兒童營(yíng)養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病的診療（兒科學(xué)課件）

營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量(dietaryreferenceintakes,DRIs)平均需要量EAR推薦攝入量

RNI適宜攝入量AI可耐受最高攝入量TUL一、兒童營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量（DRIs）體系參數(shù)描述EAR某一特定性別、年齡及生理狀況群體中對(duì)某營(yíng)養(yǎng)素需要量的平均值，攝入量達(dá)到EAR水平時(shí)可滿足群體中50%個(gè)體對(duì)該營(yíng)養(yǎng)素的需求RNIEAR+2SD，可滿足97%～98%個(gè)體的需要，為營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量的推薦水平AI通過(guò)觀察或者實(shí)驗(yàn)獲得的健康人群某種營(yíng)養(yǎng)素的平均攝入量，不能確定RNI時(shí)使用UL平均每日可攝入某營(yíng)養(yǎng)素的最高量㈠兒童能量代謝1.基礎(chǔ)代謝(約占總能量的50-60%)維持生命最基本生理活動(dòng)所消耗的能量2.生長(zhǎng)所需（約占總能量的25%-30%）是小兒特有的能量需求3.食物的特殊動(dòng)力作用（約占總能量的7%-8%）4.活動(dòng)所需個(gè)體差異大5.排泄損失（不超過(guò)總能量的10%）總需要量:

嬰兒460kJ(110kcal)/kg每3歲減少42KJ(10kcal)/kg15歲200～250KJ(50-60kcal)/kg總能量分配：

1:3:6

蛋白質(zhì)：脂肪：碳水化合物=15%:35%:50%㈡營(yíng)養(yǎng)素的需要

蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物宏量營(yíng)養(yǎng)素（產(chǎn)能）

維生素礦物質(zhì)微量營(yíng)養(yǎng)素

水食物纖維

其他⒈蛋白質(zhì)（10%-15%）

作用：

構(gòu)成人體細(xì)胞和組織重要組成部分

攝入不足：營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、免疫力低下

主要來(lái)源：

奶、蛋、魚(yú)、瘦肉、豆類⒉脂肪（25～30%）

作用：

協(xié)助脂溶性維生素吸收和儲(chǔ)存、保護(hù)臟器、保暖和增加飽腹感。

長(zhǎng)期缺乏：

營(yíng)養(yǎng)不良、低體重、脂溶性維生素缺乏癥。

攝入過(guò)量：

腹瀉、食欲下降。⒊碳水化合物（50%-60%）

最主要、最經(jīng)濟(jì)的能量來(lái)源長(zhǎng)期缺乏：營(yíng)養(yǎng)不良、低體重、酸中毒

攝入過(guò)多：虛胖、肌肉松弛⒋維生素

1.脂溶性:A、D、E、K

特點(diǎn)：可儲(chǔ)存，不需每日供給，缺乏癥發(fā)展慢。

過(guò)量----中毒2.水溶性:B族、C

特點(diǎn)：不可儲(chǔ)存，需每日供給，缺乏癥發(fā)展快。

過(guò)量----不會(huì)中毒⒌礦物質(zhì)

1.常量元素

C、H、O、N、Ca、P、K、Na、Mg、S等Ca、P、Mg：構(gòu)成骨骼，參與人體組織形成K、Na：水電解質(zhì)平衡的維持2.微量元素Fe、Zn、Cu、Mn、Co、Se、I、F

鋅的作用：與食欲有關(guān)；免疫力有關(guān)；記憶力有關(guān)

碘的作用：新陳代謝；體格生長(zhǎng)；智能發(fā)育

⒍水

推薦攝入量(/kg.日)

乳兒:150ml

每3歲減去:25ml成人:50ml⒎膳食纖維

在腸道內(nèi)不吸收，無(wú)營(yíng)養(yǎng)功能，可調(diào)節(jié)腸道功能年齡蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物按供給量計(jì)算按供給熱量計(jì)算主要營(yíng)養(yǎng)素之間的比例嬰兒：人乳人工：混合1～４歲４歲以上１：３：６１：２：４１：1.２：41：1.1:6

15%35%50%12～15%30～35%50～60%10%30%60%二、嬰幼兒胃腸道發(fā)育的生理特點(diǎn)⒈結(jié)構(gòu)新生兒食管下括約肌松弛，胃底與食管形成的夾角（His角），角度較鈍，不能形成有效的抗反流屏障，容易返奶⒈結(jié)構(gòu)新生兒的腸管較長(zhǎng)，約為身長(zhǎng)的8倍（嬰幼兒為6倍，成人僅4.5倍），小腸相對(duì)較長(zhǎng)，分泌面積及吸收面積大，可適應(yīng)較大量的流質(zhì)食品。腸黏膜細(xì)嫩血管、細(xì)胞及發(fā)育良好的絨毛豐富；黏膜下層彈力纖維不發(fā)達(dá)，肌層較薄。腸壁屏障功能較弱，防御力差，腸腔內(nèi)毒素及消化不全的產(chǎn)物較易通過(guò)腸壁吸收而進(jìn)入血流，引起全身癥狀⒉動(dòng)力

年齡越小胃排空功能越差，不同喂養(yǎng)方式的個(gè)體有較大的差異?；旌鲜澄?~5h牛乳3~4h母乳2~3h水1~1.5h脂肪、蛋白質(zhì)可延長(zhǎng)排空時(shí)間進(jìn)食量、溫度、年齡、全身狀況亦可影響排空時(shí)間⒊消化酶

新生兒腸雙糖酶發(fā)育好，消化乳糖好。胰淀粉酶發(fā)育較差，2歲達(dá)成人水平，故不宜過(guò)早添加淀粉類食物。新生兒對(duì)蛋白質(zhì)的消化和吸收能力較好，胃液的pH呈中性或弱酸性，胃蛋白酶可凝結(jié)乳類；生后1周胰蛋白酶活性增加，1個(gè)月已達(dá)成人水平。嬰兒吸收脂肪的能力隨年齡增加而提高，生后4～6個(gè)月接近成人水平。母乳中的脂肪酶可補(bǔ)償胰脂酶的不足。生長(zhǎng)發(fā)育平穩(wěn)發(fā)展，但仍需充足營(yíng)養(yǎng)素口腔、消化功能逐漸接近成人進(jìn)入幼兒園集體生活，活動(dòng)量增大功能性便秘、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血、肥胖發(fā)病率高營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)膳食安排可進(jìn)食家庭食物、進(jìn)食安排與成人同步注意膳食平衡、膳食多樣化適量膳食纖維的攝入，粗糧、細(xì)糧的交替使用盡量避免純能量食物、科學(xué)選擇零食學(xué)習(xí)用筷子進(jìn)食、進(jìn)餐禮儀能量分布：早25%，中35%，晚30%，點(diǎn)心10%學(xué)齡兒童和青少年?duì)I養(yǎng)第五節(jié)學(xué)習(xí)、體育活動(dòng)增加青少年出現(xiàn)第二生長(zhǎng)高峰，骨骼快速生長(zhǎng)飲食行為容易受同伴、媒體和廣告等影響營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血、神經(jīng)性厭食和超重/肥胖等問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)膳食安排膳食安排與成人相同，保證足夠的能量和蛋白質(zhì)的攝入食譜多樣化、搭配合理提供含鈣豐富的食物，如乳類和豆制品加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育、自我選擇有益健康的食物兒童營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)體格檢查體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)膳食調(diào)查①膳食調(diào)查方法：詢問(wèn)法、稱重法、記賬法、即時(shí)性圖像法②膳食評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查兒童營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)三、小兒嬰兒喂養(yǎng)與膳食安排

㈠嬰兒喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)：母乳是嬰兒（特別6個(gè)月以下）的最佳食物，應(yīng)大力提倡。

混合喂養(yǎng)：部分母乳喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)

母乳是嬰兒最理想的天然食品⒈母乳喂養(yǎng)正確的哺乳正確的哺乳⑴母乳的成分初乳：

產(chǎn)后4天—黃、略稠，蛋白質(zhì)含量最高。過(guò)渡乳：產(chǎn)后5-10天—脂肪含量最高。成熟乳：11天至9個(gè)月—蛋白、脂肪、糖適宜，營(yíng)養(yǎng)成分比例適宜。晚乳：10月以后—營(yíng)養(yǎng)成分↓、量↓

⑵母乳的優(yōu)點(diǎn)①營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高，容易消化吸收a.清蛋白多而酪蛋白少；b.不飽和脂肪酸多；c.以乙型乳糖為主；d.鈣磷比例適宜（2:1）；e.消化酶豐富；f.微量元素多鐵②增強(qiáng)免疫力a.分泌型sIgA抵抗病原微生物b.乳鐵蛋白抑制大腸桿菌、白色念珠菌、需氧菌c.溶菌酶G－的殺菌d.雙歧因子抑制大腸桿菌e.補(bǔ)體f.免疫細(xì)胞③其他優(yōu)點(diǎn)：

a.對(duì)產(chǎn)婦

加強(qiáng)宮縮、避孕、減少乳房癌和卵巢癌

b.操作性強(qiáng)

清潔、經(jīng)濟(jì)、方便、溫度適宜

c.對(duì)乳兒

增進(jìn)母子感情，促進(jìn)嬰兒智力發(fā)育母乳與牛乳的比較成分母乳牛乳母乳優(yōu)點(diǎn)蛋白質(zhì)（g）1.53.3吸收好清蛋白多、分子量小酪蛋白多、分子量大脂肪（g）3.74.0吸收好不飽和脂肪酸多飽和脂肪酸多乳糖（g）6.95（加糖）減少腹瀉的發(fā)生乙型乳糖為主抑制大腸桿菌甲型乳糖為主促進(jìn)大腸桿菌⑶母乳喂養(yǎng)的護(hù)理①開(kāi)奶時(shí)間：產(chǎn)后30分鐘（早接觸、早吸吮、早開(kāi)奶）②喂奶時(shí)間

新生兒：按需哺乳，每次吸空

2-3月：每3h喂1次，午夜停喂1次（7次左右）

4-5月：每3-4h喂1次，午夜停喂1次（5次左右）

每次約15-20分鐘，以小孩吃飽為宜③斷奶時(shí)間

WHO建議在合理添加其他食物的基礎(chǔ)上，母乳喂養(yǎng)至2歲；夏季炎熱或體弱多病時(shí)，可推遲斷奶時(shí)間。④暫停哺乳時(shí)間

乳頭皸裂、乳腺炎、乳核、急/慢性傳染病等，漲奶時(shí)及時(shí)用吸乳器吸空，避免漲奶引起奶退或乳腺炎。⑤注意事項(xiàng)

a.哺乳期間攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，生活有規(guī)律；b.哺乳前清洗乳頭，勤換內(nèi)衣；c.避免刺激性食物，不能隨意服用藥物；d.母親患有消耗性疾病禁忌哺乳；e.注意觀察乳量是否充足（營(yíng)養(yǎng)不良、睡眠不足、工作過(guò)勞、焦慮等因素）。哺乳前后的護(hù)理

乳母嬰兒哺乳前洗手、清潔乳頭；乳汁少，熱敷乳房；按摩3-5分鐘（外→中心）排大小便換尿布哺乳后擠點(diǎn)乳汁涂乳頭拍背排氣注意事項(xiàng)：哺乳過(guò)程中不能用剪刀手，防止堵塞乳管，引起急性乳腺炎。

1.嬰兒每次吸吮時(shí)是否有吞咽聲2.吃完后是否安靜入睡3.體重增長(zhǎng)是否正常奶水充足的表現(xiàn)㈡部分母乳喂養(yǎng)-混合喂養(yǎng)補(bǔ)授法—先哺母乳、再補(bǔ)充乳品。適合＜4個(gè)月代授法—用乳品或代乳品替代母乳。適合＞4個(gè)月全日喂哺母乳的次數(shù)不少于3次㈢人工喂養(yǎng)

指對(duì)小于6月嬰兒采用各種代乳品進(jìn)行喂養(yǎng)常用動(dòng)物乳品及制品鮮牛乳適宜年長(zhǎng)兒，不適宜嬰兒全脂奶粉適宜嬰兒脫脂奶粉適宜腹瀉嬰兒酸奶有利消化，不宜為主要代乳品嬰兒配方奶粉最適宜嬰兒羊馬乳缺乏葉酸和VB12及豆制品不適宜嬰兒鮮牛奶缺點(diǎn)原因解決方法1.難消化酪蛋白、飽和脂肪酸稀釋2.含糖少乳糖低，甲型乳糖加糖3.易污染收集、運(yùn)輸煮沸⑴鮮牛奶的調(diào)配：

①稀釋：降低蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)濃度

(2:1→3:1→4:1)

②加糖：補(bǔ)充碳水化合物和熱能

(5～8g/100ml）

③煮沸：消毒滅菌蛋白質(zhì)變性奶量計(jì)算：嬰兒水量：150ml/kg

奶量：100ml=100Kcal（加8%糖）奶量的計(jì)算(嬰兒)能量：420~460kJ(100~110kcal)/kg.d鮮牛奶100ml---66kcal糖8g-------32.4kcal即:8%含糖鮮牛乳100ml產(chǎn)生的熱卡約為100kcal8%含糖鮮牛乳110ml產(chǎn)生的熱卡約為110kcal98.4kcal嬰兒所需8%含糖牛乳的量：110ml/kg.dX=110kcal100kcal100ml水:150ml/kg.d(8%牛奶量+開(kāi)水量)

100+50110+403個(gè)月5kg牛奶量（ml）糖（g）水（ml）開(kāi)水量5004075025055044750200⑵全脂奶粉

8斤鮮奶1斤乳粉

⑶配方奶粉(價(jià)昂)

①成分可接近母乳

②某些營(yíng)養(yǎng)素可能超過(guò)母乳

③缺乏免疫因子(少數(shù)配方奶粉含雙歧桿菌)

⑷羊乳缺乏葉酸、VitB12-巨幼紅細(xì)胞性貧血⑸豆?jié){全脂奶粉配成牛乳(1:4,1:8）奶粉水牛奶25ml100ml100ml12.5g100g/ml100ml人工喂養(yǎng)的護(hù)理奶液調(diào)配時(shí)間：

1.宜根據(jù)季節(jié)掌握調(diào)配

2.炎熱天，應(yīng)盡量在上午分次吃完

3.晚上的牛奶放在冰箱中保存

4.乳瓶中剩余的乳汁不宜下頓再喂喂奶姿勢(shì)：

1.嬰兒斜坐在母親的懷里

2.保持奶液充滿奶頭和瓶頸，以免將空氣吸進(jìn)3.輕拍排氣試溫：

1.倒幾滴奶于手腕內(nèi)側(cè)即可；

2.切勿由成人直接吸奶頭嘗試。奶具消毒：嬰兒所用的奶瓶、奶頭等，必須每次消毒。㈣輔助食品的添加⒈目的：⑴補(bǔ)充母乳營(yíng)養(yǎng)素之不足⑵消化功能趨于成熟，為斷奶作準(zhǔn)備⑶咀嚼動(dòng)作有助于語(yǔ)言發(fā)育⑷培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣⒉原則：由少到多，由細(xì)到粗，由稀到稠，由一種到多種。在健康時(shí)添加，循序漸進(jìn)，逐步添加。六泥七末十碎食（稠粥）添加輔食順序

6月齡7-9月齡10-12月齡食物性狀泥狀末狀碎狀、丁狀、指狀餐次嘗試，逐漸增加至1餐4-5次奶，1-2餐其他2-3次奶，2-3餐其他乳類純母乳、部分母乳或配方奶，逐漸減少夜間哺乳純母乳、部分母乳或配方奶部分母乳或配方奶谷類選擇強(qiáng)化鐵米粉強(qiáng)化鐵米粉、稠粥、面條軟飯或面食蔬菜水果類蔬菜泥、水果泥碎菜、水果碎菜、水果肉類嘗試添加肉泥、肝泥、動(dòng)物血肝臟、動(dòng)物血、魚(yú)蝦蛋類暫不添加蛋黃雞蛋喂養(yǎng)用勺喂養(yǎng)學(xué)習(xí)自我進(jìn)食用勺進(jìn)食、杯子喝奶幼兒營(yíng)養(yǎng)第三節(jié)仍需保證充足的能量和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入自我進(jìn)食欲望強(qiáng)好奇心強(qiáng)和探索行為注意力容易轉(zhuǎn)移違拗心理食欲波動(dòng)進(jìn)食技能發(fā)育問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)膳食安排定時(shí)、定點(diǎn)、不定量三餐兩點(diǎn)制：早、中、晚正餐、點(diǎn)心1～2次進(jìn)餐時(shí)間20～25分鐘/次為宜鼓勵(lì)自主進(jìn)食，特別是2歲后能量分布：早25%，中35%，晚30%，點(diǎn)心10%學(xué)齡前兒童營(yíng)養(yǎng)第四節(jié)生長(zhǎng)發(fā)育平穩(wěn)發(fā)展，但仍需充足營(yíng)養(yǎng)素口腔、消化功能逐漸接近成人進(jìn)入幼兒園集體生活，活動(dòng)量增大功能性便秘、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血、肥胖發(fā)病率高營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)膳食安排可進(jìn)食家庭食物、進(jìn)食安排與成人同步注意膳食平衡、膳食多樣化適量膳食纖維的攝入，粗糧、細(xì)糧的交替使用盡量避免純能量食物、科學(xué)選擇零食學(xué)習(xí)用筷子進(jìn)食、進(jìn)餐禮儀能量分布：早25%，中35%，晚30%，點(diǎn)心10%學(xué)齡兒童和青少年?duì)I養(yǎng)第五節(jié)學(xué)習(xí)、體育活動(dòng)增加青少年出現(xiàn)第二生長(zhǎng)高峰，骨骼快速生長(zhǎng)飲食行為容易受同伴、媒體和廣告等影響營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血、神經(jīng)性厭食和超重/肥胖等問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)膳食安排膳食安排與成人相同，保證足夠的能量和蛋白質(zhì)的攝入食譜多樣化、搭配合理提供含鈣豐富的食物，如乳類和豆制品加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育、自我選擇有益健康的食物兒童營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)體格檢查體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)膳食調(diào)查①膳食調(diào)查方法：詢問(wèn)法、稱重法、記賬法、即時(shí)性圖像法②膳食評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查兒童營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良概述

由于各種原因引起的蛋白質(zhì)和（或）熱能攝入不足或消耗增多引起的營(yíng)養(yǎng)缺乏病，又稱蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良，多見(jiàn)于3歲以下嬰幼兒。概述

臨床特征體重不增、體重下降、漸進(jìn)性消瘦或水腫皮下脂肪減少或消失常伴有各器官系統(tǒng)的功能紊亂病因原發(fā)性

長(zhǎng)期攝入不足

奶量不足、添加輔食不及時(shí)，奶粉配制過(guò)稀，長(zhǎng)期以淀粉食品（粥、米粉）喂養(yǎng)嬰兒。病因繼發(fā)性消化系統(tǒng)解剖異常（如唇裂、腭裂、幽門(mén)梗阻、腸旋轉(zhuǎn)不良等）或功能異常（如遷延性腹瀉、過(guò)敏性腸炎、腸吸收不良綜合征等）；慢性傳染病的恢復(fù)期（如傷寒、麻疹、肝炎、結(jié)核等），消耗性疾?。卓骸盒阅[瘤等）；多胎、早產(chǎn)兒，追趕性生長(zhǎng)需要。發(fā)病機(jī)制蛋白質(zhì)負(fù)平衡血清總蛋白<40g/L白蛋白<20g/L水腫脂肪血清膽固醇↓，肝脂肪浸潤(rùn)、變性碳水化合物血糖↓，昏迷、猝死水、鹽代謝酸中毒，低滲性脫水，血鉀、鈉、鎂、鈣↓體溫調(diào)節(jié)體溫↓各系統(tǒng)功能低下新陳代謝異常消化、循環(huán)、泌尿、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫功能體重不增——最早出現(xiàn)消瘦，皮下脂肪逐漸減少→消失順序：腹部→軀干、臀部、四肢→面頰腹部脂肪厚度是重要的判斷指標(biāo)之一身高皮膚、肌張力及精神狀態(tài)其他各器官功能紊亂的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)性貧血小細(xì)胞低色素性貧血最常見(jiàn)維生素缺乏VitA缺乏最常見(jiàn)，VitD、C、E缺乏等感染上呼吸道、泌尿系統(tǒng)感染等自發(fā)性低血糖實(shí)驗(yàn)室檢查

營(yíng)養(yǎng)不良的早期往往缺乏特異、敏感的診斷指標(biāo)。血漿白蛋白濃度降低為其特征性改變，但其半衰期較長(zhǎng)而不夠靈敏。前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白較敏感，胰島素樣生長(zhǎng)因子1(IGF-1)不受肝功能影響，被認(rèn)為是早期診斷靈敏可靠指標(biāo)。診斷好發(fā)年齡：3歲以下嬰幼兒病史：疾病史、喂養(yǎng)史癥狀及體征：體重減輕、皮下脂肪減少、各器官功能紊亂等表現(xiàn)輔助檢查：IGF-1、血清前白蛋白等診斷營(yíng)養(yǎng)不良的基本測(cè)量指標(biāo)為身高（長(zhǎng)）和體重。分型、分度體重低下（underweight）慢性或急性營(yíng)養(yǎng)不良生長(zhǎng)遲緩（stunting）慢性長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良消瘦（wasting）近期、急性營(yíng)養(yǎng)不良年齡正常生長(zhǎng)曲線中度營(yíng)養(yǎng)不良重度營(yíng)養(yǎng)不良年齡身長(zhǎng)/體重2~3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差身長(zhǎng)/體重XX-2SD

X-3SD

⒈體重低下（underweight）體重低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD以下為體重低下。如低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD-3SD為中度；低于均值減3SD為重度。該項(xiàng)指標(biāo)主要反映慢性或急性營(yíng)養(yǎng)不良。分型、分度

⒉生長(zhǎng)遲緩（stunting）身高（長(zhǎng)）低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD為生長(zhǎng)遲緩。如低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD-3SD為中度；低于均值減3SD為重度。此指標(biāo)主要反映慢性長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良。分型、分度

⒊消瘦（wasting）體重低于同性別、同身高（長(zhǎng)）參照人群值的均值減2SD為消瘦。如低于同性別、同身高（長(zhǎng)）參照人群值的均值減2SD-3SD為中度；低于均值減3SD為重度。此項(xiàng)指標(biāo)主要反映近期、急性營(yíng)養(yǎng)不良。分型、分度

臨床常綜合應(yīng)用以上指標(biāo)來(lái)判斷患兒營(yíng)養(yǎng)不良的類型和嚴(yán)重程度。以上三項(xiàng)判斷營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)可以同時(shí)存在，也可僅符合其中一項(xiàng)。符合一項(xiàng)即可作出營(yíng)養(yǎng)不良的診斷。體重低于正常平均值腹部皮下脂肪厚度身長(zhǎng)皮膚肌張力精神狀態(tài)Ⅰ度(輕度)15%-25%0.8-0.4cm尚正常尚正常基本正常稍不活潑Ⅱ度(中度)25%-40%<0.4cm低于正常稍蒼白，松弛明顯低下，肌肉松弛情緒不穩(wěn)，易疲乏Ⅲ度(重度)>40%消失明顯低于正常明顯蒼白，彈性消失肌張力低下，肌肉萎縮煩躁與抑制交替出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良臨床分度治療一般治療藥物治療其他治療治療原則：加強(qiáng)護(hù)理，去除病因，調(diào)整飲食，促進(jìn)消化，治療并發(fā)癥。一般治療去除病因、治療原發(fā)病調(diào)整飲食、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)（強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，循序漸進(jìn)）藥物治療各種消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）各種維生素及微量元素補(bǔ)充鋅劑可促進(jìn)食欲、改善代謝蛋白質(zhì)同化類固醇制劑，如苯丙酸諾龍對(duì)進(jìn)食極少或拒絕進(jìn)食者，可應(yīng)用普通胰島素其他治療中醫(yī)中藥病情嚴(yán)重者，可予要素飲食或進(jìn)行胃腸道外全營(yíng)養(yǎng)酌情選用葡萄糖、氨基酸、白蛋白等靜脈滴注進(jìn)行對(duì)癥治療兒童單純性肥胖第八節(jié)

肥胖癥（obesity）是由于長(zhǎng)期能量攝入超過(guò)人體的消耗，使體內(nèi)脂肪過(guò)度積聚、體重超過(guò)一定范圍的一種營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病，其中單純性肥胖占95%-97%一、概述二、病因能量攝入過(guò)多活動(dòng)量過(guò)少遺傳因素其他影響兒童健康活動(dòng)不便易感染，甚至出現(xiàn)心肺功能不全心理障礙成年期并發(fā)癥高血壓、糖尿病、冠心病等三、病理生理營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入>機(jī)體消耗

脂肪細(xì)胞數(shù)量

脂肪細(xì)胞體積肥胖多余的能量轉(zhuǎn)化為脂肪三、病理生理肥胖脂肪代謝蛋白質(zhì)代謝內(nèi)分泌變化高脂血癥尿酸糖尿病肥胖、骨質(zhì)病男性性功能低下女性月經(jīng)不調(diào)、不孕動(dòng)脈硬化冠心病高血壓四、臨床表現(xiàn)

最常見(jiàn)于嬰兒期、學(xué)齡前期和青春期兒童、青少年食欲旺盛體格檢查：體脂豐滿，分布均勻皮膚紫紋扁平足和膝外翻男性陰莖隱匿在陰阜脂肪墊中五、鑒別診斷伴肥胖的遺傳性疾病伴肥胖的內(nèi)分泌疾病甲狀腺功能減退癥腎上腺皮質(zhì)增生癥六、治療加強(qiáng)護(hù)理，去除病因，調(diào)整飲食，促進(jìn)消化，治療并發(fā)癥加強(qiáng)護(hù)理去除病因調(diào)整飲食促進(jìn)消化并發(fā)癥治療支持療法支持療法加強(qiáng)護(hù)理

良好的護(hù)理可減少繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)。做好食具、皮膚及口腔清潔衛(wèi)生。保證充分睡眠，安排適當(dāng)戶外活動(dòng)，定期進(jìn)行生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)，每周測(cè)體重1次，每月測(cè)身長(zhǎng)一次。支持療法去除病因在查明病因的基礎(chǔ)上積極治療原發(fā)病，如糾正消化道畸形、控制感染性疾病、根治各種消耗性疾病，改進(jìn)喂養(yǎng)方法。支持療法調(diào)整飲食根據(jù)患兒病情程度、消化功能強(qiáng)弱及對(duì)食物耐受能力，逐步調(diào)整飲食。而需要的熱量和蛋白質(zhì)量一般應(yīng)大于同年齡或同身高的正常兒童。支持療法促進(jìn)消化口服各種消化酶如胃蛋白酶等，以助消化。肌內(nèi)注射蛋白同化類固醇如苯丙酸諾龍，以促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及增進(jìn)食欲。支持療法治療并發(fā)癥

治療各種繼發(fā)感染及并發(fā)癥，及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂，注意補(bǔ)液總量及速度，以防發(fā)生心力衰竭。合并維生素缺乏或微量元素缺乏應(yīng)同時(shí)治療。支持療法支持治療

給予患者足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，食欲差者可鼻飼，或靜脈滴注高營(yíng)養(yǎng)液等，也可少量多次靜脈輸注全血或血漿。營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病因體內(nèi)維生素D不足引起的以鈣、磷代謝紊亂和骨骼鈣化障礙為臨床主要特征的慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏病。好發(fā)于3個(gè)月～2歲的小兒。VitD來(lái)源胎盤(pán)天然食物日光照射皮膚生后2周含量少主要來(lái)源

病因儲(chǔ)存不足妊娠期營(yíng)養(yǎng)不足、早產(chǎn)、雙胎日照不足生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)快，需要量增加食物中攝入不足疾病嬰兒肝炎綜合征，慢性腹瀉藥物影響抗驚厥藥，糖皮質(zhì)激素VitD腸道Ca、P吸收低血鈣PTH調(diào)節(jié)甲狀旁腺代償破骨細(xì)胞骨重吸收低血鈣恢復(fù)腎臟重吸收P低血磷細(xì)胞外液鈣磷沉積骨正常礦化受阻成骨細(xì)胞代償性增生-骨樣組織堆積（佝僂病病理改變）骨質(zhì)疏松遲鈍，PTH低血鈣不能恢復(fù)繼續(xù)手足搐搦（tetany）發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)初期激期恢復(fù)期后遺癥期發(fā)病年齡3個(gè)月左右＞3個(gè)月多＞2歲癥狀神經(jīng)興奮性↑易激惹，煩鬧，汗多6個(gè)月：顱骨軟化“乒乓球頭”8個(gè)月：方顱1歲：肋串珠、雞胸、肋膈溝、手足鐲、X/O型腿1.5歲：前囟閉合延遲癥狀減輕或接近消失癥狀消失體征枕禿一般無(wú)一般無(wú)血鈣正?；蛏缘蜕越档蛿?shù)天內(nèi)恢復(fù)正常正常血磷降低明顯降低同上正常AKP升高或正常明顯升高1～2個(gè)月后逐漸正常正常25-(OH)D3下降＜12ng/ml，可診斷數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常正常骨X線多正常骨骺端鈣化帶消失，呈杯口狀、毛刷狀改變，骨骺軟骨帶增寬（＞2mm），骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄長(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度增加，骨骺軟骨盤(pán)增寬<2mm干骺端病變消失診斷病史：高危因素任何年齡

維生素D缺乏

金標(biāo)準(zhǔn)：血生化、骨X線攝片血生化特點(diǎn)：25-(OH)D3

血P

血Ca(±)PTH

鑒別：需要實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷黏多糖病軟骨營(yíng)養(yǎng)不良腦積水低血磷抗維生素D佝僂病遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒維生素D依賴性佝僂病腎性佝僂病肝性佝僂病治療目的：控制活動(dòng)期，防止骨骼畸形㈠一般治療：

多曬太陽(yáng)、及時(shí)添加輔食、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、堅(jiān)持每日戶外活動(dòng)。㈡補(bǔ)充維生素D

原則：以口服為主

每日50~100μg（2000~4000IU），連服1個(gè)月；之后改預(yù)防量400~800IU/d不能口服者：大劑量突擊療法肌注：VitD315萬(wàn)~30萬(wàn)IU/次，１個(gè)月后改口服預(yù)防。㈢補(bǔ)充鈣劑主張膳食補(bǔ)充低血鈣表現(xiàn)、嚴(yán)重佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)補(bǔ)充鈣劑㈣手術(shù)治療后遺癥期，留有嚴(yán)重骨骼畸形者

定期復(fù)查，對(duì)于已進(jìn)行正規(guī)治療而無(wú)明顯效果的患者應(yīng)注意考慮其他疾病。維生素D缺乏性手足搐搦癥

是維生素D缺乏性佝僂病的伴發(fā)癥狀之一

原因：與佝僂病相同，當(dāng)血鈣低于1.7-1.9mmol/L,或離子鈣低于1mmol/L時(shí)，可發(fā)生驚厥。處理原則：立即控制驚厥，迅速補(bǔ)鈣，同時(shí)給予維生素D治療小腸Ca、P吸收PTH調(diào)節(jié)遲鈍，PTH低血鈣不能恢復(fù)血鈣繼續(xù)

PTH破骨細(xì)胞作用