圖文并茂！輕松掌握食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療

圖文并茂！輕松掌握食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療干貨滿滿！在剛剛結(jié)束的2020年中國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)年會(huì)上，青海省人民醫(yī)院消化科馬穎才主任結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)為我們講述了內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張治療并發(fā)癥的預(yù)防與處理。馬穎才主任首先為我們講述了食管胃底靜脈曲張發(fā)病機(jī)制：門(mén)靜脈高壓導(dǎo)致門(mén)-體側(cè)循環(huán)建立開(kāi)放，即門(mén)靜脈系的胃左、胃短靜脈與腔靜脈系的奇靜脈之間的胃底和食管黏膜下靜脈開(kāi)放。靜脈曲張不僅存在于食管和胃，小腸和結(jié)直腸也同樣存在，所以有“全消化道靜脈曲張”的概念（如下圖）。目前，關(guān)于食管-胃底靜脈曲張破裂出血原因有兩種學(xué)說(shuō)：1.侵蝕學(xué)說(shuō)：靜脈曲張破裂是由于外來(lái)創(chuàng)傷因素?fù)p傷了薄而脆的靜脈壁。食管炎繼發(fā)潰瘍、進(jìn)食粗糙食物是常見(jiàn)的原因。2.爆破學(xué)說(shuō)：靜脈曲張破裂主要原因是曲張靜脈內(nèi)流體靜力壓升高、血流增多和隨之而致的曲張靜脈擴(kuò)大，使管壁越變?cè)奖?，?dǎo)致靜脈曲張破裂。食管靜脈破裂出血的決定原因：第一，門(mén)靜脈壓力。破裂出血的危險(xiǎn)性增加門(mén)靜脈壓力升高的幅度是曲張靜脈出血與否的決定因素。第二，側(cè)支循環(huán)的阻力。大小側(cè)支循環(huán)的阻力決定靜脈曲張壓力，曲張靜脈＞6mm時(shí)，破裂出血的危險(xiǎn)性增加。第三，腹內(nèi)壓增加。腹內(nèi)壓增加可以引起門(mén)脈和側(cè)支循環(huán)血流增加，血流量擴(kuò)張，出血危險(xiǎn)性增加。第四，靜脈壁的厚度。曲張靜脈壁的厚度在破裂中起重要作用，曲張靜脈壁越薄，出血機(jī)率越大。當(dāng)前門(mén)靜脈高壓癥的防治手段主要有：1.藥物：非選擇性β受體阻滯劑、生長(zhǎng)抑素及其類似物、特利加壓素。2.內(nèi)鏡治療：目前是首選的方法，主要有套扎術(shù)、硬化劑注射、組織粘合劑注射等。3.介入治療：主要是經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS），但技術(shù)要求高。4.外科手術(shù)：如分流術(shù)、斷流術(shù)、肝移植等。馬穎才主任指出，內(nèi)鏡治療是目前食管胃底靜脈曲張治療的主要方法，常用的方法主要有：1.內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化術(shù)（EIS）、2.內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）、3.內(nèi)鏡下組織膠注射治療術(shù)（EVHT）。

各方法簡(jiǎn)介及并發(fā)癥防治▎內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化術(shù)（EIS）原理：硬化劑注入靜脈內(nèi)損傷血管內(nèi)皮，局部形成無(wú)菌性炎癥，白細(xì)胞浸潤(rùn)，形成血栓性靜脈炎，血栓機(jī)化導(dǎo)致曲張靜脈閉塞。主要方法有血管內(nèi)注射和血管旁注射。并發(fā)癥及防治：1.食管潰瘍、穿孔：術(shù)中注意硬化劑的劑量及進(jìn)針深度和角度。

2.菌血癥：加強(qiáng)無(wú)菌概念，書(shū)中進(jìn)針前內(nèi)鏡孔道沖洗及術(shù)后抗生素預(yù)防。3.術(shù)后再次出血：與硬化劑劑量和注射針直徑有關(guān)，術(shù)前正確評(píng)估硬化劑劑量，盡量用直徑較小的針頭，同時(shí)注意注射時(shí)防止外鞘管進(jìn)入血管。4.食管下段及賁門(mén)狹窄：多次及大量硬化劑注射所致，經(jīng)多種治療方式結(jié)合，狹窄后可擴(kuò)張或支架置入治療。5.異位栓塞：與脾腎分流及術(shù)中注射速度相關(guān)，術(shù)前做門(mén)脈重建充分評(píng)估，避免注射時(shí)速度過(guò)慢，硬化劑盡量使用聚桂醇。6.術(shù)后咽部及胸骨后疼痛：多見(jiàn)并可耐受，不耐受者可肌注哌替啶或強(qiáng)痛定止痛治療。▎內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）作用：1.即時(shí)作用：通過(guò)套扎術(shù)可及時(shí)阻斷曲張靜脈血流緊急止血，隨后套扎處?kù)o脈血栓形成、組織壞死，逐漸纖維化使曲張靜脈消失，達(dá)到止血和減少再出血的目的。2.延期作用：被結(jié)扎的靜脈繼發(fā)形成血栓，然后腐爛脫落，使曲張靜脈閉鎖，可有控制活動(dòng)性曲張靜脈出血，并可快速消除靜脈曲張。套扎術(shù)注意事項(xiàng)：1.部位選擇：在齒狀線上1cm-5cm以上。2.靜脈選擇：直徑小于1cm的靜脈。3.方式選擇：螺旋式、多環(huán)式套扎。4.附件選擇：足夠負(fù)壓吸引。5.時(shí)間選擇：2周后復(fù)查，必要時(shí)再次套扎。防治并發(fā)癥：1.關(guān)鍵因素：預(yù)防術(shù)中及術(shù)后脫落期出血是EVL成功的關(guān)鍵之一。2.術(shù)中注意：每條靜脈套扎1-2點(diǎn)即可，如有紅色征、糜爛應(yīng)避開(kāi)，并在遠(yuǎn)端套扎。3.一般治療：術(shù)后需禁食1天，7-10天禁止食用生冷、辛辣等刺激性食物，注意休息，避免過(guò)度勞累或劇烈活動(dòng)。4.術(shù)后觀察：EVL治療2周內(nèi)11.2％出血，往往為致死性。▎內(nèi)鏡下組織膠注射治療術(shù)（EVHT）作用機(jī)制：組織粘合劑是一種快速固化的水樣物質(zhì)，靜脈注射后與血液接觸及發(fā)生聚合反應(yīng)和硬化，能有效閉塞血管和控制曲張靜脈出血。此外，馬穎才主任在會(huì)上還提到了“新三明治法”：聚桂醇—組織膠—聚桂醇（如下圖）。并發(fā)癥及防治：1.排膠出血：注射是給予足量的組織膠以充分閉塞血管。2.敗血癥：注意無(wú)菌操作，預(yù)防性抗感染治療。醫(yī)師需要警惕的是，過(guò)強(qiáng)的抑制胃酸分泌，會(huì)削弱胃酸對(duì)細(xì)菌的殺滅作用。3.異位栓塞：術(shù)前CT評(píng)估分流道；球囊或鈦夾堵塞后內(nèi)鏡治療；使用聚桂醇聯(lián)合治療降低異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張的規(guī)范化治療是患者生存的保證。最后，馬穎才主任結(jié)合自己多年行