兒童疾病診治原則（兒科學(xué)課件）

代謝性堿中毒的病因代謝性堿中毒病因H+丟失過多持續(xù)性嘔吐、長期胃腸減壓腎小管酸中毒

H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

藥物低血鉀性堿中毒利尿劑代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)呼吸變淺變慢精神譫妄、精神錯(cuò)亂、嗜睡神經(jīng)腱反射亢進(jìn)、手足抽搐代謝性堿中毒的治療代謝性堿中毒處理原則1.治療原發(fā)病2.糾正堿中毒低氯性堿中毒：輸生理鹽水低鉀性堿中毒：補(bǔ)鉀嚴(yán)重者：用精氨酸溶液3.處理并發(fā)癥低鉀、低鈣、脫水（低滲）代謝性酸中毒的病因代謝性酸中毒的病因1.體內(nèi)堿性物質(zhì)丟失過多：消化道、腎臟丟失。2.酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過多：饑餓、糖尿病、腎衰、缺氧。3.攝入酸性物質(zhì)過多：長期服氯化鈣等。4.靜脈輸入過多的不含HCO3-

的含鈉液代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)輕癥：呼吸稍快重癥：神萎、煩躁、昏迷、惡心嘔吐、口唇櫻紅、呼吸深快、呼出丙酮味，進(jìn)而昏睡、昏迷。代謝性酸中毒的治療糾正酸中毒

輕、中度：無需另行糾正重度：使用堿性液，用1.4%碳酸氫鈉擴(kuò)容5%碳酸氫鈉1ml(1.4%碳酸氫鈉3ml/kg)

可提高HCO3-1mol/L5%碳酸氫鈉(ml)=（-BE）×0.5×體重碳酸氫鈉需要量（mmol）=（22-測(cè)得的［HCO3-］值）（mol/L）×0.6×體重一般將碳酸氫鈉稀釋成1．4％的溶液輸入；先給以計(jì)算量的1/2，復(fù)查血?dú)夂笳{(diào)整劑量；酸中毒糾正后易出現(xiàn)低鉀、低鈣，應(yīng)注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣。低鉀血癥的病因低鉀血癥的病因1.攝入不足：長期不能進(jìn)食，靜脈補(bǔ)液時(shí)不加或少加鉀鹽。2.丟失過多：消化道丟失、利尿從腎臟丟失。3.其他途徑：燒傷、透析治療不當(dāng)。4.鉀在細(xì)胞內(nèi)外分布異常：堿中毒、胰島素治療等。低鉀血癥的臨床表現(xiàn)一、神經(jīng)肌肉

興奮性降低；反應(yīng)低下，肌肉軟肉無力，腱反射減弱或消失，腹脹、腸鳴音減弱或消失，嚴(yán)重者發(fā)生弛緩性癱瘓、腸麻痹、呼吸肌麻痹。二、心血管

心肌收縮無力，血壓下降；心律失常、心肌受損、心音低鈍，甚至發(fā)生心衰、阿-斯綜合征、猝死。心電圖示T波低平或倒置，S-T段下降，Q-T間期延長，出現(xiàn)U波。三、腎損害

長期低鉀可致腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，對(duì)抗利尿激素反應(yīng)低下，濃縮功能下降，出現(xiàn)多尿、夜尿、口渴、多飲；腎小管泌H+和回吸收HCO3-增加，氯的回吸收減少，可發(fā)生低鉀、低氯性鉀中毒伴反常性酸性尿。低鉀血癥的治療

糾正低鉀：原則為四不宜1、不宜過早:

有尿或來院前6小時(shí)內(nèi)有尿即應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀，靜脈補(bǔ)入氯化鉀。2、劑量不宜過大:

輕度口服氯化鉀200~300mg/kg.d，重度靜脈滴注10%氯化鉀1~3ml/kg.d

3、濃度不宜過高:不應(yīng)超過0.3％，每日靜脈滴入的總量，不應(yīng)少于8

小時(shí)。4、速度不宜過快:緩慢靜滴，禁忌靜脈推注；一般靜脈補(bǔ)鉀要持續(xù)

4~6天；能口服時(shí)可改為口服補(bǔ)充。低鎂血癥的糾正

補(bǔ)液過程中如出現(xiàn)驚厥、手足搐搦，在補(bǔ)鈣后手足搐搦不見好轉(zhuǎn)反而加重時(shí)要考慮低鎂血癥，可測(cè)定血鎂濃度。同時(shí)用25％MgS04，每次0.1～0.2ml／kg，深部肌肉注射，每日2～3次，癥狀消失后停用。定輸液量累積損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量輕度：50ml/kg中度：50~100ml/kg重度：100~120ml/kg實(shí)際應(yīng)用時(shí)一般先按上述量的2／3量給予繼續(xù)損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量約為1040ml/kg.d原則：丟多少補(bǔ)多少，隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ)，用類似的溶液補(bǔ)充~生理需要量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量約為60~80ml/kg.d（包括口服）取決于尿量、不顯性失水，一般比較恒定定輸液速度累積損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液速度原則：先快后慢重癥：先擴(kuò)容20ml/kg30分~1h內(nèi)其余：8~12h內(nèi)完成繼續(xù)損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液速度于補(bǔ)完累積損失后1416h內(nèi)勻速滴入~生理需要量補(bǔ)充確定補(bǔ)液速度與繼續(xù)損失量一起在14~16h內(nèi)勻速滴入定輸液性質(zhì)累積損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液成分等滲脫水：1/2張低滲脫水：2/3張高滲脫水：1/3~1/5張繼續(xù)損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液成分一般按1/21/3張補(bǔ)給~生理需要量補(bǔ)充確定補(bǔ)液成分一般按1/5張補(bǔ)給消化系統(tǒng)疾病途徑：治療---液體療法口服（ORS液）靜脈適應(yīng)癥、種類、原則靜脈補(bǔ)液：適用于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，

伴中、重度脫水的患兒治療---液體療法第一天的補(bǔ)液方案總結(jié)如下：

消化系統(tǒng)疾病途徑：治療---液體療法口服（ORS液）靜脈適應(yīng)癥、種類、原則液體療法—口服補(bǔ)液鹽45適應(yīng)癥：腹瀉時(shí)脫水的預(yù)防；輕度脫水；中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者。46禁忌癥（2/3張）：明顯嘔吐、腹脹；休克、心腎功能不全；新生兒；有嚴(yán)重并發(fā)癥者。液體療法—口服補(bǔ)液鹽47輕度脫水50~80ml/kg；中度脫水80~100ml/kg；無明顯脫水者，每天給予50ml/kg，少量頻服，并根據(jù)病情增減。8~12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足累積損失量；12~16小時(shí)內(nèi)維持補(bǔ)液(需稀釋一倍后用)。液體療法—口服補(bǔ)液鹽高鉀血癥的病因高鉀血癥的病因1.鉀入量過多：靜脈輸注過多含鉀溶液、輸入庫存過久的全血等；2.腎排鉀減少：腎衰竭、腎上腺皮質(zhì)功能減退、腎小管酸中毒、長期應(yīng)用保鉀利尿劑等；3.鉀分布異常：重度溶血、代謝性酸中毒、橫紋肌溶解、休克等。高鉀血癥的臨床表現(xiàn)高鉀血癥的臨床表現(xiàn)高鉀血癥在心臟毒性發(fā)生前通常無癥狀進(jìn)行性高鉀血癥的心電圖變化呈動(dòng)態(tài)性當(dāng)血鉀＞5.5mmol/L時(shí)ECG可出現(xiàn)QT間期縮短和高聳,對(duì)稱“T”波峰血鉀＞6.5mmol/L時(shí)則可能表現(xiàn)為交界性和室性心律失常,QRS波群增寬,PR間期延長和“P”波消失血鉀濃度進(jìn)一步升高可導(dǎo)致QRS波異常、心室顫動(dòng)或室性停搏高鉀血癥的治療高鉀血癥治療輕度高鉀血癥(血鉀＜6mmol/L)減少鉀的攝入停用保鉀利尿劑、β受體阻滯劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）加用袢利尿劑增加鉀排泄嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀＞6mmol/L）應(yīng)考慮采取血液凈化治療10%葡萄糖酸鈣胰島素+50%葡萄糖滴注吸入大劑量β2受體激動(dòng)劑碳酸氫鈉，30分鐘內(nèi)起效在急性或慢性腎衰,尤其有高分解代謝或組織損傷時(shí),血鉀＞5.0mmol/L即應(yīng)開始排鉀治療呼吸性堿中毒的病因、臨床表現(xiàn)及治療呼吸性堿中毒病因感染、發(fā)熱、顱腦損傷或病變致過度換氣人工呼吸機(jī)輔助呼吸通氣過度

病因治療呼吸性堿中毒治療臨床表現(xiàn)呼吸：胸悶，呼吸急促神經(jīng)肌肉：手足、口周麻木感、手足抽搐，肌腱反射亢進(jìn)頭暈、意識(shí)障礙呼吸性酸中毒的病因呼吸性酸中毒的病因呼吸道梗阻胸腔和胸廓病變呼吸中樞抑制神經(jīng)肌肉病變?nèi)斯ず粑鼨C(jī)使用不當(dāng)呼吸性酸中毒的臨床表現(xiàn)持續(xù)性頭痛呼吸性酸中毒的臨床表現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難缺氧、紫紺心律失常1234呼吸性酸中毒的治療呼吸性酸中毒的處理原則治療原發(fā)病保持呼吸道通暢改善通氣功能靜脈補(bǔ)液原則三定：定量、定性、定速三先：先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖兩補(bǔ)：見尿補(bǔ)鉀、防驚補(bǔ)鈣、鎂靜脈補(bǔ)液原則口服補(bǔ)液鹽的配方及應(yīng)用方法口服補(bǔ)液鹽（ORS液）的成分

氯化鈉2.6g枸櫞酸鈉2.9g氯化鉀l.5g葡萄糖13.5g

加水至1000ml配制而成(約為2/3張)，總鉀濃度為0.15％。適