胃癌的綜合治療

胃癌外科

-我們所關(guān)注的幾個(gè)問題各國胃癌發(fā)病情況ASRper100,000population胃癌外科治療的歷史探索階段發(fā)展階段擴(kuò)大階段理性階段19世紀(jì)末50-60年代70-90年代2000至今1981年Billroth首例胃

1950年D1根治術(shù)D4手術(shù)擴(kuò)大再手術(shù)評價(jià)

癌切除（胃部分切除）1962年D2根治術(shù)左上腹內(nèi)臟全切除術(shù)

1897年Schlatter全胃切除Appleby手術(shù)手術(shù)切除是根治胃癌的基石胃癌的綜合治療新輔助手術(shù)放,化,生物治療熱療中醫(yī)藥胃癌提高胃癌療效的關(guān)鍵之一，在于規(guī)范手術(shù)操作，尤其是淋巴結(jié)清掃范圍外科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是影響淋巴結(jié)清掃術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵因素不同分期,不同切除淋巴結(jié)數(shù)目胃癌患者的5年生存率切除淋巴結(jié)數(shù)目T1/2N0T1/2N1T3T3N1</=1061%33%32%14%11-2067%51%50%-21-3071%65%56%-31-4087%65%58%->/=4090%70%83%50%美國國立癌癥研究院（NationalCancerInstitute，NCI）15，738例胃癌手術(shù)病例資料從切除淋巴結(jié)數(shù)目的任何水平看，淋巴結(jié)的清掃范圍越大，越有利于改善患者預(yù)后。手術(shù)切除及病理檢查中檢出的淋巴結(jié)數(shù)目能夠明顯影響術(shù)后分期及生存率的合理評估。它還會對醫(yī)生選擇輔助治療方案產(chǎn)生影響。有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者和術(shù)中切除淋巴結(jié)不同數(shù)量者的生存曲線比較梁寒等.中華胃腸外科雜志;2007,Vol10,No.6紛爭歐美主張：

限制性淋巴清掃D1根治亞洲主張：廣泛性淋巴清掃D2根治D2+PANDVS

D2根治在亞洲已成為標(biāo)準(zhǔn)根治

并發(fā)癥與術(shù)者相關(guān)，隨著經(jīng)驗(yàn)積累可逐步下降

D2標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)在歐美也逐步成為主流。D2是局部進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)共識中國胃癌協(xié)作組2008年胃癌D2根治手術(shù)規(guī)范中國十省市巡講目的:以推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)胃癌D2根治術(shù)的規(guī)范化操作。關(guān)于D2根治手術(shù)胃癌D2根治操作及技術(shù)要點(diǎn)胃癌手術(shù)時(shí)間的分配D2淋巴結(jié)清掃范圍保留幽門胃切除：D1：No.1,3,4sb,4d,6,7D2:D1+No.8a,9,11p

全胃切除：D1：No.

1-7D2:D1+8a,9,10,11,12a近端胃切除：D1：No.1,2,3s,4sa,4sb,7D2:D1+No.8a,9,10,11遠(yuǎn)端胃切除：D1:No.1,3,4sb,4d,5,6,7D2:D1+No.8a,9,11p,12a日本胃癌規(guī)約14版小網(wǎng)膜的分離解剖；清除No12a,No5組淋巴結(jié)大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜的分離解剖，清除No14v,No6,No4離斷十二指腸，畢I：十二指腸殘端置入釘鉆頭備吻合；畢II：十二指腸殘端封閉清除No8a,No9,No7,No.11p組淋巴結(jié)清除No.1，No.3組淋巴結(jié)胃腸吻合，消化道重建手術(shù)流程圖（遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)）我國術(shù)后5年生存率（中山一院資料）關(guān)于綜合治療術(shù)前新輔助化療術(shù)后輔助化療姑息手術(shù)/化療個(gè)體化治療MDT（放療/中藥/分子靶向藥物）單純手術(shù)

不能達(dá)到生物學(xué)意義上根治新藥

療效更好毒副作用更小部分臨床研究結(jié)果表明

綜合治療提高術(shù)后生存率降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率胃癌化療現(xiàn)狀藥物種類多樣化方案未標(biāo)準(zhǔn)化新藥出現(xiàn)但仍以以鉑類和/或5-Fu為基礎(chǔ)靶向治療用于臨床新輔助化療受重視新輔助化療背景1982年提出“新輔助化療”(Feri)1989年第一個(gè)臨床試驗(yàn)(Wilke)35例晚期胃癌EAP方案2-4療程69%有效10例R0切除1995年Wilke總結(jié)196例無法切除胃癌行新輔助化療50%降期新輔助化療作用降期提高切除率(3%-9%達(dá)到CR)消除微轉(zhuǎn)移灶減少術(shù)后復(fù)發(fā)血管未被破壞化療效果增強(qiáng)緩解腫瘤相關(guān)癥狀了解腫瘤藥物敏感性化療不會因手術(shù)恢復(fù)而延遲？新輔助化療存在不足可能貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，10%患者失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)毒副作用增加脂肪性肝炎的發(fā)病率明顯升高接受Irinotecan化療的患者，可能出現(xiàn)藍(lán)肝綜合癥（blueliversyndrome）新輔助化療目前胃癌新輔助化療無標(biāo)準(zhǔn)方案選用療效確切藥物如奧沙利鉑/伊立替康/多西紫杉醇等新輔助化療過程中出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者腫瘤預(yù)后不佳病例1化療前2療程后病例1化療前2個(gè)療程后病例2化療前化療后病例2