醫(yī)療記錄填寫規(guī)范管理制度

醫(yī)療記錄填寫規(guī)范管理制度為了規(guī)范和優(yōu)化醫(yī)院的醫(yī)療記錄填寫工作，確保醫(yī)療記錄的準確性和完整性，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務水平，特訂立本規(guī)章制度。本制度適用于醫(yī)院全部科室和醫(yī)務人員。1.總則1.1醫(yī)療記錄是醫(yī)院醫(yī)療服務的緊要構(gòu)成部分，是醫(yī)療質(zhì)量評估、醫(yī)患溝通、醫(yī)學研究的緊要依據(jù)。1.2醫(yī)療記錄的填寫人應具備相應的醫(yī)學知識和職業(yè)道德，嚴格遵守醫(yī)療法律法規(guī)和倫理規(guī)范，確保填寫內(nèi)容真實準確。1.3醫(yī)療記錄的填寫應符合規(guī)范、簡潔、清楚的原則，使用術(shù)語應準確無誤，文稿應規(guī)范、規(guī)整，確保易于理解和查詢。2.醫(yī)療記錄填寫要求2.1醫(yī)療記錄的填寫應以患者病情為中心，全面記錄病情、診斷、治療、護理等信息，包含但不限于以下內(nèi)容：患者信息：包含姓名、性別、年齡、住院號、過敏史等。病情描述：認真記錄患者主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查等。診斷和治療方案：準確記錄診斷、治療計劃、用藥方案、手術(shù)方案等。治療過程記錄：包含手術(shù)操作過程、藥物使用情況、治療效果評估等。護理措施：記錄患者的護理需求、護理操作、護理效果評估等。醫(yī)囑及執(zhí)行情況：記錄醫(yī)囑內(nèi)容、檢查、檢驗、手術(shù)、護理、藥物等執(zhí)行情況。出院記錄：包含出院情況、總結(jié)、建議、隨訪計劃等。2.2醫(yī)療記錄應當及時填寫，盡量在相關(guān)操作或事項完成后即時完成。2.3醫(yī)療記錄應以文本形式填寫，除非特殊情況，不得使用簡寫、代號等難以理解的方式進行記錄。2.4醫(yī)療記錄的填寫應使用黑色或藍色簽字筆，字跡清楚、工整。2.5醫(yī)療記錄應依照時間次序填寫，確保記錄的完整性和時效性。3.醫(yī)療記錄填寫責任3.1醫(yī)療記錄的填寫責任由醫(yī)生或責任醫(yī)師負責，如有必需，可以由相應的科室護士或其他醫(yī)務人員幫助填寫。3.2醫(yī)生或責任醫(yī)師應對患者的醫(yī)療記錄進行批閱和審核，確保填寫內(nèi)容真實準確，并及時進行簽字確認。3.3填寫醫(yī)療記錄的醫(yī)生應對本身填寫的記錄負責，如發(fā)現(xiàn)填寫錯誤或遺漏，應及時更正，并在填寫錯誤或遺漏的地方注明更正內(nèi)容和時間。3.4醫(yī)療記錄的審核責任由病案質(zhì)量管理科或醫(yī)務科負責，審核結(jié)果應及時反饋給填寫人員。如發(fā)現(xiàn)嚴重違規(guī)或錯誤記錄，應進行追責和整改。4.醫(yī)療記錄存檔和保密4.1醫(yī)療記錄應當依照規(guī)定的時間要求進行歸檔存儲，確保安全可靠，并標明存檔時間、地方和負責人。4.2醫(yī)療記錄的保密責任由醫(yī)院管理人員、醫(yī)生和其他醫(yī)務人員共同承當，嚴禁未經(jīng)授權(quán)或非法向外界泄露患者的醫(yī)療記錄信息。4.3醫(yī)療記錄的電子化管理應符合國家相關(guān)法律法規(guī)的要求，確保數(shù)據(jù)安全和機密性。4.4醫(yī)療記錄的存檔和保密工作應定期進行評估和檢查，確保醫(yī)療記錄管理的合規(guī)性和安全性。4.5醫(yī)療記錄的存檔時間依照醫(yī)院的規(guī)定進行管理，對于需要長期保管的醫(yī)療記錄，應依照規(guī)定進行永久保管。5.追責機制5.1對于醫(yī)療記錄填寫不規(guī)范、不準確或違反相關(guān)管理制度的行為，將依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行追責和懲罰。5.2醫(yī)療記錄填寫不規(guī)范或不準確影響到患者治療結(jié)果或醫(yī)院聲譽的，將予以相應的紀律處分或法律追究。5.3對于有意竄改、偽造醫(yī)療記錄或泄露患者隱私信息的行為，將依法追究刑事責任。5.4醫(yī)療記錄填寫不規(guī)范或不準確造成醫(yī)療糾紛的，將依據(jù)醫(yī)療事故處理程序進行處理，并與有關(guān)部門進行搭配調(diào)查。6.監(jiān)督與檢查6.1醫(yī)院應建立健全醫(yī)療記錄管理機制，訂立醫(yī)療記錄管理制度并進行宣傳和培訓。6.2醫(yī)院管理人員應定期對醫(yī)療記錄的填寫和管理進行檢查和考核，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行整改。6.3醫(yī)療記錄的管理情況應納入醫(yī)院績效考核和醫(yī)院質(zhì)量管理體系之中，確保醫(yī)療記錄管理的規(guī)范性和連續(xù)性。6.4醫(yī)院應建立醫(yī)療記錄管理的投訴舉報制度，接受患者和家屬的監(jiān)督和投訴，并及時處理和回復。7.附則7.1本制度的解釋權(quán)和