蘇北人民醫(yī)院徐院長-臨床路徑的實施與探討

臨床路徑的實施與探討徐道亮蘇北人民醫(yī)院第一部分醫(yī)院簡介江蘇省蘇北人民醫(yī)院即揚州大學臨床醫(yī)學院、揚州大學附屬醫(yī)院。清光緒二十六年（公元1900年）創(chuàng)辦，名為揚州浸會醫(yī)院。醫(yī)院歷史1949年浸會醫(yī)院與省立揚州醫(yī)院合并名為蘇北人民醫(yī)院；為江蘇省揚州地區(qū)歷史最久、規(guī)模最大、功能最全的一所綜合性醫(yī)院。江蘇省首批“三甲”醫(yī)院1994年被評定為江蘇省首批“三級甲等”綜合性醫(yī)院；2008年又以高分通過“三甲”醫(yī)院等級復評。

原國務(wù)院副總理鄧子恢題詞醫(yī)院概況在崗職工1850人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員1550人，其中高級職稱307人，中級職稱465人。占地面積8萬M2、現(xiàn)有建筑面積15萬M2；擁有PET/CT、旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強加速器、CT、MRI等大型設(shè)備總值逾三億元。開放床位1800張，承擔著本市及毗鄰市縣近千萬人口的醫(yī)療和保健任務(wù)。2010年：門急診總量120萬人次；出院病人5.71萬人次；手術(shù)人次2.22萬人次；有普通外科、婦產(chǎn)科、消化內(nèi)科、骨科、血液科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科等8個省級臨床重點?？?；有6個國家級內(nèi)鏡基地；有9個藥物驗證基地；有1個國家級博士后科研工作站；有20余個博士碩士培育點。第二部分我院臨床路徑的實施2008年我院開始了10個病種的單病種費用限價工作，2009年擴大到20個病種，并以此為基礎(chǔ)開展了各科常見病種規(guī)范化診療工作。2010年初，衛(wèi)生部出臺《臨床路徑管理指導原則》和112各病種臨床路徑，我院立即啟動臨床路徑管理工作。一、健全組織體系醫(yī)院成立了醫(yī)院臨床路徑技術(shù)管理委員會、臨床路徑指導評價小組和臨床路徑實施小組。

管理委員會指導評價小組實施小組制訂了《蘇北人民醫(yī)院臨床路徑管理實施辦法》。二、強化學習培訓培訓是貫穿臨床路徑管理的一項持續(xù)性工作，要使醫(yī)護人員及相關(guān)工作人員理解并掌握臨床路徑的理念及要求，真正做到在實踐中貫徹執(zhí)行臨床路徑。醫(yī)院對各實施臨床路徑的各科室科主任、個案管理員進行重點培訓、系統(tǒng)培訓。2009年9月，醫(yī)院組織了臨床科室科主任、職能處室負責人一行70余人赴山東濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院學習臨床路徑管理。特邀請上海市交通大學附屬第六人民醫(yī)院范理宏教授為全院醫(yī)務(wù)人員進行臨床路徑實施應(yīng)用的專題培訓講座。三、臨床路徑的制定與實施各臨床科室上報擬實施臨床路徑的病種5個，報醫(yī)務(wù)處進行審核與修訂。病種選擇原則：常見病多發(fā)病臨床變異相對較小智能化臨床路徑管理系統(tǒng)依托電子病歷系統(tǒng)，建立了智能化臨床路徑實施和管理系統(tǒng)。在已實施臨床路徑的112個病種中，我院每個臨床科室選取1個試點病種制定“醫(yī)囑版”臨床路徑。在電子醫(yī)囑系統(tǒng)中制作臨床路徑模塊，將“醫(yī)囑版”臨床路徑制作成套醫(yī)囑嵌入電子醫(yī)囑系統(tǒng)。臨床路徑示意圖19/143患者入院，病區(qū)收治醫(yī)生判斷是否進入臨床路徑產(chǎn)生診斷或手術(shù)名稱標準臨床路徑醫(yī)囑模板出院記錄變異原因，退出臨床路徑是記錄變化原因，繼續(xù)臨床路徑病情變化變化原因分析，完善臨床路徑病情重大變化變異原因分析，完善臨床路徑按非臨床路徑診治否自動導入給病人做標記，并對應(yīng)相應(yīng)的臨床路徑20/146臨床路徑模板制作21/146醫(yī)囑類臨床路徑導入22/146臨床路徑變異原因系統(tǒng)模板制作臨床路徑模板對于一種疾病不同的分類可分出多個臨床路徑模板臨床路徑模板需要經(jīng)過臨床路徑專家小組審核后方可調(diào)用，并記錄版本號，即歷史可追溯。模板變更要經(jīng)授權(quán)并重新審核模板命名規(guī)則：基于ICD-10或ICD-S選擇疾病名稱或手術(shù)名稱臨床路徑模板需要有二級可選模板，即備選醫(yī)囑;手術(shù)日有明顯標志，提醒醫(yī)生;制定臨床路徑模板與入院處置模板相匹配;項目一經(jīng)選入臨床路徑模板后，如需要停用或修改該項目，必須先刪除模板中的相應(yīng)項目。系統(tǒng)模板制作已建立12個病種的臨床路徑智能化模型，運行反饋較好。我院的臨床路徑信息化系統(tǒng)具有以下特征：自動跳出設(shè)定的臨床路徑步驟供選擇，簡化了臨床路徑記錄程序，提高了工作效率；動態(tài)監(jiān)管臨床路徑步驟，規(guī)范臨床路徑的實施，方便對實施過程加強監(jiān)管，提高臨床路徑的執(zhí)行率；系統(tǒng)實現(xiàn)了對變異原因、變異率、入徑率、出徑率、住院天數(shù)、住院費用、患者人數(shù)等指標的統(tǒng)計。四、臨床路徑監(jiān)管醫(yī)院臨床路徑管理督導小組，定期抽查實施情況，進行全程監(jiān)控和評價。評價內(nèi)容包括臨床路徑文本的制定、臨床路徑實施的記錄、變異和處理記錄、臨床路徑表的填寫、病人退出臨床路徑的記錄等。醫(yī)院將臨床路徑管理工作納入科主任目標責任書進行考核，實行一票否決制。醫(yī)院出臺了相應(yīng)獎懲規(guī)定：科室實施一個病種臨床路徑管理獎勵1000元，完成一例病人臨床路徑管理獎勵20元。第三部分臨床路徑應(yīng)用的探討一、更新觀念臨床路徑是質(zhì)量控制的一種手段。實施臨床路徑目標是建立一整套規(guī)范化質(zhì)量控制體系。實施臨床路徑和核心制度執(zhí)行、三合理診療規(guī)范執(zhí)行等管理發(fā)放融合起來。在推進臨床路徑管理時，不應(yīng)過分強調(diào)臨床路徑控制費用的功能，而忽略臨床路徑在保證和持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量方面的作用。臨床路徑的制定與執(zhí)行過程中都離不開系統(tǒng)地和及時地查閱循證醫(yī)學文獻。

（一）應(yīng)用臨床路徑管理，實現(xiàn)對診療質(zhì)量的實時控制；（二）嚴格變異分析管理，為真正實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進提供保證；（三）在臨床路徑的制定中融入醫(yī)院管理的制度或措施。注意引進臨床路徑的先進管理理念（一）應(yīng)用臨床路徑管理，實現(xiàn)對診療質(zhì)量的實時控制臨床路徑作為一種診療過程標準化管理的質(zhì)量控制工具，為住院診療實時控制提供了條件；可采取前饋控制、反饋控制和現(xiàn)場控制等方法實現(xiàn)對住院診療的實時控制。這有助于發(fā)現(xiàn)主要質(zhì)量控制環(huán)節(jié)，并可借助臨床路徑表對主要質(zhì)量控制環(huán)節(jié)進行監(jiān)控。建立標準診療項目及完成時限，進行有效目標管理，消除引起不期望情況的潛在因素，達到事前質(zhì)量控制。

前饋控制：建立臨床路徑首先要對住院診療過程進行分解，直到其最小單元，并系統(tǒng)地識別這些過程，特別是這些過程之間的相互作用反饋控制：對路徑所管理病例的信息進行記錄和反饋，特別是將變異信息與目標進行比較，評價和衡量醫(yī)療護理質(zhì)量管理的效果這是最有效和直接的控制方法。

現(xiàn)場控制：對變異進行及時的監(jiān)控和記錄，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋，并予以糾正通過臨床路徑信息管理系統(tǒng)，可以實現(xiàn)對診療過程信息的實時提取、匯總與分析，取得實時控制的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。（二）嚴格的變異分析管理可為真正實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進提供保證

變異（Variance）是指實際的結(jié)果偏離了預(yù)期的標準、規(guī)范、費用、目標或期望的結(jié)果。通過對發(fā)生變異的記錄和分析，可以不斷尋找診療過程中不合理的問題及其原因，繼而對臨床路徑進行整改，逐步使臨床路徑更趨合理。目前對變異的收集、分析及對路徑修訂的研究報道不多，國內(nèi)醫(yī)院對變異研究的深度不夠，對變異信息的分析未引起足夠的重視。醫(yī)療機構(gòu)在實施臨床路徑時，應(yīng)該把對變異的分析處理作為管理重點，以達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的目的。根據(jù)變異產(chǎn)生的原因和對住院日的影響分類變異正變異負變異不可避免

可避免正變異發(fā)生具有一定的合理性使病人能夠在路徑時間內(nèi)提前完成治療減少住院費用負變異屬于某管理環(huán)節(jié)的失誤導致患者治療時間延長增加住院費用根據(jù)管理的難易程度分類不可控變異發(fā)生的比例可作為評價路徑制定是否合理的標準造成住院天數(shù)延長與發(fā)生較多的可控變異可作為管理的重點，進行持續(xù)質(zhì)量改進

應(yīng)用因果分析圖、魚骨圖等管理工具對產(chǎn)生變異的原因進行深入分析以發(fā)現(xiàn)診療流程中的瓶頸問題和質(zhì)量管理中存在的不足在此基礎(chǔ)上重組診療過程或改進管理方式達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的目的

病人需求退出系統(tǒng)醫(yī)護人員疾病轉(zhuǎn)歸術(shù)后使用止痛藥術(shù)前使用抗生素關(guān)節(jié)腫脹推遲出院增加化驗檢查增加換藥未作部分術(shù)前常規(guī)檢查

推遲出院提前出院乙肝表明抗原陽性類風濕因子陽性改變治療方式雙休日不排手術(shù)雙休日不作檢查放射檢查沒排上周日不辦理出院圖

臨床路徑管理變異因果分析未開放射檢查單提前安排手術(shù)提前準備手術(shù)未及時安排手術(shù)檢查單未及時歸檔術(shù)后未及時換藥醫(yī)師未及時完成入院接診病歷書寫未及時完成術(shù)后檢查超出常規(guī)范圍術(shù)后靜滴抗生素超過三天變異44（三）在臨床路徑的制定中融入醫(yī)院管理的制度或措施在臨床路徑制定的過程中使路徑體現(xiàn)醫(yī)療管理的一些核心制度，將一些管理的內(nèi)容納入臨床路徑，使臨床路徑體現(xiàn)出醫(yī)院的管理觀念。比如在臨床路徑的制定中融入合理用藥管理，由專家組設(shè)計用藥方案供醫(yī)生根據(jù)病人的不同病情來選用。在法國通過這種方法，藥物的利用效率提高了40%。二、引入病例分型的方法實現(xiàn)按病情因素分型為路徑設(shè)計提供較好的入路臨床路徑應(yīng)用能否成功取決于一線醫(yī)療服務(wù)人員對它的接受、信念、合作與協(xié)調(diào)。醫(yī)務(wù)人員面對的一個個病人都是復雜的個體，疾病分型、年齡、性別等因素都會影響其治療方法和醫(yī)療資源消耗。如果臨床路徑僅考慮了有限的個體，就存在“方案僵化及過程簡單化”等問題，導致醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑應(yīng)用持消極態(tài)度。目前我國大部分開展臨床路徑的醫(yī)院，僅僅按病種來分類沒有考慮到每個病種內(nèi)各個病例病情和醫(yī)療資源消耗的不同，以及其他對治療產(chǎn)生影響的因素導致“方案僵化及過程簡單化”，醫(yī)生的積極性不高，臨床路徑的推行受阻同時難以考核醫(yī)療費用控制的效果

臨床路徑的入路設(shè)計應(yīng)該對病例科學分組，使各分組內(nèi)病例的治療方法和醫(yī)療資源消耗基本接近。臨床路徑應(yīng)建立在對病例進行科學分組的基礎(chǔ)上美國的臨床路徑是建立在DRGs分組的基礎(chǔ)上DRGs（診斷相關(guān)分類）：根據(jù)病例特征設(shè)計病例分組，使得每個DRGS組內(nèi)病人具有相似的臨床特點、疾病嚴重程度和醫(yī)療服務(wù)資源的消耗程度臨床路徑理想狀態(tài)下應(yīng)選擇DRGs組；但目前國內(nèi)尚未實現(xiàn)DRGs付費制度；就我國目前的情況可以考慮引入病例分型的方法；從病例分型的角度設(shè)計臨床路徑。引入病例分型管理，實現(xiàn)病例科學分組

病例分型系統(tǒng)這一管理方法是二炮總醫(yī)院張力等人的研究成果；該方法經(jīng)過700萬份大樣本數(shù)據(jù)7項測試證實，具有良好的實用價值；通過醫(yī)院管理者20多年來的努力，已經(jīng)取得了一定的成效；可以作為臨床路徑的重要補充手段。病例分型是以病例的病情分類為切入點將所有的臨床病例依據(jù)其病情和相應(yīng)基本醫(yī)療行為特征——將病例劃分為四個類型

A型（單純普通）B型（單純急癥）C型（復雜疑難）D型（復雜危重）先用一條中線將病例群劃為：單純型和復雜型再用兩條輔助線將單純病例群劃分為：

A型（單純普通）B型（單純急癥）復雜病例群劃分為：

C型（復雜疑難）D型（復雜危重）A型病例單純普通青年、普通單純、慢性病為多數(shù)住院日較B型病例長醫(yī)療資源消耗一般低于CD型病例，高于B型病例B型病例單純急癥青年、普通單純急性病居多住院日最短醫(yī)療資源消耗一般低于其它型病例C型病例復雜疑難老年病人居多，病情復雜、住院期間沒有生命危險住院日較長醫(yī)療資源消耗較多D型病例復雜危重病情復雜危重，有生命危險，需要積極槍救住院日較C型病例短醫(yī)療資源消耗多可見病例分型改變了對病種粗放的分類；實現(xiàn)了按病情因素分型；能夠為臨床路徑設(shè)計提供較好的入路。病例分型在臨床路徑管理中的具體應(yīng)用

目前我國已有醫(yī)院在開展臨床路徑管理中引入病例分型。山西運城市中心醫(yī)院將病例分型中的A、B型者納入臨床路徑管理，排除了合并癥、并發(fā)癥較多的C、D型病例。上海市第六人民醫(yī)院在制定臨床路徑文本時按照疾病的輕中重分型，在AB病例路徑的基礎(chǔ)上，CD病例的路徑增加項目內(nèi)容。而對某些慢性病、病情復雜的疾病，可探索設(shè)計節(jié)點式、分段式和分支式流程化控制系統(tǒng)。如：糖尿病設(shè)置入院前檢查路徑剖宮產(chǎn)設(shè)置產(chǎn)后護理路徑紅斑性狼瘡的沖擊療法路徑腫瘤患者進行某個化療或放療期路徑慢性腎功能不全患者設(shè)定入院到血透開始的一段路徑等臨床路徑不可能單純執(zhí)行一種標準，它最終要向“多模式版本”發(fā)展！三、全面深入的開展臨床路徑的監(jiān)測和評價工作對臨床路徑進行科學、系統(tǒng)的評價是不斷改進臨床路徑，提高臨床路徑運用的科學性和有效性、增強實施效果的重要途徑。通過對臨床路徑的評價:及時發(fā)現(xiàn)和解決路徑實施過程中存在的問題；持續(xù)收集臨床路徑應(yīng)用過程中的有關(guān)信息，動態(tài)地監(jiān)控臨床路徑的實施情況；對臨床路徑的科學性、合理性和有效性進行驗證。醫(yī)院應(yīng)每月或每季度組織有關(guān)人員定期對臨床路徑結(jié)果進行分析、評價和檢查，促使臨床路徑管理不斷改進和完善。對臨床路徑的實施效果進行評價

效果評估指標可分為以下5種年度評估指