2010版中國2-型糖尿病防治指南要點(diǎn)

中國2型糖尿病防治指南要點(diǎn)

（2010年版）

九峰街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中國2型糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)2007至2008年，在中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（CDS）組織下，全國14個省市進(jìn)行了糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查。通過加權(quán)分析，考慮性別、年齡、城鄉(xiāng)分布和地區(qū)差別的因素后，估計(jì)我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，中國成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬，其中農(nóng)村約4310萬，城市約4930萬。我國可能已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家。目前，我們還缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和發(fā)病率的研究。根據(jù)推算，我國糖尿病總體人群中1型糖尿病的比例應(yīng)小于5%。妊娠糖尿病的流行病學(xué)2008年對中國18個城市16,286名妊娠女性的篩查結(jié)果表明，妊娠糖尿病的患病率為4.3%（按ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)）。高齡妊娠、糖尿病家族史、超重（或）肥胖是妊娠糖尿病的危險(xiǎn)因素。反復(fù)陰道真菌感染、自然流產(chǎn)、南方住民等與妊娠糖尿病也有關(guān)。但這些研究僅限于城市地區(qū)，只能代表城市的情況。糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)CDS慢性并發(fā)癥調(diào)查組報(bào)告，在三甲醫(yī)院中住院的2型糖尿病患者并發(fā)癥患病率分別為：高血壓34.2%，腦血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致成人失明的主要原因，在2型糖尿病成人患者中，20%～40%出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，8%視力喪失。糖尿病腎病是造成慢性腎功能衰竭的常見原因。2001年我國住院患者的回顧性分析顯示，2型糖尿病并發(fā)腎病的患病率為34.7%。糖尿病診斷與分型關(guān)于用HbA1c診斷糖尿病的問題HbA1c較OGTT試驗(yàn)簡便易行，結(jié)果穩(wěn)定，變異性小，且不受進(jìn)食時間及短期生活方式改變的影響，患者依從性好。2010年ADA指南已將HbA1c≥6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。中國人群中HbA1c診斷糖尿病的切點(diǎn)是否與國際上一致尚待研究證實(shí)。基于以上原因，目前不推薦在我國采用HbA1c診斷糖尿病。糖尿病的分型分型的基礎(chǔ)主要根據(jù)病因?qū)W證據(jù)。糖尿病共分4大類，即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊類型的糖尿病。1型顯著的病理生理學(xué)特征是胰島β細(xì)胞數(shù)量顯著減少和消失所導(dǎo)致的胰島素分泌顯著下降或缺失。2型顯著的病理生理學(xué)特征為胰島β細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島素分泌減少（或相對減少）或胰島素抵抗所導(dǎo)致的胰島素在機(jī)體內(nèi)調(diào)控葡萄糖代謝能力的下降或兩者共同存在。其他特殊類型糖尿病胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷如：第7號染色體，葡萄糖激酶（GCK）基因突變（MODY2）胰島素作用遺傳性缺陷如：A型胰島素抵抗胰腺外分泌疾病：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤。內(nèi)分泌疾病、藥物或化學(xué)品、病毒感染1型糖尿病的特點(diǎn)發(fā)病年齡通常小于30歲起病迅速中度至重度的臨床癥狀明顯體重減輕、體型消瘦常有酮尿或酮癥酸中毒空腹或餐后的血清C肽濃度明顯降低或缺如出現(xiàn)自身免疫標(biāo)記：如谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體，胰島細(xì)胞抗體（ICA)，人胰島細(xì)胞抗原2抗體（IA-2A)等盡管1型糖尿病兒童多見，但是兒童和青少年發(fā)生2型糖尿病的幾率正在不斷增加。糖尿病防治中的三級預(yù)防2型糖尿病的一級預(yù)防的目標(biāo)是預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生；二級預(yù)防的目標(biāo)是在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；三級預(yù)防的目標(biāo)是減少已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和死亡率，并改善患者的生存質(zhì)量。高危人群的定義有糖調(diào)節(jié)受損史;年齡≥45歲;超重、肥胖（BMI≥24kg/m2），男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm;2型糖尿病患者的一級親屬;高危種族;有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史;高血壓（血壓≥140/90mmHg)，或正在接受降壓治療血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L）及TG≥2.22mmol/L，或正在接受調(diào)脂治療;心腦血管疾病患者;有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者;BMI≥28kg/m2的多囊卵巢綜合征患者;嚴(yán)重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者;靜坐生活方式。2型糖尿病防治中二級預(yù)防的策略對新診斷和早期2型糖尿病患者采用嚴(yán)格控制血糖在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降壓、降脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林來預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生。2型糖尿病防治中三級預(yù)防的策略強(qiáng)化的血糖控制可以減少已經(jīng)發(fā)生的糖尿病早期糖尿病微血管病變（背景期視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿）進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。在年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目標(biāo)的選擇上采用個體化的策略。血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用糖尿病的教育和管理基本原則1、近期目標(biāo)是通過控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，2、遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命。教育和管理的目標(biāo)和形式糖尿病教育的目標(biāo)是使患者充分認(rèn)識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。小組式或個體化的飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測和培養(yǎng)自我管理能力的指導(dǎo)。進(jìn)行胰島素治療時，具體的教育和指導(dǎo)是必不可少的。教育管理的落實(shí)糖尿病管理模式是團(tuán)隊(duì)式管理，主要成員應(yīng)包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)師、糖尿病教員（教育護(hù)士）、營養(yǎng)師、運(yùn)動康復(fù)師、患者及其家屬。逐步建立定期隨訪和評估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進(jìn)行咨詢并得到及時的正確指導(dǎo)，這種系統(tǒng)也可以為基層醫(yī)護(hù)人員提供糖尿病管理的支持和服務(wù)。教育的內(nèi)容疾病的自然進(jìn)程。糖尿病的臨床表現(xiàn)。糖尿病的危害以及如何防治急慢性并發(fā)癥。個體化的治療目標(biāo)。個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃。規(guī)律運(yùn)動和運(yùn)動處方。飲食、運(yùn)動與口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)。教育的內(nèi)容自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當(dāng)血糖監(jiān)測無法實(shí)施時），血糖測定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施。自我血糖監(jiān)測、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作技巧?？谇蛔o(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧。當(dāng)發(fā)生特殊情況時如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時的應(yīng)對措施。糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)。糖尿病初診和隨診簡要方案初診1.為確定個體化的治療目標(biāo)，初診時要詳細(xì)詢問糖尿病及其并發(fā)癥的臨床癥狀、了解糖尿病家族史。對已經(jīng)診斷的糖尿病患者，復(fù)習(xí)以往的治療方案和血糖控制情況，并進(jìn)行以下體格檢查和化驗(yàn)檢查。（1）體格檢查：身高、體重、計(jì)算BMI、腰圍、血壓和足背動脈搏動。（2）化驗(yàn)檢查：空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、總膽固醇、HDL-C、LDL-C、尿常規(guī)、肝功能和腎功能。（3）特殊檢查：眼底檢查、心電圖和神經(jīng)病變相關(guān)檢查。若條件允許，應(yīng)檢測尿微量白蛋白和尿肌酐。2.制定最初需要達(dá)到的目標(biāo)及應(yīng)該采取的措施綜合患者的年齡、心血管疾病史等情況，確定個體化的血糖控制的最初目標(biāo)。幫助患者制定飲食和運(yùn)動的方案，肥胖者確定減輕體重的目標(biāo)。建議患者戒煙、限酒。根據(jù)患者的具體病情處方合理的降糖藥物并指導(dǎo)藥物的使用。教育患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測如血糖測定的時間和頻度，并做好記錄。告訴患者下次隨診的時間及注意事項(xiàng)。糖尿病初診和隨診簡要方案隨診1.查看患者血糖記錄手冊，分析化驗(yàn)結(jié)果如空腹和餐后血糖、HbA1c。2.討論飲食及運(yùn)動方案的實(shí)施情況，詢問藥物的使用劑量、方法及副作用。確定下一步要達(dá)到的目標(biāo)和下一步治療方案。3.對于血糖控制平穩(wěn)并達(dá)標(biāo)的患者建議HbA1c每年測定2次；對于治療方案改變或血糖控制沒能達(dá)標(biāo)的患者，建議HbA1c每季度測定1次。4.對于高血壓的患者每次隨訪都要測定血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)整治療方案，同時要注意降壓藥的副作用。血糖監(jiān)測HbA1c是評價長期血糖控制的金指標(biāo)，也是指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一。正常值范圍為4%～6%，在治療之初建議每3個月檢測1次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每3～6個月檢查一次。自我血糖監(jiān)測（SMBG）是指糖尿病患者在家中開展的血糖檢測，用以了解血糖的控制水平和波動情況。可采用便攜式血糖儀或尿糖的檢測。其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因子的監(jiān)測。血壓和血脂的控制對減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要作用。血壓和血脂是兩個重要而且可以干預(yù)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因子。對其進(jìn)行監(jiān)測和控制達(dá)標(biāo)與血糖的監(jiān)測和控制達(dá)標(biāo)同等重要。糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂。在患者每次就診時均應(yīng)測量血壓。指導(dǎo)高血壓患者每日在家中自我監(jiān)測血壓并記錄。2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑綜合控制目標(biāo)視患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同個體化。兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預(yù)期壽命較短以及合并心血管疾病或嚴(yán)重的急、慢性疾病等患者血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬。在調(diào)整治療方案時，可將HbA1c≥7%作為2型糖尿病患者啟動臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)該貫穿于糖尿病治療的始終。2型糖尿病藥物治療的首選藥物是二甲雙胍。如果沒有禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑（磺酰脲類）或α-糖苷酶抑制劑。不適合使用胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑者可選用胰島素增敏劑（TZDs）或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑兩種口服藥聯(lián)合治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)者，可加用胰島素治療采用預(yù)混胰島素治療和多次胰島素治療時應(yīng)停用胰島素促分泌劑。2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是糖尿病的基礎(chǔ)治療脂肪提供的能量不超過飲食總能量的30%。膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%～60%。蛋白質(zhì)的攝入量占供能比的10%～15%。(低蛋白飲食，推薦蛋白質(zhì)入量每日每公斤體重0.6g)谷物膳食纖維與2型糖尿病的發(fā)生降低相關(guān)食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)不推薦糖尿病患者飲酒2型糖尿病的運(yùn)動治療流行病學(xué)研究結(jié)果顯示堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動12～14年的糖尿病患者死亡率顯著降低。血糖>14～16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動運(yùn)動頻率和時間為每周至少150分鐘，如1周運(yùn)動5天，每次30分鐘,即使進(jìn)行少量的體育運(yùn)動（如平均每天10分鐘）也是有益的。每周最好進(jìn)行2次阻力性肌肉運(yùn)動，訓(xùn)練時阻力為輕或中度,可獲得更大程度的代謝改善。高血糖的藥物治療口服降糖藥物:基于導(dǎo)致人類血糖升高的兩個主要病理生理改變(胰島素抵抗和胰島素分泌受損)。根據(jù)作用效果的不同，可以分為促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類、DPP-4抑制劑）和非促胰島素分泌劑（雙胍類、TZDs、α-糖苷酶抑制劑）。許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥。禁用于腎功能不全、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。羅格列酮的安全性問題尚存爭議，其使用在我國受到較嚴(yán)格的限制。高血糖的藥物治療1型糖尿病患者需依賴胰島素維持生命，2型糖尿病患者由于口服降糖藥的失效或存在口服藥使用的禁忌證時，仍需要使用胰島素控制高血糖。胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用1.一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時，就可以考慮啟動胰島素治療。2.對新發(fā)病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物。3.出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。4.起始劑量為0.2U/(kg·d)。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1～4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。5.初發(fā)2型糖尿病患者中采用胰島素治療可顯著改善高血糖所導(dǎo)致的胰島素抵抗和β細(xì)胞功能下降。故新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時可以短期使用胰島素治療胰島素注射裝置的合理選擇和正確的胰島素注射技術(shù)是保證胰島素治療效果的重要環(huán)節(jié)2型糖尿病的手術(shù)治療腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（術(shù)后2年2型糖尿病緩解率60%。）胃旁路術(shù)（隨訪5年，2型糖尿病緩解率83%）適應(yīng)癥：BMI≥35kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病亞裔人群深靜脈血栓形成和肺栓塞是手術(shù)引起死亡的重要原因。術(shù)后并發(fā)癥還包括出血、吻合口瘺、消化道梗阻、潰瘍等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括營養(yǎng)缺乏、膽石癥、內(nèi)疝形成等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括營養(yǎng)缺乏、膽石癥、內(nèi)疝形成等糖尿病并發(fā)癥1、2型糖尿病心腦血管疾病防治糖尿病是心血管疾患的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍，且病變更嚴(yán)重、更廣泛、預(yù)后更差、發(fā)病年齡更早糖尿病確診時及以后，至少應(yīng)每年評估心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)因素。評估的內(nèi)容包括心血管病現(xiàn)病史及既往史、年齡、腹型肥胖、吸煙、血脂異常、家族史、腎損害、房顫（可導(dǎo)致卒中）糖尿病患者高血壓的診斷切點(diǎn)為BP≥130/80mmHg聯(lián)合用藥推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的降壓藥物，可以聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β受體阻滯劑。每年應(yīng)至少檢查一次血脂，應(yīng)將降低LDL-C作為首要調(diào)脂治療目標(biāo)。建議長期使用時阿司匹林的最佳劑量為75～100mg/d。2、低血糖對非糖尿病患者來說，低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖＜2.8mmol/L。而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇。引起低血糖的降糖藥物：胰島素、胰島素促泌劑以及GLP-1受體激動劑均可引起低血糖（應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎地調(diào)整劑量）、低血糖的其他可能誘因：未按時進(jìn)食或太少或未減藥、運(yùn)動量增加、酒精攝入患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷，還應(yīng)警惕夜間低血糖常因難以發(fā)現(xiàn)。高度注意長效藥物或長效胰島素所致的低血糖不易糾正，須持續(xù)輸注葡萄糖。糾正低血糖應(yīng)15分鐘監(jiān)測一次血糖，直至≥

3.9mmol/L。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重，測血酮可早期發(fā)現(xiàn)酮癥（4.8mmol/L以上）預(yù)防酮癥酸中毒。對單有酮癥者，僅需補(bǔ)充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失。誘因：感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭高血糖高滲透壓綜合征（HHS）以嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特征起病常常比較隱匿，血糖明顯增高，多為33.3～66.6mmol/L。血鈉多升高，可達(dá)155mmol/L以上。血漿滲透壓顯著增高是HHS的重要特征和診斷依據(jù)，一般在350mOsm/L以上。血酮正?；蚵愿摺Ｖ委煱ǚe極補(bǔ)液，糾正脫水；小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡。HHS的預(yù)后不良，死亡率為DKA的10倍以上糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率較低，但死亡率很高。大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其見于服用苯乙雙胍者。建議需用雙胍類藥物治療的患者盡可能選用二甲雙胍。使用雙胍類藥物患者在遇到危重急癥時，應(yīng)暫停用藥，改用胰島素治療。糖尿病的慢性并發(fā)癥早期糖尿病腎病的特征是尿中白蛋白排泄輕度增加，應(yīng)定期監(jiān)測尿液微量白蛋白、血清肌酐濃度每年一次。眼底正常的糖尿病患者，每年有5%～10%會出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變；糖尿病患者確診時就應(yīng)安排眼底檢查并每年復(fù)查1次。糖尿病患者出現(xiàn)踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常)；針刺痛覺異常；振動覺異常；壓力覺異常應(yīng)考慮出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變。50歲以上糖尿病患者，運(yùn)動時出現(xiàn)下肢不適癥狀或運(yùn)動功能下降，或出現(xiàn)下肢血管檢查異常均評估以明確有無下肢動脈病變。（踝肱指數(shù)

ABI≤0.90）糖尿病足糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，15%左右的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍。糖尿病足的基本發(fā)病因素是神經(jīng)病變（感覺減退的末梢神經(jīng)?。?、血管病變和感染等因素共同作用。糖尿病足潰瘍合并的感染，大多是革蘭陽性菌和陰性菌甚至合并有厭氧菌的混合感染。糖尿病足的篩查周圍神經(jīng)病變而造成的感覺缺失：10g的尼龍絲檢查、128Hz的音叉檢查震動覺、用針檢查兩點(diǎn)辨別感覺、用棉花絮檢查輕觸覺、足跟反射。下肢動脈病變的檢查可以通過觸診足背動脈和脛后動脈的搏動。糖尿病足的預(yù)防與治療應(yīng)該教育患者本人及其家屬每天檢查雙足，特別是足趾間；盡可能避免足損傷。預(yù)防糖尿病足的關(guān)鍵點(diǎn)在于：定期檢查患者是否存在糖尿病足的危險(xiǎn)因素并識別出這些危險(xiǎn)因素。首先要鑒別潰瘍的性質(zhì)：神經(jīng)性潰瘍常見于反復(fù)受壓的部位，局部供血是好的（減壓）；缺血性潰瘍多見于足背外側(cè)、足趾尖部或足跟部，局部感覺正常，但皮膚溫度低、足背動脈和（或）脛后動脈明顯減弱或不能觸及（解決下肢缺血）。轉(zhuǎn)診指針：皮膚顏色的急劇變化、局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)、新發(fā)生的潰瘍、原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和（或）骨組織、播散性的