定點醫(yī)療機構醫(yī)保信用評價指標

定點醫(yī)療機構醫(yī)保信用評價指標一級指標二級指標序號三級指標指標性質評價內容及要求評價方法評分標準協(xié)議履行基礎管理1機構設置定性設立專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作。年度考核達不到要求扣10分。2規(guī)章制度定性建立與基本醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度，包括醫(yī)保管理制度、財務制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質量安全核心制度等。年度考核每缺一項制度扣5分，最多扣20分。3宣傳培訓定性①開展醫(yī)療保障政策、就醫(yī)和結算流程等宣傳，并提供相關咨詢服務，并及時更新宣傳內容；

②組織開展醫(yī)療保障基金相關制度、政策的培訓；

③參加由醫(yī)療保障行政部門或經辦機構、稽核機構組織的宣傳和培訓。年度考核每項達不到要求扣5分。4信息系統(tǒng)定性①建立專門的信息化管理機構，配備專職人員，制定信息安全管理制度并有效執(zhí)行，保障網絡穩(wěn)定暢通，嚴格執(zhí)行信息保密制度；

②醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)有效對接，并采用安全有效隔離措施實現與互聯(lián)網物理隔離；

③醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)有效對接，并使醫(yī)保智能監(jiān)控規(guī)則嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，并實現應用；

④按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關數據。年度考核每項達不到要求扣10分。5收費規(guī)定定性①醫(yī)療服務項目價格嚴格按照協(xié)議條款執(zhí)行；

②執(zhí)行價格有關法律規(guī)定，在收費場所顯著位置明碼標價；

③市場調節(jié)價和自主定價項目應做好知情告知，不得納入醫(yī)保支付。日常抽查

年度考核每項達不到要求扣10分。6醫(yī)保編碼定性①及時做好定點醫(yī)療機構、醫(yī)師、護士等醫(yī)保編碼工作，及時入庫，動態(tài)調整，國家賦碼后同步更新；

②配合做好三目錄、費用結算清單等國家統(tǒng)一編碼落地實施工作。日常抽查

年度考核每項達不到要求扣10分。7報送制度定性①按照規(guī)定及時準確報送各類統(tǒng)計報表、年度工作總結等；

②按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；

③按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息。年度考核未按規(guī)定報送的，每次扣5分，最多扣15分。8憑證管理定性按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料。日常抽查

年度考核未按規(guī)定保管的，每項扣5分，最多扣40分。9變更備案定性機構名稱、執(zhí)業(yè)地址等發(fā)生變化時，及時向醫(yī)療保障部門提供相關材料備案，申請變更。日常抽查

年度考核發(fā)生變更未按規(guī)定辦理相關手續(xù)的，發(fā)現一次扣10分費用控制10門診次均費用增長率定量年度門診次均費用=年度門診費用總額/年度門診總人次

門診次均費用增長率=（本年度門診次均費用-上年度門診次均費用）/上年度門診次均費用×100%線上考核1.包括門診統(tǒng)籌和門診慢特病。

2.各統(tǒng)籌區(qū)根據本地同級定點醫(yī)療機構增長率分布情況，從低到高依次平均劃分為三個區(qū)間，第一區(qū)間得滿分；第二區(qū)間扣10分；第三區(qū)間扣20分。

3.對于增長率分布離散程度較大的，劃分區(qū)間時可剔除部分過高或過低的數據。過低的增長率參照第一區(qū)間評分，過高的增長率參照第三區(qū)間評分。11門診目錄外自費率定量門診目錄外自費率=門診全額自費項目總額/門診費用總額×100%線上考核1.包括門診統(tǒng)籌和門診慢特病

2.最小值低優(yōu)，各統(tǒng)籌區(qū)根據本地同級定點醫(yī)療機構自費率情況，合理設置一個低位區(qū)間，每高于該區(qū)間1個百分點扣2分，最多扣30分。12住院次均費用增長率定量年度住院次均費用=年度住院費用總額/年度住院總人次

住院次均費用增長率=（本年度住院次均費用-上年度住院次均費用）/上年度住院次均費用×100%線上考核1.各統(tǒng)籌區(qū)根據本地同級定點醫(yī)療機構增長率分布情況，從低到高依次平均劃分為三個區(qū)間，第一區(qū)間得滿分；第二區(qū)間扣10分；第三區(qū)間扣20分。

2.對于增長率分布離散程度較大的，劃分區(qū)間時可剔除部分過高或過低的數據。過低的增長率參照第一區(qū)間評分，過高的增長率參照第三區(qū)間評分。13住院率增幅定量住院率=年度出院人次數/年度門診就醫(yī)人次數×100%

住院率增幅=丨本年度住院率-上年度住院率丨線上考核1.實際值中優(yōu)，各統(tǒng)籌區(qū)根據本地同級定點醫(yī)療機構住院率增幅分布情況，從低到高依次平均劃分為三個區(qū)間，第一區(qū)間得滿分；第二區(qū)間扣10分；第三區(qū)間扣20分。（受政策影響較大的酌情扣分）。

2.對于住院率分布離散程度較大的，劃分區(qū)間時可剔除部分過高或過低的數據。過低的增幅參照第一區(qū)間評分，過高的增幅參照第三區(qū)間評分。14住院目錄外自費率定量住院目錄外自費率=住院全額自費項目總額/住院費用總額×100%線上考核最小值低優(yōu)，各統(tǒng)籌區(qū)根據本地同級定點醫(yī)療機構自費率情況，合理設置一個低位區(qū)間，每高于該區(qū)間1個百分點扣2分，最多扣30分。15醫(yī)療費用總額增長率定量醫(yī)療費用總額增長率=（本年度醫(yī)療費用總額-上年度醫(yī)療費用總額）/上年度醫(yī)療費用總額×100%

排除合理因素（新增就醫(yī)人次、醫(yī)療服務價格調整、重病患者比例高等）影響。線上考核1.醫(yī)療費用總額由普通門（急）診、門診慢特病、住院費用組成。

2.各統(tǒng)籌區(qū)根據本地同級定點醫(yī)療機構增長率分布情況，從低到高依次平均劃分為四個區(qū)間，第一區(qū)間得滿分；第二區(qū)間扣10分；第三區(qū)間扣20分，第四區(qū)間扣30分。原則上，增長率第一區(qū)間最低值不應大于本地物價上漲指數。

3.對于增長率分布離散程度較大的，劃分區(qū)間時可剔除部分過高或過低的數據。過低的增長率參照第一區(qū)間評分，過高的增長率參照第三區(qū)間評分。16費用分析制度定性根據要求建立院內醫(yī)療費用分析制度，合理科學設置各項指標，定期向醫(yī)保經辦機構說明醫(yī)療費用的管控情況。年度考核未按規(guī)定建立的扣5分，未定期向醫(yī)保經辦機構說明的扣5分，最多扣10分。行為規(guī)范17就醫(yī)核驗定性①對就診的參保人進行身份識別，查驗參保人身份證、醫(yī)保憑證等，確保人證一致；

②非經醫(yī)保經辦機構書面授權，不得以任何理由收集、留存參保人員醫(yī)療保障有效憑證。日?？己宋窗匆?guī)定執(zhí)行而出現冒名就醫(yī)的，每例扣5分；

未按規(guī)定收集、留存參保人員醫(yī)療保障有效憑證的，每例扣2分。本項最多扣20分。18資格認定定性做好門診慢特病資格認定和信息備案工作，由專人負責，制定行之有效的門診慢特病管理制度和工作程序。日常抽查

年度考核未配備專人負責的扣5分，未按規(guī)定建立門診慢特病管理制度和工作程序的扣15分。19知情同意定性①因住院病情需要使用醫(yī)保目錄外藥品或診療項目的，應書面告知參保人，嚴格執(zhí)行全額自費項目知情同意簽字制度；

②能夠向參保人員提供門診、住院費用結算清單和住院日費用清單。日常抽查

年度考核除急診、搶救等特殊情形外，自費項目未經參?；颊吆炞滞獾拿坷?分，未按規(guī)定提供費用清單的每例扣5分。

本項最多扣20分。20處方流轉定性嚴格執(zhí)行門診處方外配制度，參保人員要求到定點零售藥店購藥時，不得以任何理由拒絕，并及時為患者辦理必要的門診處方外配手續(xù)。日常抽查

年度考核未按規(guī)定執(zhí)行的不得分，執(zhí)行不好的視情況扣5分-10分。21異地就醫(yī)定性按規(guī)定對異地就醫(yī)參保人員提供合理的醫(yī)療服務，辦理聯(lián)網結算，與當地參保人一并納入醫(yī)保管理服務，執(zhí)行就醫(yī)地DRG、DIP支付結算標準，無正當理由不得拒絕為異地參保人員即時結算費用。年度考核未按規(guī)定執(zhí)行的，每例扣5分，最多扣20分。22目錄維護定性新增藥品、醫(yī)用耗材（含自費項目）的，應按要求提交新增申請材料，經辦機構反饋后，及時做好對應維護。日常抽查

年度考核未按時提交審核備案或做出對應維護的，每次扣5分，最多扣10分。23結算要求定性①按規(guī)定的程序和時限，通過日對賬正確上傳數據，及時向醫(yī)保經辦機構申報醫(yī)療費用；

②協(xié)助醫(yī)保經辦機構對參保人員所發(fā)生的有疑義的醫(yī)療費用進行復核，并按規(guī)定時間進行疑點反饋；

③優(yōu)化醫(yī)保結算流程，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務，按規(guī)定進行醫(yī)保費用直接結算，提供費用結算單據和相關資料。日常抽查

年度考核未及時申報醫(yī)療費用的，每次扣5分；

未協(xié)助醫(yī)保經辦機構稽核的，每次扣5分。

本項最多扣20分。24付費方式定性①按規(guī)定開展DRG、DIP付費方式改革；

②落實協(xié)議總額預算控制指標，結合本院實際制定費用控制辦法，不能將指標簡單分解到科室；

③推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，為參保人就醫(yī)選擇提供參考。日常抽查

年度考核第①項達不到要求扣10分；

第②③項每一項達不到要求扣5分。25藥械集采定性公立醫(yī)療機構

①嚴格執(zhí)行集采政策，參加集采工作并按要求報量；②暢通中選藥品和醫(yī)用耗材入院渠道，并按時完成約定采購量；

③嚴格執(zhí)行網上采購政策，不得違規(guī)網下采購。日常抽查

年度考核1.一個評價年度內臨床需求藥品耗材未參加集采工作的扣10分，未完成約定采購量的每個品種扣5分。

2.不嚴格執(zhí)行網上采購政策，違規(guī)網下采購的扣10分。

本項最多扣40分。26藥品管理定性①建立健全藥品“進、銷、存”全流程記錄和管理制度、藥品供應制度；

②優(yōu)先配備使用醫(yī)保藥品，按規(guī)定配備國家談判藥品和省談判藥品；

③加強醫(yī)療機構藥事管理，嚴格掌握目錄內藥品限定支付范圍并留存用藥依據。日常抽查

年度考核每缺一項制度扣5分；

未優(yōu)先配備使用集采藥品扣10分，未按規(guī)定配備談判藥品的扣10分；

醫(yī)保藥品未按限定支付范圍使用的，每例扣10分。

本項最多扣40分。27醫(yī)用耗材定性①取消公立醫(yī)療機構醫(yī)用耗材加成，所有允許單獨向患者收費的醫(yī)用耗材，以實際購進價格“零差率”銷售；公立醫(yī)療機構不得在實際購進價格之外接受經營者給予的價格折扣或其他形式的折扣。

②以成本形式打包計入醫(yī)療服務價格的醫(yī)用耗材，不得另行收費；

③嚴格執(zhí)行醫(yī)用耗材臨床使用的事前評估、事中跟蹤和事后評價制度；建立高值醫(yī)用耗材使用分析評價，嚴格控制高值醫(yī)用耗材使用比例。日常抽查

年度考核未取消耗材加成的扣10分，出現接受經營者給予折扣的扣30分；

對打包耗材另行收費的，扣10分；

未執(zhí)行醫(yī)用耗材相關臨床規(guī)定的扣10分。28藥款結算定性集采藥品耗材全部納入醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算，嚴格按政策規(guī)定審核確認應付款項。日常抽查

年度考核不參加直接結算的扣10分；無故拖延審核確認時間的扣5分，反復出現的扣10分。29掛賬處理定性被當地醫(yī)保經辦機構拒付的醫(yī)療費用、超支分擔機制下醫(yī)療機構按比例承擔費用，應當在規(guī)定時限內作相應的財務處理。年度考核未及時做處理的扣20分。30自查自糾定性定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為年度考核達不到要求扣10分。31工作配合定性配合醫(yī)療保障部門開展智能監(jiān)控審核稽核、履約考核、監(jiān)督檢查等。日常抽查

年度考核拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、履約考核、監(jiān)督檢查等或者提供虛假情況，扣20分。服務質量32就醫(yī)指導定性公布醫(yī)保就醫(yī)流程、設置明顯的就醫(yī)標識；設立醫(yī)?；颊邟焯?、結算窗口和門診慢特病、特殊群體專用窗口?，F場考核就醫(yī)流程和標識不明確的扣10分；

無專用服務窗口或專用窗口不能滿足需求扣10分。33窗口服務定性窗口工作人員熱情耐心接待參保人，禮貌待人，使用規(guī)范化服務用語，有問必答，做到首問負責制，耐心做好解釋工作?，F場考核存在服務態(tài)度差、接待用語不合規(guī)、敷衍推諉病人的，每項扣5分，最多扣10分。34接診要求定性執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，不得無故拒收、推諉參保人；住院期間不得要求參保人到門診或藥店購藥（雙通道購藥除外）；不得要求住院參保人外購醫(yī)保目錄內藥品。日常抽查

年度考核每一項規(guī)定未執(zhí)行的扣5分，最多扣10分。35病案規(guī)范定性①提高病案首頁質量，按照國家統(tǒng)一規(guī)定規(guī)范填寫病案首頁，加強臨床數據標準化、規(guī)范化管理，為推廣按疾病診斷相關分組付費打牢基礎；

②接診意外傷害的參保人時，須如實及時完整記錄致傷原因和意外受傷的情形。日常抽查

年度考核隨機抽取病歷，達不到要求的每例扣5分，最多扣20分。36電子憑證定性及時做好系統(tǒng)接口改造，滿足參保人使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)，以掃碼為交互方式，實現在線醫(yī)保結算。年度考核達不到要求扣10分。37數據質量定性①確保向醫(yī)保經辦機構傳輸的參保人就醫(yī)、結算及其他相關信息均由信息系統(tǒng)自動生成，真實、準確并實時傳輸，不得人為篡改作假；

②嚴格執(zhí)行信息網絡管理有關規(guī)定，做好數據備份。年度考核參保人員醫(yī)療費用信息上傳達不到要求的，每例扣2分；數據未備份扣10分。38應急預案定性制定應急預案，因信息系統(tǒng)出現故障并影響參保人就醫(yī)結算時，須及時通知醫(yī)保經辦機構并啟動應急預案，做好解釋工作。年度考核未制定應急預案的扣5分，未及時啟動的扣5分。39滿意度評價定量①滿意度測評，采用隨機公開的方式，發(fā)放滿意度測評表，分別對住院參保患者和門診參?；颊邼M意度進行調查：門診（住院）參?；颊邼M意度=評價滿意的被調查門診（住院）參?；颊呷藬?接受調查的門診（住院）參?；颊呖倲怠?00%

②利用第三方評價，抽取部分藥品、醫(yī)用耗材供應商，對定點醫(yī)療機構結算和履約情況進行調查。日常抽查

問卷調查扣除分值=（1-滿意度）×40（分）。40媒體報道定量本機構被主流媒體報道，經醫(yī)療保障部門認可的，按照報道數量賦分。日常抽查根據期內被媒體報道關于醫(yī)療保障工作情況的，正面情況每例加10分，最多加20分；負面情況每例扣10分，最多扣20分；多家媒體報道同一事件不重復計分。協(xié)議履行協(xié)議處理41約談定量被醫(yī)療保障經辦機構約談的。日常抽查按次數扣分，每次扣50分。42通報定量被醫(yī)療保障部門通報的。日常抽查按次數扣分，每次扣100分。43追回費用定量被醫(yī)療保障經辦機構追回費用。日常抽查按金額扣分，計算公式為：（追回費用金額/本機構醫(yī)保基金支付總額）×500分。44拒付費用定量被醫(yī)療保障經辦機構拒付費用。日常抽查按金額扣分，計算公式為：（拒付費用金額/本機構醫(yī)?；鹬Ц犊傤~）×500分。45中止協(xié)議定量被醫(yī)療保障部門中止協(xié)議的。日常抽查按累計月份扣分，不滿3個月的扣10分，滿3個月不滿6個月的扣20分，6個月以上的扣50分。46醫(yī)保醫(yī)師處理定量被暫?；蛑兄固幏綑嗟模∠t(yī)療保障醫(yī)師資格的。日常抽查按次數扣分，每次扣10分，最多扣50分。47科室處理定量被暫停醫(yī)療保障結算的。日常抽查按數量扣分，每次扣10分，最多扣50分?；鸨O(jiān)管一般處理48約談定量被醫(yī)療保障部門約談的。日常抽查按次數扣分，每次扣50分。49整改定量被醫(yī)療保障部門責令整改的。日常抽查按次數扣分，每次扣50分。行政處罰50罰款定量被醫(yī)療保障行政部門罰款。日常抽查按金額扣分，計算公式為：（罰款費用金額/本機構醫(yī)保基金支付總額）×500分。其他行為51其他行為定性其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。日常抽查

年度考核視情況扣除。社會信用行政處理52行政處罰定量被政府有關行政部門給予行政處罰情況。日常抽查按次數扣分，簡易程序處罰一次扣15分，一般程序處罰一次扣30分，最多扣180分。表彰獎勵受到表彰53政府表彰定量受到黨委、人民政府表彰獎勵的。主動上報縣級每次計加5分，市級每次計加10分，省級每次計加20分，國家級每次計加50分。54醫(yī)保表彰定量受到醫(yī)療保障行政部門通報表揚。主動上報市級每次計加5分，省級每次計加10分，國家