胃癌術(shù)后吻合口瘺診治

胃癌術(shù)后吻合口瘺診治目前手術(shù)是胃癌根治的唯一途徑，但胃的血供豐富、解剖層次多樣、淋巴結(jié)清掃復(fù)雜，所以手術(shù)難度較大，術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺、出血、腹腔感染、胰瘺等并發(fā)癥一、胃癌手術(shù)方式1.根治性/姑息性近端胃大部切除術(shù)2.根治性/姑息性遠端胃大部切除術(shù)2.1BillrothⅠ式胃部分切除術(shù)

2.2Billroth∥式胃部分切除術(shù)

3.根治性全胃切除術(shù)二、胃癌術(shù)后常見并發(fā)癥2Billroth∥式胃部分切除術(shù)特別是糾正營養(yǎng)不良和術(shù)前免疫營養(yǎng)不良患者常出現(xiàn)寒顫、高熱、腹痛及板狀腹等腹膜刺激征表現(xiàn)。②白細胞和中性粒細胞輕度升高；適應(yīng)癥：嚴重膿毒癥或晚期出現(xiàn)較大缺損者(1)術(shù)前患者營養(yǎng)不良，組織修復(fù)能力差，殘端愈合不良或術(shù)后營養(yǎng)支持欠佳，殘端組織營養(yǎng)缺乏愈合不良：(3)因為腸壁水腫、組織脆弱等因素胃竇部腫瘤累及十二指腸范圍較大的患者非支架內(nèi)窺鏡方法，如纖維蛋白膠注射適應(yīng)癥：嚴重膿毒癥或晚期出現(xiàn)較大缺損者二防控措施保持引流通暢system(OTSC)系統(tǒng)②白細胞和中性粒細胞輕度升高；④消化道造影見造影劑呈線狀外泄：目前手術(shù)是胃癌根治的唯一途徑，但胃的血供豐富、解剖層次多樣、淋巴結(jié)清掃復(fù)雜，所以手術(shù)難度較大，術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺、出血、腹腔感染、胰瘺等并發(fā)癥二防控措施糖尿病與糖化血紅蛋白≥7.術(shù)中泄露試驗檢測：術(shù)中使用亞甲藍或術(shù)中內(nèi)鏡方法：支架的使用，特別是自膨脹金屬支架(1)術(shù)前患者營養(yǎng)不良，組織修復(fù)能力差，殘端愈合不良或術(shù)后營養(yǎng)支持欠佳，殘端組織營養(yǎng)缺乏愈合不良：保守治療方法：優(yōu)化灌注及呼吸功能管理反流性食管炎、反流性胃炎必要時二次手術(shù)或者腹腔鏡探查，找出吻合口瘺位置，縫合瘺口目前手術(shù)是胃癌根治的唯一途徑，但胃的血供豐富、解剖層次多樣、淋巴結(jié)清掃復(fù)雜，所以手術(shù)難度較大，術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺、出血、腹腔感染、胰瘺等并發(fā)癥保守治療④消化道造影見造影劑呈線狀外泄：⑤cT顯示吻合口周圍有氣泡和(或)包裹性積液。方法：支架的使用，特別是自膨脹金屬支架二、胃癌術(shù)后常見并發(fā)癥早期并發(fā)癥1.出血：腹腔出血、吻合口出血、切口出血2.吻合口瘺（早期瘺）3.切口裂開4.墜積性肺炎、泌尿系感染5.胸腹腔積液、感染6.胃排空功能障礙7.炎癥性腸病8.腸梗阻9.深靜脈血栓、血栓脫落晚期并發(fā)癥1.吻合口狹窄2.傾倒綜合征3.貧血、營養(yǎng)不良4.反流性食管炎、反流性胃炎三、胃癌術(shù)后瘺殘端瘺吻合口瘺危險因素防控措施診斷依據(jù)處理措施1234術(shù)后瘺一危險因素患者因素高齡，年齡≥65歲男性，男性的患病幾率是女性的倍貧血,血紅蛋白≤8.0g/dL營養(yǎng)不良心血管疾病肺功能不全糖尿病與糖化血紅蛋白≥7.0%慢性腎功能衰竭吸煙肥胖內(nèi)臟高脂肪區(qū)使用類固醇腫瘤的定位及分期外科醫(yī)生技術(shù)術(shù)中技術(shù)錯誤延長的手術(shù)時間張力增加或張力過大容量不足聯(lián)合脾切除術(shù)二防控措施對患者進行充分完整的評估，將吻合口瘺的風(fēng)險降到最低特別是糾正營養(yǎng)不良和術(shù)前免疫營養(yǎng)不良各類重建方式的合理選擇加固食道，用纖維蛋白補片進行額外密封;使用膀胱基質(zhì)支架術(shù)中泄露試驗檢測：術(shù)中使用亞甲藍或術(shù)中內(nèi)鏡持續(xù)測量生命體征，定期進行血液常規(guī)檢測和生化檢測，注意各引流管的顏色、性狀術(shù)中謹慎術(shù)前調(diào)整術(shù)后監(jiān)測三診斷依據(jù)患者常出現(xiàn)寒顫、高熱、腹痛及板狀腹等腹膜刺激征表現(xiàn)。引流液渾濁，腹水常規(guī)白細胞數(shù)明顯升高。血常規(guī)檢查常見白細胞升高，甚至出現(xiàn)膿毒血癥，膿毒癥休克。通過口服或者經(jīng)胃管注入美藍或者造影劑，吻合口周圍引流管有藍色液體引出，或者X線發(fā)現(xiàn)有造影劑漏出均可直接診斷吻合口瘺。此外通過CT、B超等也可以診斷吻合口瘺。另有部分吻合口瘺系再次開腹手術(shù)或腔鏡手術(shù)術(shù)中證實。特殊表現(xiàn)胸部癥狀瘺液主要向胸腔引流臨床表現(xiàn)：該類患者腹部癥狀較輕或無癥狀，大多會出現(xiàn)突發(fā)劇烈胸痛，繼而逐漸出現(xiàn)肺部感染、胸腔積液等表現(xiàn)。特殊表現(xiàn)迷你吻合口瘺此類吻合口瘺因瘺口細小局部形成包裹，臨床癥狀隱匿臨床表現(xiàn)：①多發(fā)生在術(shù)后5～7d．臨床表現(xiàn)為低熱，輕微腹痛，多無腹膜炎體征或嚴重全身感染表現(xiàn)；②白細胞和中性粒細胞輕度升高；③腹腔引流管引流出無或少量消化液；④消化道造影見造影劑呈線狀外泄：⑤cT顯示吻合口周圍有氣泡和(或)包裹性積液。值得注意的是輔助檢查均為陰性但有輕微臨床癥狀亦不能排除不典型吻合口漏的存在。特殊表現(xiàn)遲發(fā)型吻合口瘺臨床表現(xiàn)：考慮原因為瘺口較小，吻合口較通暢，返流較少。但因長時間吻合口周圍感染逐漸加重，存在瘺導(dǎo)致感染、感染導(dǎo)致瘺的惡性循環(huán)，瘺口逐漸加重。在一定誘因下突發(fā)腹部疼痛或胸部疼痛，該類患者瘺液會同時向腹腔、胸腔漏，甚至發(fā)生吻合口一肺瘺?；颊呖煽人猿鍪澄?、消化液等。四處理措施

保守治療內(nèi)鏡治療手術(shù)治療010203早期發(fā)現(xiàn)、早期處理是關(guān)鍵，積極有效的沖洗引流、抗感染、營養(yǎng)支持治療是處理吻合口瘺有效的方法。必要時二次手術(shù)或者腹腔鏡探查，找出吻合口瘺位置，縫合瘺口處理措施保守治療適應(yīng)癥：臨床穩(wěn)定，有小滲漏者方法：優(yōu)化灌注及呼吸功能管理

保持引流通暢禁食水、持續(xù)胃腸減壓，建立腸內(nèi)外

營養(yǎng)支持通道，有空腸營養(yǎng)管可進行

腸內(nèi)營養(yǎng)靜脈大量使用抗生素，抗真菌治療處理措施內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥：泄漏小于2厘米，小于圓周的70%者方法：支架的使用，特別是自膨脹金屬支架非支架內(nèi)窺鏡方法，如纖維蛋白膠注射

和內(nèi)固定術(shù)TheOver-The-Scope-Clip(OTSC)system

(OTSC)系統(tǒng)Endoluminalvacuum(E-Vac)therapy

(E-Vac)治療處理措施手術(shù)治療適應(yīng)癥：嚴重膿毒癥或晚期出現(xiàn)較大缺損者方法：喂養(yǎng)空腸造口術(shù)吻合部位的修訂黎氏引流管黎氏引流管是將被動引流變?yōu)橹鲃游?，對感染灶進行持續(xù)滴水稀釋沖洗，當(dāng)腹腔內(nèi)有消化液時，消化液將從外管的多孔中進人，再經(jīng)內(nèi)管負壓吸出。特殊治療預(yù)防性放置