療、高層次醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、高水平基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究、相關(guān)疾病診療標(biāo)準(zhǔn)制定、相關(guān)專業(yè)技術(shù)研發(fā)等；五是社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。18.“申請單位臨床使用需求”主要包括：一是滿足常見病、多發(fā)病診療服務(wù)需求或主要用于常規(guī)體檢；二是滿足急危重癥、疑難病癥診療和?？漆t(yī)療服務(wù)的特殊需求；三是滿足省部級、市級科研及醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)需求；四是滿足國家、省級重大科研及高層次醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、高水平基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究、相關(guān)專業(yè)技術(shù)研發(fā)等需求。19.“技術(shù)條件”主要包括申請?jiān)O(shè)備相關(guān)的科室設(shè)置、工作基礎(chǔ)、質(zhì)控體系、應(yīng)急救治能力、相關(guān)的國家級、省部級、市級重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)?？?、科研課題和成果等情況，具體參照相應(yīng)設(shè)備的配置標(biāo)準(zhǔn)填寫。20.“配套設(shè)施”主要包括申請?jiān)O(shè)備所需的相關(guān)場地、基礎(chǔ)設(shè)施、防護(hù)設(shè)施、設(shè)備安裝條件等情況，具體參照相應(yīng)設(shè)備的配置標(biāo)準(zhǔn)填寫。21.“專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)、能力情況”主要包括相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員的人員配置、學(xué)歷、職稱、數(shù)量、工作經(jīng)歷、接受專業(yè)培訓(xùn)等情況，具體參照相應(yīng)設(shè)備的配置標(biāo)準(zhǔn)，并填寫附表《申請配置設(shè)備使用人員資質(zhì)能力信息表》。22.“可行性研究”論述申請配置設(shè)備的必要性和依據(jù)、申請配置設(shè)備的技術(shù)發(fā)展前景、技術(shù)先進(jìn)性、產(chǎn)品可靠性、質(zhì)量安全性、在臨床和科研工作中的作用、項(xiàng)目投資分析、申請配置設(shè)備需要的主要臨床和技術(shù)人員情況、學(xué)科隊(duì)伍建設(shè)、申請配置設(shè)備預(yù)期使用情況、社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益分析等?？闪砀巾?。一．申請單位基本情況申請單位全稱法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制性質(zhì)舉辦主體經(jīng)營性質(zhì)評審等級設(shè)備擬配置地址（門牌號）組織機(jī)構(gòu)代碼（或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼）編制床位數(shù)上一年門急診人次數(shù)上一年住院人數(shù)上一年手術(shù)量上一年腫瘤病人收治數(shù)上一年放射治療患者收治數(shù)上一年腫瘤病人放射治療例數(shù)上一年總收入上一年總支出醫(yī)療安全情況二、申請配置設(shè)備情況設(shè)備類型擬配置設(shè)備分型（按照實(shí)際需求分型填報(bào)。）配置類別新增更新（選擇類別后面畫√）設(shè)備產(chǎn)地進(jìn)口國產(chǎn)（選擇類別后面畫√）資金來源自籌萬元，比例%；財(cái)政萬元，比例%；其他萬元，比例%。三、近三年科研獲獎(jiǎng)情況（按實(shí)際情況填報(bào)，無科研項(xiàng)目則不填，有的需提供相關(guān)證明復(fù)印件）。四、同類已有設(shè)備情況（每臺設(shè)備單獨(dú)一行填寫，可添加行）序號設(shè)備型號設(shè)備參數(shù)購置時(shí)間（-年-月-日）使用時(shí)間（-年-月-日至-年-月-日）12……五、擬淘汰設(shè)備情況（申請更新設(shè)備填報(bào)）設(shè)備名稱設(shè)備型號購置時(shí)間許可證號使用起止時(shí)間（-年-月-日至-年-月-日）擬處置方式已報(bào)廢待報(bào)廢其他（選擇類別后面畫√）六、申請單位功能定位七、申請單位臨床使用需求八、技術(shù)條件九、配套設(shè)施十、專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)、能力情況十一、可行性研究十二、申請單位簽章本人代表申請單位承諾所有提供材料均真實(shí)、準(zhǔn)確、有效。如有虛假材料，愿承擔(dān)一切法律責(zé)任與后果。法人簽名蓋章年月日附表申請配置設(shè)備使用人