兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診療（兒科學(xué)課件）

小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)第一節(jié)

以環(huán)狀軟骨下緣為界㈠上呼吸道

包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭、喉㈡下呼吸道包括氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡解剖特點(diǎn)⒈鼻與鼻竇鼻腔狹窄，粘膜柔嫩血管豐富——鼻塞、呼吸困難鼻淚管短，瓣膜發(fā)育不全——結(jié)膜炎鼻竇口大——鼻竇炎㈠上呼吸道⒉咽與咽鼓管咽鼓管短、寬、直，水平位——中耳炎扁桃體——扁桃體炎⒊喉部?jī)?nèi)有聲帶——聲音嘶啞呈漏斗形、狹窄、富于血管——吸氣性呼吸困難上呼吸道部位特點(diǎn)臨床表現(xiàn)鼻鼻道狹窄，粘膜柔嫩、血運(yùn)豐富、無(wú)鼻毛易感染、堵塞鼻竇鼻竇口相對(duì)較大急性鼻炎可累及咽鼓管嬰幼兒寬、直、短，水平位鼻咽炎時(shí)易致中耳炎咽淋巴組織豐富咽扁桃體：6個(gè)月前發(fā)育腭扁桃體：1歲增大，4-10歲高峰，14-15歲逐漸退化扁桃體炎多發(fā)生于年長(zhǎng)兒喉聲帶及粘膜柔嫩，血運(yùn)豐富；較長(zhǎng)，狹窄，軟骨柔軟患喉炎時(shí)易梗阻而致呼吸困難

⒈氣管、支氣管

狹小、軟骨軟、血管多、纖毛運(yùn)動(dòng)差、清除能力弱⒉肺

彈力差、血管豐、間質(zhì)盛、肺泡少下呼吸道第一節(jié)⒊胸廓與縱膈

桶狀、肋骨平、膈肌高、胸腔小、呼吸肌弱、縱隔大胸廓結(jié)構(gòu)

下呼吸道

部位

特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)氣管、支氣管狹窄，軟骨柔軟，缺乏彈性組織，血運(yùn)豐富，粘液少，纖毛運(yùn)動(dòng)差右側(cè)支氣管較直，由氣管直接延伸；左側(cè)自氣管側(cè)方發(fā)出感染后易致呼吸道阻塞異物多見(jiàn)于右側(cè)肺

彈力組織發(fā)育差，血營(yíng)豐富，間斷豐富，肺泡數(shù)少，含血多含氣少易感染，易間質(zhì)性炎癥，肺氣腫，肺不張㈠呼吸頻率與節(jié)律?

小兒呼吸頻率快，年齡越小，頻率越快

嬰幼兒易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不整、間歇、暫停等現(xiàn)象二、生理特點(diǎn)各年齡階段小兒呼吸和脈搏頻率（次/min）年齡呼吸脈搏呼吸:脈搏新生兒40-50120-1401:31歲以下30~40110~1301:3~1:42-3歲25-30100-1201:3-1:44-7歲20-2580-1001:48-14歲18-2070-901:4⑵呼吸類(lèi)型?

嬰幼兒呼吸肌發(fā)育差，呼吸時(shí)胸廓活動(dòng)范圍小而膈肌活動(dòng)明顯，呈腹膈式呼吸

隨著年齡增長(zhǎng)，呼吸肌逐漸發(fā)育，膈肌下降，肋骨由水平位逐漸傾斜，胸廓前后徑和橫徑增大，出現(xiàn)胸腹式呼吸㈢呼吸功能特點(diǎn)

肺活量：50-70ml/kg

潮氣量：6-10ml/kg

每分鐘通氣量：按體表面積，與成人相似

氣體彌散量：?jiǎn)挝环稳萘坑?jì)算與成人近似

氣道阻力：大于成人三、免疫特點(diǎn)小兒呼吸道的非特異性和特異性免疫功能均較差咳嗽反射差氣道平滑肌收縮力差纖毛運(yùn)動(dòng)差異物吸入非免疫防御呼吸道感染免疫球蛋白低（sIgA）巨噬細(xì)胞功能不足補(bǔ)體等數(shù)量、活性不足特異免疫特異免疫特點(diǎn)：體液免疫、細(xì)胞免疫均未發(fā)育成熟四、檢查方法呼吸頻率改變發(fā)紺吸氣時(shí)胸廓凹陷特殊的呼吸形式異常呼吸音杵狀指（趾）㈠呼吸系統(tǒng)體格檢查時(shí)的重要體征呼吸頻率改變

呼吸困難的第一征象為呼吸頻率增快，年齡越小越明顯

呼吸急促是指：嬰幼兒＜2月齡，呼吸≥60次/分；2-12月齡，呼吸≥50次/分；-5歲，呼吸≥40次/分

呼吸頻率減慢或節(jié)律不規(guī)則也是危險(xiǎn)征象發(fā)紺

是血氧下降的重要表現(xiàn)，末梢性發(fā)紺指血流緩慢、動(dòng)靜脈氧差較大部位(如肢端)的發(fā)紺

中心性發(fā)紺指血流較快、動(dòng)靜脈氧差較小部位(如舌、黏膜)的發(fā)紺

中心性發(fā)紺較末梢性發(fā)紺發(fā)生晚，但更有意義吸氣時(shí)胸廓凹陷

上呼吸道梗阻或嚴(yán)重肺病變時(shí)，胸骨上、下，鎖骨上窩及肋間隙軟組織凹陷，稱(chēng)為“吸氣性凹陷”特殊的呼吸形式

①吸氣喘鳴：正常兒童吸呼時(shí)間比為1:1.5-1:2.0，如吸氣時(shí)出現(xiàn)喘鳴音，同時(shí)伴吸氣延長(zhǎng)，是上呼吸道梗阻表現(xiàn)

②呼氣呻吟：是小嬰兒下呼吸道梗阻和肺擴(kuò)張不良的表現(xiàn)，特別見(jiàn)于新生兒呼吸窘迫綜合征異常呼吸音

哮鳴音常于呼氣相明顯，提示細(xì)小支氣管梗阻

不固定的中、粗濕啰音常來(lái)自支氣管的分泌物

吸氣相特別是深吸氣末，聽(tīng)到固定不變的細(xì)濕啰音提示肺泡內(nèi)存在分泌物，常見(jiàn)于各種肺炎

小嬰兒因呼吸淺快，啰音可不明顯，刺激其啼哭方可在吸氣末聞及杵狀指(趾)

支氣管擴(kuò)張、慢性肺炎等患兒可見(jiàn)杵狀指(趾)來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)㈡血?dú)夥治鲰?xiàng)目新生兒2歲以?xún)?nèi)2歲以后pH7.35-7.457.35-7.457.35-7.45PaO2(kPa)8-1210.6-13.310.6-13.3PaCO2(kPa)4.00-4.674.00-4.674.67-6.00HCO3-(mmol/L)20-2220-2222-24BE(mmol/L)-6-+2-6-+2-4-+2SaO2(%)90-9795-9796-98

當(dāng)動(dòng)脈血氧分壓<60mmHg(8.0kPa)，動(dòng)脈二氧化碳分壓>50mmHg(6.67kPa)，動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)<85%時(shí)為呼吸衰竭

胸部X線(xiàn)片仍為呼吸系統(tǒng)疾病影像學(xué)診斷的基礎(chǔ)

CT，特別是高分辨CT和磁共振成像技術(shù)的發(fā)展使小兒呼吸系統(tǒng)疾病的診斷率大為提高

數(shù)字化胸部X線(xiàn)照射技術(shù)可迅速獲得、傳送并閱讀放射片㈢胸部影像學(xué)㈣兒童支氣管鏡檢查

利用纖維支氣管鏡和電子支氣管鏡不僅能直視氣管和支氣管內(nèi)的各種病變，還能利用黏膜刷檢技術(shù)、活體組織檢查技術(shù)和肺泡灌洗技術(shù)提高對(duì)兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診斷率

近年來(lái)球囊擴(kuò)張，冷凍、電凝等支氣管鏡下介入治療也已應(yīng)用于兒科臨床㈤肺功能檢查

5歲以上兒童可進(jìn)行較全面的肺功能檢查

脈沖震蕩需要患兒配合較少，可對(duì)3歲以上的患兒進(jìn)行檢查

應(yīng)用人體體積描記法和潮氣-流速容量曲線(xiàn)(TFV)技術(shù)使嬰幼兒肺功能檢查成為可能急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染(acuteupperrespiratoryinfection，AURI)，系由各種病原引起的上呼吸道的急性感染，俗稱(chēng)“感冒”，是小兒最常見(jiàn)的疾病。概

述

該病主要侵犯鼻、鼻咽和咽部

按該炎癥處命名，如急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃體炎

急性上呼吸道感染主要用于上呼吸道局部感染定位并不確切者概

述病

因90%以上為病毒感染病毒感染后可繼發(fā)細(xì)菌感染肺炎支原體也可引起上呼吸道感染臨床表現(xiàn)一般類(lèi)型急性上呼吸道感染特殊類(lèi)型急性上呼吸道感染⒈癥狀

局部癥狀：鼻塞、流涕、噴嚏、干咳、咽部不適等

全身癥狀：發(fā)熱、煩躁不安、頭痛、全身不適、乏力等一般類(lèi)型急性上呼吸道感染⒉體征

咽部充血、扁桃體腫大

可見(jiàn)下頜和頸淋巴結(jié)腫大

腸道病毒感染者可見(jiàn)不同形態(tài)的皮疹一般類(lèi)型急性上呼吸道感染⒈皰疹性咽峽炎

柯薩奇病毒A組

好發(fā)于夏秋季，起病急驟，病程為1周左右⒉咽結(jié)膜熱

腺病毒3、7型

好發(fā)于春夏季，散發(fā)或發(fā)生小流行，病程為1-2周特殊類(lèi)型急性上呼吸道感染⒈皰疹性咽峽炎

臨床表現(xiàn)為高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等

咽腭弓、軟腭、腭垂的黏膜上可見(jiàn)多個(gè)2-4mm大小灰白色的皰疹，周?chē)屑t暈，1-2日后破潰形成小潰瘍，皰疹也可發(fā)生于口腔的其他部位⒉咽結(jié)膜熱

臨床表現(xiàn)為高熱、咽痛、眼部刺痛，有時(shí)伴消化道癥狀

咽部充血，可見(jiàn)白色點(diǎn)塊狀分泌物，周邊無(wú)紅暈，易于剝離；一側(cè)或雙側(cè)濾泡性眼結(jié)膜炎，可伴球結(jié)膜出血；頸及耳后淋巴結(jié)增大并

發(fā)

癥

中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、扁桃體周?chē)撃[、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、支氣管炎及肺炎等

年長(zhǎng)兒若患A組溶血性鏈球菌咽峽炎可引起急性腎小球腎炎和風(fēng)濕熱

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)病毒分離和血清學(xué)檢查可明確病原咽拭子培養(yǎng)C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原有助于鑒別細(xì)菌感染

診斷和鑒別診斷㈠診斷：

根據(jù)臨床表現(xiàn)即可診斷㈡鑒別診斷：

急性傳染病早期

流行性感冒

過(guò)敏性鼻炎

治

療⒈一般治療

適當(dāng)休息，多飲水，補(bǔ)充維生素C等

注意呼吸道隔離，預(yù)防并發(fā)展

治

療⒉病因治療⑴抗菌藥物治療⑵抗病毒藥物治療

治

療⒊對(duì)癥治療

⑴解熱鎮(zhèn)痛

⑵減充血?jiǎng)?/p>

⑶抗組胺藥

⑷鎮(zhèn)咳劑

治

療⒋中藥治療

具有清熱解毒和抗病毒作用的中藥亦可選用，有助于改善癥狀，縮短病程。小柴胡沖劑、板藍(lán)根沖劑應(yīng)用較為廣泛預(yù)

防加強(qiáng)體格鍛煉以增強(qiáng)抵抗力提倡母乳喂養(yǎng)避免被動(dòng)吸煙防治佝僂病及營(yíng)養(yǎng)不良避免去人多擁擠、通風(fēng)不暢的公共場(chǎng)所急性支氣管炎

急性支氣管炎是指由于各種致病原引起的支氣管粘膜炎癥，由于氣管常同時(shí)受累，故稱(chēng)為急性氣管支氣管炎

常繼發(fā)于上呼吸道感染或?yàn)榧毙詡魅静〉囊环N表現(xiàn)

是兒童時(shí)期常見(jiàn)的呼吸道疾病，嬰幼兒多見(jiàn)概

述

病原為各種病毒或細(xì)菌，或?yàn)榛旌细腥?/p>

能引起上呼吸道感染的病原體都可引起支氣管炎

免疫功能低下、特異性體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)障礙、佝僂病等均為本病的危險(xiǎn)因素病

因

大多先有上呼吸道感染癥狀，之后以咳嗽為主要癥狀，開(kāi)始為干咳，以后有痰

嬰幼兒癥狀較重，常有發(fā)熱、嘔吐及腹瀉等。一般無(wú)全身癥狀

雙肺呼吸音粗糙，可有不固定的散在的于啰音和粗中濕啰音臨床表現(xiàn)

哮喘性支氣管炎是以反復(fù)發(fā)作的咳嗽和呼氣性喘息、肺部有較多喘鳴音為特征的一種疾病。主要特點(diǎn)為：

⑴多見(jiàn)于3歲以下有濕疹或其他過(guò)敏史的患兒

⑵有反復(fù)發(fā)作傾向，但大多數(shù)患兒預(yù)后良好，少數(shù)可轉(zhuǎn)為支氣管哮喘(5%)

檢

查⒈胸部X線(xiàn)檢查

肺紋理增粗或正常，偶有肺門(mén)陰影增濃⒉血液生化檢查

周?chē)准?xì)胞總數(shù)正?；蚱停杉?xì)菌引起或合并細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多診

斷

通常根據(jù)癥狀和體征作出診斷，但如果病情嚴(yán)重或遷延，有指征作胸部X線(xiàn)檢查以排除其他疾病或合并癥

對(duì)抗生素治療無(wú)效或有特殊情況(如免疫抑制)的患者，應(yīng)作痰革蘭氏染色和培養(yǎng)，以明確致病菌治

療一般治療控制感染對(duì)癥治療COPD治療其他一般治療

同上呼吸道感染，經(jīng)常變換體位，多飲水，保持適當(dāng)?shù)臐穸?，使呼吸道分泌物易于咳出控制感?/p>

由于病原體多為病毒，一般不采用抗菌藥物

懷疑有細(xì)菌感染者則應(yīng)用抗菌藥物，如系支原體感染，則應(yīng)予以大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物對(duì)癥治療

一般不用鎮(zhèn)咳藥物

痰液黏稠時(shí)可用祛痰藥物

喘憋嚴(yán)重可應(yīng)用支氣管舒張劑，也可以吸入糖皮質(zhì)激素，喘息嚴(yán)重者可加口服潑尼松3-5天伴有COPD治療

如伴有COPD，出現(xiàn)膿痰或持續(xù)高熱和病情較重時(shí)，應(yīng)使用抗生素

當(dāng)癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)，或病情異常嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)作痰涂片和培養(yǎng)其

他在流感病毒A流行期間，可考慮用鹽酸金剛乙胺治療支氣管肺炎概

述

肺炎是指不同病原體或其他因素(如吸入羊水、油類(lèi)或過(guò)敏反應(yīng)等)所引起的肺部炎癥，被衛(wèi)健委列為小兒四病防治之一

主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細(xì)濕啰音概

述

重癥患者可累及循環(huán)、神經(jīng)及消化等系統(tǒng)而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如心力衰竭、缺氧中毒性腦病及缺氧中毒性腸麻痹等，是我國(guó)住院小兒死亡的第一位原因支氣管肺炎是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，為兒童時(shí)期最常見(jiàn)的肺炎，2歲以?xún)?nèi)兒童多發(fā)概

述

一年四季均可發(fā)病，多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)

室內(nèi)居住擁擠、通風(fēng)不良、空氣污濁，致病微生物增多

此外有營(yíng)養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病等并存癥及低出生體重兒、免疫缺陷者均易發(fā)生本病分

類(lèi)病理分類(lèi)病因分類(lèi)病程分類(lèi)病情分類(lèi)臨床表現(xiàn)典型與否分類(lèi)肺炎發(fā)生的地點(diǎn)分類(lèi)病理分類(lèi)大葉性肺炎支氣管肺炎間質(zhì)性肺炎病因分類(lèi)

⑴病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒(RSV)占首位

⑵細(xì)菌性肺炎：肺炎鏈球菌、金葡球菌、大腸埃希菌等

⑶支原體肺炎：由肺炎支原體所致

⑷衣原體肺炎：由沙眼衣原體(CT)、肺炎衣原體(CP)和鸚鵡熱衣原體引起，以CT和CP多見(jiàn)病因分類(lèi)

⑸原蟲(chóng)性肺炎：包括肺包蟲(chóng)病、肺弓形蟲(chóng)病、肺血吸蟲(chóng)病等

⑹真菌性肺炎：由白念珠菌、曲霉、隱球菌等引起的肺炎，多見(jiàn)于免疫缺陷病及長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或抗菌藥物者

⑺非感染病因引起的肺炎：如吸入性肺炎、墜積性肺炎等病程分類(lèi)急性肺炎

病程<1個(gè)月遷延性肺炎

病程1-3個(gè)月慢性肺炎

病程>3個(gè)月病情分類(lèi)輕癥肺炎

除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)僅輕微受累，無(wú)全身中毒癥狀重癥肺炎

除呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)呼吸衰竭外，其他系統(tǒng)亦嚴(yán)重受累，可有酸堿平衡失調(diào)，水電解質(zhì)紊亂，全身中毒癥狀明顯，甚至危及生命臨床表現(xiàn)典型與否分類(lèi)典型肺炎

肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等引起的肺炎非典型肺炎

肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌、某些病毒（如漢坦病毒）等引起的肺炎肺炎發(fā)生的地點(diǎn)分類(lèi)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)

指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)

指患兒入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期而在入院≥48小時(shí)發(fā)生的感染性肺炎，包括在醫(yī)院感染而于出院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎

從診斷和治療的角度出發(fā)，感染性肺炎按疑似或證實(shí)了的病原學(xué)分類(lèi)更為確切，若無(wú)病原學(xué)證據(jù)，則按病理或其他方法分類(lèi)病

因

最常見(jiàn)為細(xì)菌和病毒感染，也可由病毒和細(xì)菌混合感染

發(fā)達(dá)國(guó)家兒童肺炎病原體以病毒為主，主要有RSV、ADV、流感病毒、副流感病毒及鼻病毒等病

因

發(fā)展中國(guó)家則以細(xì)菌為主，細(xì)菌感染仍以肺炎鏈球菌多見(jiàn)，近年來(lái)支原體、衣原體和流感嗜血桿菌感染有增加趨勢(shì)

病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺不同年齡組CAP病原情況

年齡組

病原出生～3w

B族鏈球菌、革蘭氏陰性腸道細(xì)菌(如大腸埃希菌等)；巨細(xì)胞病毒3w～3m

沙眼衣原體；呼吸道合胞病毒、副流感病毒3、肺炎鏈球菌、百日咳

桿菌、金黃色葡萄球菌4m～5y

呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒

和鼻病毒；肺炎

鏈球菌、b型流感嗜血桿菌；肺炎支原體；結(jié)核分支桿菌5y～

肺炎鏈球菌；肺炎衣原體；

肺炎支原體；結(jié)核分支桿菌注：病原按照發(fā)生頻率依次遞減的順序粗略排列病理生理病原體支氣管黏膜充血、水腫肺泡壁充血、水腫、肺泡內(nèi)充滿(mǎn)炎癥滲出物毒素管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫、肺不張換氣功能障礙通氣功能障礙缺O(jiān)2CO2潴留毒血癥呼吸功能不全酸堿失衡循環(huán)系統(tǒng)改變神經(jīng)系統(tǒng)改變消化系統(tǒng)改變臨床表現(xiàn)輕癥肺炎重癥肺炎

2歲以下的嬰幼兒多見(jiàn)，起病多數(shù)較急，發(fā)病前數(shù)日多先有上呼吸道感染，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定中細(xì)濕啰音以呼吸系統(tǒng)癥狀為主主要癥狀：發(fā)熱、咳嗽、氣促、全身癥狀體征：呼吸增快、發(fā)紺、肺部固定中細(xì)濕啰音輕癥肺炎重癥肺炎

除呼吸系統(tǒng)改變外，常伴全身中毒癥狀及心血管、神經(jīng)、消化系統(tǒng)受累的表現(xiàn)

周?chē)停汉粑щy明顯

中央型：呼吸節(jié)律改變

血?dú)馐綪O2＜50mmHg和/或PCO2＞50mmHg時(shí)，即為呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)

煩躁和/或嗜睡，驚厥和意識(shí)障礙，球結(jié)膜水腫，前囟隆起，光反射遲鈍、呼吸節(jié)律不整或呼吸暫停，腦膜刺激征陽(yáng)性，CSF壓力增高神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)

①安靜時(shí)心率加快，嬰兒>180次/分，幼兒>160次/分，不能用發(fā)熱或缺氧解釋

②呼吸困難，安靜時(shí)呼吸突然加快>60次/分

③肝大達(dá)肋下3cm以上，或短時(shí)間較前迅速增大＞1.5cm循環(huán)系統(tǒng)

④突然發(fā)生極度煩躁不安，紫紺加重，面色蒼白發(fā)灰，不能用原有疾病解釋

⑤心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張,心臟擴(kuò)大

⑥尿少或無(wú)尿，顏面及下肢浮腫，已排除其它疾病若出現(xiàn)前5項(xiàng)者即可診斷為心力衰竭肺炎心力衰竭患兒肝臟增大，腹部脹氣

常表現(xiàn)為胃納差、腹脹、嘔吐和腹瀉

中毒性腸麻痹：腹脹嚴(yán)重，膈肌抬高，加重呼吸困難

消化道出血：嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性或柏油樣便消化系統(tǒng)

酸中毒(代謝性/呼吸性)/堿中毒(代謝性/呼吸性)

高鉀血癥/低鉀血癥

低鈉血癥水電平衡紊亂

血鈉≤130mmol/L，血滲透壓＜275mmol/L，尿鈉≥20mmol/L，臨床血容量正常，腎功能正常，腎上腺皮質(zhì)功能正常，ADH升高抗利尿激素異常分泌綜合征

血壓下降、出血、休克彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)并發(fā)癥

早期合理治療者并發(fā)癥少見(jiàn)

若延誤診斷或病原體致病力強(qiáng)，則可引起并發(fā)癥，如胸腔積液(如膿胸)、膿氣胸、肺大皰、肺不張、支氣管擴(kuò)張等⒈膿胸

表現(xiàn)為高熱不退，呼吸困難加重，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限、叩濁、呼吸音減弱或消失⒉膿氣胸

表現(xiàn)為突然呼困加重、劇咳、煩躁、面色發(fā)紺、積液上方叩診鼓音，下方為濁音⒊肺大泡

小者無(wú)癥狀，大者可出現(xiàn)呼困難幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金葡萄肺炎肺炎支原體肺炎年齡小嬰兒6月-2歲任何年齡年長(zhǎng)兒熱型低熱或無(wú)熱稽留熱或弛張熱弛張熱不規(guī)則熱病情喘憋重中毒較重、嗜睡中毒重、皮疹痙攣性頻咳體征以喘鳴音為主出現(xiàn)晚，高熱4-5天后出現(xiàn)濕啰音出現(xiàn)早，兩肺均有中、細(xì)濕啰音不明顯X線(xiàn)肺氣腫或小片陰影片狀陰影或積液小膿腫、肺大泡、膿胸肺下野單側(cè)不規(guī)則云霧陰影WBC多數(shù)減少或正常多數(shù)減少或正常增加或下降多數(shù)正?；蚱逷NC無(wú)效無(wú)效大劑量可能有效無(wú)效實(shí)驗(yàn)室檢查外周血檢查病原學(xué)檢查影像學(xué)檢查外周血檢查⑴白細(xì)胞檢查：細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多；病毒性肺炎的白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正?；蚱廷艭RP細(xì)菌感染時(shí)血清

CRP值多上升，非細(xì)菌感染時(shí)則上升不明顯⑶前降鈣素(PCT)細(xì)菌感染時(shí)可升高，抗菌藥物治療有效時(shí)，可迅速下降病原學(xué)檢查

⑴細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)和涂片、血清學(xué)檢測(cè)抗體水平、熒光多重PCR檢測(cè)

⑵病毒檢測(cè)：病毒分離、病毒抗體檢測(cè)、病毒抗原檢測(cè)、病毒特異性基因檢測(cè)⑶其他病原學(xué)檢查影像學(xué)檢查正常胸片支氣管肺炎大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎影像學(xué)檢查診

斷

支氣管肺炎的診斷比較簡(jiǎn)單，一般有發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促的癥狀，肺部聽(tīng)診聞及中、細(xì)濕啰音和(或)胸部影像學(xué)有肺炎的改變均可診斷為支氣管肺炎診

斷

確診支氣管肺炎后應(yīng)進(jìn)一步了解引起肺炎的可能病原體和病情的輕重

若為反復(fù)發(fā)作者，還應(yīng)盡可能明確導(dǎo)致反復(fù)感染的原發(fā)疾病或誘因

此外，還要注意是否有并發(fā)癥鑒別診斷急性支氣管炎支氣管異物支氣管哮喘肺結(jié)核⑴急性支氣管炎

一般不發(fā)熱或僅有低熱，全身狀況好，以咳嗽為主要癥狀，肺部可聞及干濕啰音，多不固定，隨咳嗽而改變

胸部X線(xiàn)檢查示肺紋理增多、排列紊亂

若鑒別困難，則按肺炎處理⑵支氣管異物

有異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳，可有肺不張和肺氣腫，可資鑒別

若病程遷延，有繼發(fā)感染則類(lèi)似肺炎或合并肺炎，需注意鑒別⑶支氣管哮喘

兒童哮喘可無(wú)明顯喘息發(fā)作，主要表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，胸部X線(xiàn)檢查示肺紋理增多、排列紊亂和肺氣腫，易與本病混淆

患兒具有過(guò)敏體質(zhì)，肺功能檢查及支氣管激發(fā)和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)有助于鑒別⑷肺結(jié)核

一般有結(jié)核接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，胸部X線(xiàn)檢查示肺部有結(jié)核病灶可資鑒別

粟粒性肺結(jié)核可有氣促和發(fā)紺，從而與肺炎極其相似，但肺部啰音不明顯治

療治療原則：

改善通氣、控制炎癥、對(duì)癥治療、防止和治療并發(fā)癥一般治療和對(duì)癥治療抗生素藥物治療抗病毒治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用并發(fā)癥的治療一般療法：室溫、濕度、飲食輸液：4:1液，<5ml/(kg.h)保持呼吸道通暢氧療：鼻前庭[(0.5-1)L/min<40%]；面罩(2-4L/min)、頭罩(5L/min)對(duì)癥：降溫；鎮(zhèn)靜；止咳、化痰、平喘劑一般治療和對(duì)癥治療體外引流：五指并攏、屈曲成勺狀。扣擊時(shí)采用腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。每天作體位引流4次(早、中、晚、睡前)，每次5分鐘。抗生素藥物治療選藥原則：有效和安全是選擇抗菌藥物的首要原則

先送細(xì)菌培養(yǎng)、根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選藥，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整輕者口服有效且安全，重癥或口服難以吸收者，靜脈給藥

適宜劑量、合適療程選擇呼吸道濃度高的藥物，重癥者宜靜脈聯(lián)合用藥

青霉素敏感者首選青霉素或阿莫西林青霉素中介者，首選大劑量青霉素或阿莫西林耐藥者首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬(wàn)古霉素青霉素過(guò)敏者選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，如紅霉素等肺炎鏈球菌甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉或氯唑西林耐藥者選用萬(wàn)古霉素或聯(lián)用利福平金黃色葡萄球菌首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦流感嗜血桿菌大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌不產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶菌首選頭孢他啶、頭孢哌酮產(chǎn)ES-BLs菌首選亞胺培南、美羅培南銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）首選替卡西林/克拉維酸卡他莫拉菌首選阿莫西林/克拉維酸首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，如阿奇霉素、紅霉素及羅紅霉素肺炎支原體和衣原體

一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3-5天

一般肺炎鏈球菌肺炎療程7-10天，MP肺炎、CP肺炎療程平均10-14天，個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng)

葡萄球菌肺炎在體溫正常后2-3周可停藥，一般總療程≥6周療

程

利巴韋林(病毒唑)對(duì)RSV有體外活性，但不推薦用于RSV肺炎治療

α-干擾素臨床上應(yīng)用少

若為流感病毒感染，可用磷酸奧司他韋口服

部分中藥制劑有一定抗病毒療效抗病毒治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征：①?lài)?yán)重喘憋或呼吸衰竭②全身中毒癥狀明顯③合并感染中毒性休克④出現(xiàn)腦水腫⑤胸腔短期大量滲出

通常在有效抗生素應(yīng)用情況下，短期使用：3-5天藥物：甲潑尼龍、琥珀酸氫化可的松、地塞米松合并心力衰竭合并腦水腫腹脹明顯合并DIC合并呼吸性酸中毒合并呼吸衰竭合并肺不張合并膿胸并發(fā)癥的治療肺炎合并心力衰竭

吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心、應(yīng)用血管活性藥物肺炎合并缺氧中毒性腦病

脫水療法、改善通氣、擴(kuò)血管、止痙、糖皮質(zhì)激素、促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)膿胸和膿氣胸

應(yīng)及時(shí)進(jìn)行穿刺引流，若膿液黏稠，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不暢或發(fā)生張力性氣胸時(shí)，宜行胸腔閉式引流并存佝僂病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良

給予相應(yīng)治療肺炎的預(yù)防

增強(qiáng)體質(zhì)，減少被動(dòng)吸煙，室內(nèi)通風(fēng)，積極防治營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及佝僂病等，注意手衛(wèi)生，避免交叉感染

針對(duì)某些常見(jiàn)細(xì)菌和病毒病原，疫苗預(yù)防接種可有效降低兒童肺炎患病率幾種不同病原體肺炎的特點(diǎn)病

原好發(fā)年齡臨床表現(xiàn)體

征胸

片